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    外固定架在骨盆骨折中應(yīng)用的解剖學(xué)研究

    2020-07-01 07:19:38鄭軍成李曉濤李海龍原義強
    關(guān)鍵詞:釘點固定架骨盆

    鄭軍成,李曉濤,李海龍,原義強

    (佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154000)

    骨盆骨折是一種嚴重的外傷,占全身骨折的1%~5%,死亡率高達5%~42%,致殘率則為50%~60%[1-2]。以往所報道該處損傷常見于高能外傷,而如今隨著社會發(fā)展及人口老齡化趨勢,老年人多伴有骨質(zhì)疏松等代謝性疾病,使得骨質(zhì)脆性增加,低能量損傷亦可引起骨盆骨折的發(fā)生。骨盆損傷后不僅引起患者生活質(zhì)量下降,還可能損傷骨盆盆腔內(nèi)臟器及血管、神經(jīng)等重要組織,甚至危及生命,因此,早期處理極為重要?,F(xiàn)常用的處理措施為使用骨盆外固定架固定骨盆,防止因骨盆環(huán)的不穩(wěn)定骨折造成進一步的損傷[3]。骨盆外固定架手術(shù)具有操作簡單方便、創(chuàng)傷小、力學(xué)性能穩(wěn)定等優(yōu)點,但同時該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率多為術(shù)中釘?shù)乐萌雴栴}所致[4-5]。因此,本研究基于臨床的基礎(chǔ)上,結(jié)合解剖學(xué)方法探討關(guān)于骨盆外固定架螺釘?shù)娜脶敳课患鞍踩嵌?,以給予相關(guān)的理論數(shù)據(jù)支持及發(fā)揮臨床指導(dǎo)意義。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象本研究中解剖所用尸體由佳木斯大學(xué)解剖實驗室提供,且排除患有骨質(zhì)缺損、骨腫瘤、結(jié)核及存在骨性畸形的標本。使用成人防腐標本尸體共12具,根據(jù)其性別分類,男性、女性各6具。

    1.2 實驗方法

    1.2.1 解剖方法 采用前后雙側(cè)入路進行解剖,去除腹壁及盆腔臟器,充分暴露完整骨盆,測量雙側(cè)髂前上棘及髂前下棘間距。后模擬手術(shù)操作,于髂前上棘范圍以10mm為單位間距設(shè)置入釘點5處,即距離髂前上棘頂點5mm為第一入釘點,往后為15mm處、25mm處、35mm處及45mm處,將入釘深度固定為5cm,分別測量各入釘點置入螺釘時由各方向穿出骨質(zhì)的臨界角度。

    1.2.2 CT測量及三維重建 應(yīng)用西門子X射線計算機體層攝影設(shè)備對骨盆進行CT掃描,進一步明確釘?shù)乐萌肭闆r,且使用三維重建技術(shù)精準測量各項數(shù)值。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料用頻數(shù)表示,并采用卡方檢驗。計量資料用“均數(shù)±標準差”表示,組間比較采用t檢驗。以上結(jié)果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料的統(tǒng)計對本研究入組尸體解剖后行CT掃描測量樣本的各項距離指標(圖1、圖2),分組后兩髂前上棘間距于性別間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01,見表1)。

    表1 一般資料統(tǒng)計

    圖1 骨盆解剖圖

    圖2 應(yīng)用CT掃描技術(shù)測量髂前上棘間距

    2.2 髂前上棘范圍入釘臨界角度統(tǒng)計本研究中自髂前上棘頂點向后共有5個入釘點,分別為5mm、15mm、25mm、35mm及45mm處,于每個入釘點測得其釘尾向內(nèi)、向外及向頭側(cè)傾斜至穿出骨質(zhì)的臨界角度,同時使用CT掃描技術(shù)進一步確定(圖3、圖4)。

    圖3 五處入釘部位解剖圖

    注:a 髂前上棘;b 髂前下棘;c 髂窩;1為距離髂前上棘頂點5mm處;2為距髂前上棘頂點15mm;3為距髂前上棘頂點25mm;4為距髂前上棘頂點35mm;5為距髂前上棘頂點45mm

    圖4 CT掃描置入螺釘形態(tài)

    2.2.1 釘尾向內(nèi)側(cè)傾斜時的臨界角度 于既定的5個入釘點垂直于髂嵴入釘后,先將釘尾向骨盆內(nèi)側(cè)傾斜,測得釘頭向骨盆外側(cè)骨質(zhì)穿出的臨界角度結(jié)果,且經(jīng)組間比較可見于性別間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2、表3。

    表2 釘尾向內(nèi)側(cè)傾斜時螺釘與矢狀面的臨界角度

    表3 釘尾向內(nèi)側(cè)傾斜時螺釘與冠狀面的臨界角度

    2.2.2 釘尾向外側(cè)傾斜時的臨界角度 入釘后將螺釘釘尾向骨盆外側(cè)傾斜,測得其釘頭穿出骨盆內(nèi)側(cè)面骨質(zhì)的各項臨界角度,且經(jīng)組間比較后可見其數(shù)據(jù)于性別間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4、表5。

    表4 釘尾向外側(cè)傾斜時螺釘與矢狀面的臨界角度

    表5 釘尾向外側(cè)傾斜時螺釘與冠狀面的臨界角度

    2.2.3 釘尾向頭側(cè)傾斜時的臨界角度 將螺釘釘尾向頭側(cè)方向傾斜,此時測量螺釘于各點穿出髂前上棘方向骨質(zhì)時與橫斷面的臨界角度,且將性別作為分組標準檢驗兩組樣本5處入釘點的臨界角度差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

    表6 釘尾向頭側(cè)傾斜時螺釘與橫斷面的臨界角度

    2.2.4 5mm處釘頭穿出臨界值 當(dāng)釘點位置于5mm處時,螺釘極易由髂前上棘與髂前下棘之間位置穿出骨質(zhì),遂在此臨界角度的基礎(chǔ)上,將螺釘釘頭向骨盆內(nèi)側(cè)及外側(cè)傾斜,分別得出其臨界角度,且數(shù)據(jù)于性別間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000),見表7。

    表7 5mm處釘頭穿出臨界值

    2.2.5 45mm處髂窩處穿出臨界值 螺釘位于45mm處時其釘頭極易穿出骨質(zhì)至髂窩區(qū)域,此時其與橫斷面的臨界角度為男性(32.08±0.32)°,女性(36.00±0.28)°。在此基礎(chǔ)上進一步同樣將釘頭向骨盆內(nèi)側(cè)及外側(cè)傾斜測得其臨界角度,數(shù)據(jù)于性別間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000),見表8。

    表8 45mm處髂窩處穿出臨界值

    3 討論

    骨盆作為人體重要的承重部位,是一個通過骶骨的岬、弓狀線、恥骨梳和嵴組成的界限所作的傾斜的平面。它可將頭部、軀干和上肢的重力傳至下肢,同時還起到了支撐脊柱、保護內(nèi)臟器官的作用。現(xiàn)已有研究明確指出,男性的骨盆結(jié)構(gòu)、腰骶關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)與女性相比有明顯的差異[6]。因此,本研究將性別作為分組標準對其進行各自討論,且發(fā)現(xiàn),本實驗中男性與女性樣本的各項數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義,同樣可證明其形態(tài)的不同。

    當(dāng)骨盆發(fā)生骨折時,現(xiàn)常用外固定架手術(shù),該術(shù)式具有操作簡便、創(chuàng)傷小、生物力學(xué)性能穩(wěn)定等優(yōu)點,可有利于早期控制骨折所帶來的損傷。20世紀70年代中期,骨盆外固定架手術(shù)初始應(yīng)用于臨床,使得不穩(wěn)定的骨盆骨折治療獲得了極大的進展,但當(dāng)時并未給出明確的入釘位置、釘長及入釘角度的相關(guān)數(shù)據(jù)?,F(xiàn)骨盆外固定架的置入位置可分為經(jīng)髂嵴和經(jīng)髂前上、下棘螺釘置入兩種。前者相對易于置入而后者因骨質(zhì)緊密使得置入更加牢固,各有優(yōu)勢之處。本研究所選擇的位置為髂嵴部位置入,且選擇距離髂前上棘頂點5~45mm處作為入釘點進行進一步的探討。同時實驗結(jié)果表示,在5mm及45mm入釘時與其與橫斷面臨界角度范圍較小,極易穿出骨質(zhì),這與當(dāng)前部分學(xué)者的臨床研究所選擇的進釘位置多為髂前、后上棘連線前或髂前上棘后外側(cè)3cm處相符[7-8],與本研究的進針位置大致相符。其次,對于螺釘置入的深度問題,Poelstra已明確指出,螺釘打入的深度為4~5cm時已能達到良好的固定效果。據(jù)此,考慮本實驗?zāi)康臑樘接懧葆敯踩缘呐R界置入角度,遂選擇5cm作為入釘深度進行實驗研究。

    由本實驗測得角度數(shù)據(jù)與當(dāng)前現(xiàn)有的投照技術(shù)及臨床療效研究的結(jié)果相符,在臨床文獻研究中一般選擇入釘角度為與人體矢狀面呈25°~40°之間,但在此研究中出現(xiàn)了醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)暫時性麻痹的病例[5]。也有學(xué)者于臨床中入釘角度是以術(shù)中使用特殊投照技術(shù)為準,經(jīng)多次調(diào)整找到最適宜角度[8],但該應(yīng)用一方面需多次調(diào)整,增加術(shù)中時間,另一方面投照技術(shù)對術(shù)者具有一定的影響。

    綜上所述,骨盆外固定架手術(shù)是當(dāng)前治療骨盆骨折最常用的術(shù)式,術(shù)中出現(xiàn)螺釘穿出對神經(jīng)、血管及臟器的損傷是極需重視之處?,F(xiàn)已有文獻明確測得髂前下棘處入釘?shù)南嚓P(guān)角度范圍[9]。因此,本研究方向為髂前上棘后方髂嵴處置釘?shù)呐R界角度,為臨床應(yīng)用提供更多相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持。

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