經(jīng)皮脊柱內窺鏡下椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的入路方式

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛的最常見原因之一。椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨終板構成。椎間盤承受軀干及上肢的重量，且僅有少量血液供應，易發(fā)生勞損及退變。髓核的突出部分和破裂的纖維環(huán)突入椎管內，壓迫相應的神經(jīng)根、圓錐，產(chǎn)生嚴重癥狀。LDH多發(fā)于20～40歲青壯年，男性較女性多見，青少年可偶發(fā)，老年人病情較為復雜。近年LDH的發(fā)病率呈上升、年輕化趨勢，LDH的主要治療方法可分為非手術治療和手術治療，臨床上病程大于3個月、保守治療無效等患者，通常需要進行手術治療。治療腰椎間盤突出癥的手術方法有傳統(tǒng)開放手術以及微創(chuàng)手術。

開放手術治療LDH療效明確，但手術會剝離椎旁肌肉組織，切除椎板及部分關節(jié)，破壞脊柱后柱，增加術中出血量、手術用時及預后時間。微創(chuàng)手術方法中經(jīng)皮腰椎內鏡手術直接摘除病變髓核組織，副損傷小，有術前準備時間短、局麻、血栓形成風險低、術中出血少、感染率低、疼痛輕微、住院時間短等特點。與傳統(tǒng)開放手術相比，腰椎內鏡手術具有軟組織損傷小、術中出血少、術后脊柱功能恢復快等優(yōu)勢。

經(jīng)皮腰椎內鏡手術入路包括經(jīng)腰椎側后入路、椎板間入路、改良椎間孔入路（ITEA）、經(jīng)髂骨入路等。隨著經(jīng)皮脊柱內鏡技術的發(fā)展和器械的改進，經(jīng)皮脊柱內窺鏡下髓核摘除術逐步成為治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥的主要微創(chuàng)術式。

經(jīng)腰椎側后入路

目前最常使用的經(jīng)皮椎間孔鏡技術（PELD）包括經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)（YESS）和脊柱內鏡系統(tǒng)（TESSYS），兩者均為以經(jīng)腰椎側后入路方式摘除腰椎間盤。1999年，美國醫(yī)生Anthony Yeung以椎間孔安全三角區(qū)為基礎，研制出YESS，經(jīng)椎間盤后外側“安全三角”入路，將工作套管直接置于椎間盤內，在內鏡直視下從內向外將椎間盤髓核摘除，起到減壓作用，并報道了307例由YESS治療的患者，術后患者手術滿意度為 89.2%，手術并發(fā)癥出現(xiàn)率為3.5%。此外，YESS適應癥局限，無法根治已進入椎管的髓核。

YESS手術步驟：1.平臥位，由腰椎棘突確定一條縱線；由病變椎間盤水平確定一條橫線，且此橫線應與棘突中線垂直；由突出的椎間盤確定一條間盤側位線；由間盤側位線和經(jīng)椎間盤橫線的交點、棘突旁8cm～14cm處確定進針點；2.在穿刺點處，用利多卡因局部麻醉，將穿刺針推進至安全三角區(qū)纖維環(huán)內。通過穿刺針插入導針，安放工作套管，建立工作通道；3.經(jīng)安全三角進入椎管，首先所見是椎間盤內組織，因此YESS手術應由內向外處理髓核。在內鏡監(jiān)視下，摘除椎間盤突出組織，用生理鹽水持續(xù)灌洗消炎，用雙極射頻修補纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，解除軟組織疼痛。YESS手術可以減壓到后縱韌帶前部。

YESS技術優(yōu)點有：1.穿刺方法與既往的經(jīng)皮穿刺技術等類似，操作相對比較容易，損傷神經(jīng)根及硬膜囊風險?。?.操作簡單，術中照射次數(shù)少，技術安全性更為突出。缺點則是適應癥較窄。YESS技術的穿刺針定位位于椎間盤的中后1/3，其工作通道很難進入椎管內。以下病例難以治療：脫出型椎間盤突出及游離型椎間盤突出；突出的椎間盤位于L5/S1且髂嵴較高、椎間孔較窄的患者。難于直視下對神經(jīng)根進行直接松解減壓，僅為間接解除神經(jīng)根的壓迫。纖維環(huán)上痛覺神經(jīng)纖維豐富，同時穿刺針或套管穿過纖維環(huán)時較困難，通常需要錘擊，因此YESS常致患者腰痛難忍。

TESSYS手術步驟：1.取平臥位，標記沿棘突的正中線。標記髂嵴，確定髂嵴最高點及椎間盤中心，根據(jù)兩者連線的方向和角度進針。該線經(jīng)下位椎體后緣或上關節(jié)突尖部，在皮膚表面與經(jīng)髂嵴和椎間盤上緣的水平線相交，交點即為進針點；2.用18G穿刺針，與水平面成15°～20°外傾角，面向患側椎間孔穿刺進針，將穿刺針推至下位椎體的上關節(jié)突上緣。將22G穿刺針通過18G穿刺針內腔插入椎間盤。去除22G穿刺針，經(jīng)18G穿刺針插入導絲，以導絲為中心做7mm～8mm皮膚切口，沿導絲置入軟組織擴張導管，用環(huán)鉆去除部分上關節(jié)突骨質，在X線透視下建立工作通道，通過工作通道置入椎間孔鏡；3.咬除變性的椎間盤組織，檢查并松懈神經(jīng)根，用雙極射頻輔助止血，行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)熱凝皺縮成形。充分摘除突出髓核后，可見被頂向背側的神經(jīng)根和硬膜囊逐漸“回落”至視野內，神經(jīng)根隨呼吸活動，患者癥狀明顯緩解。

TESSYS技術的優(yōu)點有：1.適應癥廣泛。TESSYS技術適度擴大椎間孔工作通道，工作套管經(jīng)椎間孔進入椎管內硬膜外腔，在由外到內的直視下摘除突出的髓核組織。理論上講，內鏡可以到達患側椎管內及椎間盤的任何位置。因此，TESSYS技術適應證主要為各類型的腰椎間盤突出，包括YESS技術難以治療的脫出型、游離型等；2.行下位椎體上關節(jié)突成形，可以在有效擴大神經(jīng)根管操作區(qū)域的情況下，避免工作通道擠壓出口神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)，同時對神經(jīng)根減壓過程起到積極作用；3.創(chuàng)傷小。TESSYS技術采用局部浸潤麻醉、切口僅8mm，穿刺后逐級擴張軟組織，不需切斷肌肉，也不切除椎板和黃韌帶，因此不會明顯影響脊柱穩(wěn)定性；4.神經(jīng)干擾輕。經(jīng)椎間孔自然間隙靶向穿刺到突出髓核，擴大椎間孔后直接到達突出椎間盤，不需牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，神經(jīng)暴露范圍小、出血少，瘢痕形成和粘連減少；5.疼痛減輕。TESSYS技術因為在關節(jié)突和椎間孔以利多卡因浸潤，疼痛感較YESS技術較輕。缺點有：1.學習曲線陡峭。TESSYS技術的工作套管需要放到椎管內，此過程穿刺難度相對較高，在初期容易發(fā)生神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂、顯露困難、出血等并發(fā)癥，術后易出現(xiàn)容易遺漏、復發(fā)；2.需要反復透視，增加醫(yī)務人員和患者暴露于射線的時間。

經(jīng)椎板間入路

L5-S1較寬的椎板間隙為經(jīng)椎板間入路手術同時不切除骨提供了可能。為避免經(jīng)椎間孔入路技術缺陷，德國醫(yī)生Ruetten于2001年首先采用經(jīng)椎板間隙入路腰椎間盤切除術（PEID）治療腰椎間盤突出癥。

經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術，是經(jīng)椎板間入路為垂直于患者腰背部建立椎間孔鏡通道，通過腰椎后方椎管間隙進入椎管的手術。手術步驟：1.俯臥位，定位椎間隙。在棘突旁2.5cm，平椎板間隙處確定穿刺點，作局部浸潤麻醉；2.穿刺針穿刺，穿刺并透視后拔出針芯，插入導絲；3.以穿刺針為中心作縱向皮膚切口，插入擴張器，將填充器固定于椎間孔；4.撤出填充器與擴張器，安裝工作套管及椎間孔鏡；5.用生理鹽水沖洗，清除黃韌外側軟組織，在緊貼關節(jié)突內側緣的黃韌帶作一小的切口，將工作套管舌尖部置入椎管，可見突出的髓核壓迫神經(jīng)根，從神經(jīng)根肩部顯露并摘除髓核，仔細探查椎管，清除游離髓核。

適應癥：經(jīng)椎間孔入路困難的患者，如椎間孔狹窄、L5橫突肥大、L4-L5和L5-S1椎間盤突出、中央型椎間盤突出。

優(yōu)點：1.定位及建立工作通道不必考慮髂棘影響，建立工作通道的時間短，術中透射次數(shù)較少；2.手術切開黃韌帶的長度小，可明顯減少術后硬膜外瘢痕的形成；3.對于椎板間隙較小的患者可酌情磨出部分關節(jié)骨面，既最大限度保證了術后脊柱穩(wěn)定性，又擴大了術中操作空間；4.PEID手術類似于傳統(tǒng)手術，降低了學習曲線。不足：手術需切開黃韌帶；術中牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，易導致術后椎管內粘連；置鏡后可操作范圍小，存在椎管內游離髓核、神經(jīng)根管壓迫及狹窄時操作較困難。

椎板間入路與椎間孔入路是經(jīng)皮脊柱內窺鏡下髓核摘除術的兩種重要方式。臨床證據(jù)顯示，椎板間入路組與椎間孔入路組術后直腿抬高角度、疼痛VAS評分、ODI指數(shù)較術前明顯改善；兩組改善的差異無統(tǒng)計學意義。與經(jīng)椎間孔入路組相比，經(jīng)椎板間隙入路組手術時間明顯減少，透視次數(shù)顯著減少；經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)椎間孔入路總體并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計學差異。經(jīng)椎板間隙入路術中硬膜囊損傷及術后短暫性癥狀加重的發(fā)生率明顯高于經(jīng)椎間孔入路（P<0.01），而術中神經(jīng)根損傷和術后復發(fā)的比率兩者并無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。雖然出現(xiàn)硬膜囊損傷和短暫性下肢癥狀加重，但經(jīng)保守治療后均好轉，對末次隨訪改良MacNab評價結果并未產(chǎn)生影響（P>0.05），故經(jīng)椎板間入路完全摘除髓核及徹底減壓時不要反復牽拉神經(jīng)根探查。

應根據(jù)患者特點選擇入路方式：1.高齡患者可選擇側臥位下的經(jīng)椎間孔入路。經(jīng)椎板間入路雖可在局麻下進行，但俯臥位對呼吸功能影響較大，患者不易耐受。側臥位下的經(jīng)椎間孔入路便于心肺功能監(jiān)護及臨時處置，可有效降低胸壓力，減少出血，降低損傷神經(jīng)組織的風險，患者耐受程度高；2.對于不同臨床表現(xiàn)的患者：下肢放射痛為主，可選擇經(jīng)椎間孔入路摘除突出的椎間盤、磨除增生的上關節(jié)突及黃韌帶，擴大椎間孔及側隱窩，松解神經(jīng)根，緩解癥狀；間歇性跛行為主合并嚴重中央管狹窄，選擇經(jīng)椎板間入路；3.對于不同影像學分型的患者：髓核游離至Ⅰ區(qū)和Ⅳ區(qū)及腋下型應優(yōu)先考慮經(jīng)椎板間入路。外側型、極外側型關節(jié)突的阻擋使經(jīng)椎板間入路無法探及椎間孔區(qū)與其外側。肩上型、非游離型L5神經(jīng)根自椎間盤層面的硬膜囊發(fā)出，經(jīng)椎板間入路自后向前取神經(jīng)根腹側的髓核時對神經(jīng)根干擾較大，易遺留L5神經(jīng)根支配區(qū)麻木或疼痛，故不宜選擇經(jīng)椎板間入路。游離至Ⅰ區(qū)和Ⅳ區(qū)的髓核，椎間孔前上方為出口神經(jīng)根，下方為椎弓根，經(jīng)椎間孔入路工作套管在椎間孔處的擺動范圍受限。腋下型：神經(jīng)根被突出物推擠至外上方，神經(jīng)根腋下空間大，經(jīng)椎板間入路可經(jīng)腋下摘除髓核組織，刺激神經(jīng)根風險小。

改良椎間孔入路

改良椎間孔入路技術是我國在引入TESSYS技術的同時，根據(jù)手術器械原理及亞洲人種的體型和解剖學特點進行的技術改良。改良椎間孔入路技術在術前兼顧椎管內及椎間盤內退變及突出的椎間盤組織，確定不同的穿刺靶點，術中旋轉工作管道并清除突出的組織。改良椎間孔入路技術手術理念與TESSYS技術、YESS技術相同，但更側重于全面減壓，尤其是解決椎管內游離髓核及神經(jīng)根管處的壓迫。除具有TESSYS技術的優(yōu)點外，改良椎間孔入路技術入路操作空間更大，對于巨大型椎間盤突出治療效果良好；對神經(jīng)根管處減壓操作更方便；對神經(jīng)根腹側及背側的游離髓核摘除更徹底；可以探查至椎管內病變結構，在處理游離鈣化的髓核及骨贅時視野更好。文獻報道改良椎間孔入路技術MacNab評分較高，復發(fā)率較低。

經(jīng)髂骨入路

下位腰椎間盤突出癥（L4，5或L5S1）的治療一直是PTED的難點：首先，較高的髂嵴、肥厚的橫突、肥大增生的關節(jié)突等會阻礙PTED經(jīng)椎間孔入路的手術操作；其次，若經(jīng)椎板間隙入路則會增加術中神經(jīng)根損傷的風險，而且由于下位腰椎間盤存在有一定的傾斜角度，術中皮膚進入點需偏向頭側，而操作區(qū)域位于進入點的尾側，在鉗取向頭側移位脫出較遠的髓核組織時存在較大難度。

手術步驟：采用硬膜外麻醉，俯臥位在C型臂透視指引下施術，正位C型臂透視角度與椎體終板平行。標記后，用18號穿刺針從進針點穿入達髂嵴后外側皮質，采用后外側方向與水平面成角約15°～25°，透視提示前后位上穿刺方向滿意后，引入導絲達髂骨，順導絲引入鈍頭擴張器，引入不同型號的環(huán)踞，從小到大逐級擴開臀部軟組織，在髂骨上開孔，孔道略大于工作管道的外徑。取出環(huán)踞，自髂骨孔內放入穿刺針進行穿刺。向椎間盤內注射混合造影液行椎間盤造影。將0.8mm的鈍頭導絲通過穿刺針引入椎間隙并拔出，然后植入帶有3.8mm的工作管道的內鏡系統(tǒng)進入目標椎間盤。處理增厚的黃韌帶和椎間孔韌帶，觀察椎管內情況及進入椎間盤內了解盤內情況，達到徹底的減壓。退出工作套管，以2-0可吸收線皮內縫合手術切口。

適應癥：髂嵴較高的向上移位型下位腰椎間盤突出癥患者。并發(fā)癥：髂骨骨折和臀上皮神經(jīng)及臀上動靜脈。但只要確保穿刺點位于緊靠髂后上嵴的薄皮質骨，穿刺過程中適量旋轉而非敲擊，并逐級擴張骨性孔道，可有效避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術，作為一種內鏡下脊柱微創(chuàng)技術，體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，具有安全、創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、操作干擾少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，治療腰椎間盤突出癥相對安全可靠。多種PELD手術方式均安全有效，但是每種手術方式適應癥不同：椎間孔入路適用于椎間孔外側型；椎板間入路適用于中央型、旁中央型及混合型或不伴有輕度脫垂的突出類型；經(jīng)髂骨入路適用于椎間孔型、椎間孔合并椎間孔外型、旁中央型合并部分椎間孔型。PELD操作難度較大，對解剖知識要求高，術者需要有扎實的解剖知識基礎和豐富的臨床經(jīng)驗。此外，PELD還存在其他需要改進方面，如徹底摘除突出的椎間盤，準確穿刺手術部位，減少醫(yī)生和患者接受射線的次數(shù)，進行腰椎融合以及髓核置換，擴大手術工作域等。但隨著新技術、新材料、新設備陸續(xù)出現(xiàn)，PELD用于腰椎間盤突出癥的療效會得到進一步提升，從而推動椎間孔鏡技術發(fā)展。（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 付港）

（編輯 趙曼）