新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員醫(yī)療器械相關(guān)皮膚損傷現(xiàn)狀及防護

田含章，張其健，戴薇薇，唐瓊芳，肖攀，曹曉霞，周芳意，蘇盼，賀愛蘭

(1.中南大學湘雅醫(yī)院 傷口中心，湖南 長沙 410008；2.中南大學湘雅醫(yī)院 血管外科；3.中南大學湘雅醫(yī)院 急診科；4.中南大學湘雅醫(yī)院 護理部)

在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情中，醫(yī)護人員穿著透氣性和水蒸氣穿透性均有限的防護服，反復或長時間地佩戴口罩、護目鏡、防護面罩(屏)、手套等，甚至為了避免上班期間不上衛(wèi)生間而使用紙尿褲，面部、手部乃至會陰部的皮膚都可能出現(xiàn)損傷。如何降低醫(yī)護人員醫(yī)療器械相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率，促使已損傷的皮膚盡快愈合，確保職業(yè)安全，是擺在抗擊新冠肺炎疫情一線醫(yī)護人員面前的首要問題。本文就新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員醫(yī)療器械相關(guān)皮膚損傷的原因進行了概括，并提出了相關(guān)防護建議。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員醫(yī)療器械相關(guān)皮膚損傷情況

據(jù)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院皮膚損傷防治課題組的調(diào)查數(shù)據(jù)[1-2]分析，醫(yī)護人員皮膚損傷總發(fā)生率為30.75%，其中傳染科、發(fā)熱病房和武漢疫區(qū)三級防護醫(yī)護人員的皮膚損傷發(fā)生率高達66%，且女性高于男性(80%為女性)。調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員穿著三級防護用品引起潮濕相關(guān)性皮膚損傷(moisture-associated skin damage,MASD)的發(fā)生率接近20%，有MASD更容易發(fā)生壓力性損傷，8%的 醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device related pressure injuries,MDRPI)與MASD合并存在。

1.1 MDRPI MDRPI是指在醫(yī)療過程，由于使用診斷或治療目的器械持續(xù)壓迫皮膚或黏膜或潛在組織所致的局限損害，所導致的組織損傷通常與器械形狀相吻合[3]。它常發(fā)生于器械直接壓迫的皮膚之下，尤以脂肪組織較少的部位為甚，顏面部和耳廓由于皮下脂肪較少，更容易造成損傷。臨床中觀察到醫(yī)護人員MDRPI的高發(fā)部位為鼻梁、面頰、額頭和耳廓等處。

1.2 穿戴防護服引發(fā)的皮膚問題 目前，未見文獻報道穿戴防護服引發(fā)的皮膚問題。但臨床中可見醫(yī)護人員因長時間穿戴防護服引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)灼熱、瘙癢、干燥、潮紅等，甚或出現(xiàn)接觸性皮炎、蕁麻疹、汗皰疹等疾病[4]。

1.3 穿戴手套引發(fā)的皮膚問題 醫(yī)護人員由于需要經(jīng)常洗手、戴手套，增加了患手部濕疹的風險。調(diào)查[5]顯示，雙手每天接觸水超過2 h、接觸水超過20次、戴手套超過2 h的人群中，分別有54%、31.3%、22.6%發(fā)生了皮膚問題。因為日常生活用水的pH值、礦物質(zhì)含量、溫度等都會影響水的刺激性。而戴防水乳膠手套則有可能使熱氣或濕氣加重，從而使水分透過皮膚角質(zhì)層引起刺激而出現(xiàn)皮膚損傷。抗疫一線醫(yī)護人員上班期間必須戴手套且遠遠超過2 h，而且至少是雙層手套，極易出現(xiàn)手部皮膚潮濕、發(fā)泡、發(fā)紅[6]。

1.4 穿紙尿褲引發(fā)的皮膚問題 部分抗疫一線醫(yī)護人員為了規(guī)避上班期間如廁的不便、節(jié)省有限的防護用品和穿脫防護用品的時間，而被迫使用紙尿褲；另外，月經(jīng)期間不能及時更換衛(wèi)生巾。這些因素導致會陰部長時間處于潮濕和不良刺激中，皮膚屏障功能較低而產(chǎn)生紅腫等炎性病變。當尿液及經(jīng)血刺激臀部、肛門及會陰部皮膚，相應(yīng)部位就會出現(xiàn)許多粟粒大小的紅色丘疹，逐漸發(fā)展為尿布疹[7]。

2 防護建議

2.1 關(guān)于MDRPI的預(yù)防及處理

2.1.1 MDRPI的預(yù)防

2.1.1.1 正確評估，及時識別風險 (1)評估工具。目前，尚無針對MDRPI發(fā)生風險評估工具。但預(yù)測MDRPI時可采用Braden壓力性損傷風險評估量表[8]。(2)高危人群的甄別。高危人群主要為長期佩戴防護用品(醫(yī)用防護口罩、護目鏡、防護面罩、防護面屏)的醫(yī)護人員。(3)好發(fā)部位。鼻部、臉頰部、額部、耳廓后部等。(4)皮膚的評估。完整性、顏色、溫度、濕度、水腫情況；器械接觸部位皮膚的感知覺情況；皮下脂肪厚度等[9]。(5)評估器械。評價器械的材質(zhì)、軟硬度、過敏性、透氣性、貼合性，并預(yù)估器械持續(xù)使用的時間[10]。

2.1.1.2 選擇正確、合適的醫(yī)療器械 佩戴大小合適的防護用品，并調(diào)整至合適的松緊度，可減少器械對局部皮膚的壓力[10]。因此，醫(yī)護人員在選擇防護用品時不僅要注意正確尺寸，而且要選擇妥善的固定方法，在保證密閉性的同時防止防護器具的脫落。在選擇口罩和頭戴式固定帶時，要盡量選擇邊緣稍寬的；根據(jù)臉型和眼距選擇護目鏡的寬窄和大小。本身佩戴眼鏡者，可選擇專用的眼鏡防護罩或矯視安全防護眼鏡。若缺乏合適的防護用品，可改良現(xiàn)有用品的大小與形狀，使其與使用者更貼合和匹配。

2.1.1.3 局部減壓 盡量控制佩戴防護用品持續(xù)時間在4 h內(nèi)[11]。在不影響醫(yī)療防護效果的前提下，對醫(yī)療器械進行適當?shù)奈⒁苿?，使局部壓力重新分布。用敷料來減緩防護用品對皮膚的沖擊力，實操性較強，是目前醫(yī)護人員較好的選擇。我國研究團隊經(jīng)過前期不斷、反復驗證指南推薦的建議如下[12]：(1)水膠體敷料。用于1～2級防護有效，能夠有效阻擋微生物和水分的透過，且能保證氧氣和水蒸氣有效透過，能夠?qū)ζつw起到保潔和保濕的作用。(2)泡沫敷料。吸收性優(yōu)于水膠體敷料，其表面存在一層多聚半透膜，并且彈性較好，能夠發(fā)揮襯墊緩沖的作用。而多層硅酮泡沫敷料對皮膚的保護優(yōu)于普通泡沫敷料。因此，建議3級防護醫(yī)護人員面部使用多層硅酮泡沫敷料預(yù)防壓力性損傷和MASD[13]。(3)透明敷貼。據(jù)一些臨床人員的經(jīng)驗分享，若是醫(yī)療物資匱乏，使用透明敷貼也可產(chǎn)生一定的防范效果?？蓪Ρ⌒投鄬庸柰菽罅线M行裁剪，使其形狀與壓迫處形狀相吻合。采用無張力粘貼方法，將敷料貼于易發(fā)生損傷的部位。但在使用敷料后，應(yīng)確認是否漏氣，不能影響防護效果。

2.1.1.4 避免皮膚過度潮濕 有研究[14]指出，可使用皮膚液體保護膜或潤膚劑(如賽膚潤、3M液體敷料)等保持皮膚清潔、干燥和濕潤度。(1)賽膚潤。將其涂抹于皮膚表面形成一層脂質(zhì)保護膜，可有效減少表皮水分的流失，從而可提高皮膚耐受力。有研究[15]顯示，使用賽膚潤能夠顯著降低MDRPI的發(fā)生率。(2)3M液體敷料。該藥物局部噴灑后，可在皮膚表面迅速形成一層透氣的保護膜，從而有效避免了汗液直接與器械接觸，減少了局部接觸性皮炎的發(fā)生[16]?；诖耍诰C合考慮敷料的保濕性、隔離性等基礎(chǔ)上，可以采用皮膚保護膜對MDRPI進行防護。預(yù)防MDRPI的流程見圖1。

圖1 預(yù)防MDRPI 流程

2.1.2 MDRPI的處理

2.1.2.1 皮膚壓痕 輕微壓痕，能自行消退，一般不需特殊處理。若出現(xiàn)紅腫，在去除防護用具并清水清潔后，用3～4層紗布在冷開水或生理鹽水中浸濕，冷敷1次/2～3 h，20 min/次左右。冷敷后建議涂抹保濕乳，避免熱水燙洗、75%乙醇擦拭或其他刺激。較重壓痕，如紅腫嚴重或有水皰、糜爛，為避免感染，面部皮疹處可將聚維酮碘用生理鹽水1∶9稀釋后冷敷，敷完后用醫(yī)用敷料保護創(chuàng)面。未破損的皮膚可繼續(xù)涂抹保濕乳。已發(fā)生感染者可局部外用復方多粘菌素B、莫匹羅星、夫西地酸等外用抗菌藥物[17]。

2.1.2.2 皮膚破損 先用生理鹽水清洗，然后外貼新型敷料(薄型泡沫敷料)保護創(chuàng)面。

2.2 關(guān)于防護服引發(fā)的皮膚問題的預(yù)防及處理

2.2.1 防護服引發(fā)的皮膚問題的預(yù)防 熟知防護級別要求，避免過度防護。盡量避免使用易于致敏的防護服。減少面部等身體部位與防護服的接觸，著棉質(zhì)、質(zhì)地較薄的長袖貼身內(nèi)衣后再穿防護服。

2.2.2 防護服引發(fā)的皮膚問題的處理 根據(jù)皮損和部位，采用不同的外用藥物、劑型及方法，以緩解癥狀、消除皮損等對癥治療為關(guān)鍵[3]。如皮膚與防護服接觸部位出現(xiàn)紅斑、丘疹伴瘙癢等，可遵醫(yī)囑口服抗組胺藥或外用糖皮質(zhì)激素，以避免惡化[18]。一旦發(fā)生過敏，應(yīng)及時改用其他產(chǎn)品。

2.3 關(guān)于戴手套引發(fā)的皮膚問題的預(yù)防及處理

2.3.1 戴手套引發(fā)的皮膚問題的預(yù)防

2.3.1.1 戴手套前 務(wù)必洗凈雙手，沖凈肥皂液或清潔劑，擦干或晾干雙手后涂抹護手霜。

2.3.1.2 戴多層手套順序 先戴一層一次性PE手套，再戴乳膠手套。因為PE(薄膜)手套增加了手部角質(zhì)層的水合程度，相當于做了一次手部護理。

2.3.1.3 脫手套后 務(wù)必用清水將沾附手上的滑石粉洗凈，然后用潤膚劑涂抹雙手以防皸裂、脫皮。

2.3.2 戴手套引發(fā)的皮膚問題的處理 如果手部浸漬長時間不緩解并出現(xiàn)糜爛、破潰和滲出，建議使用3%硼酸溶液或生理鹽水濕敷，亦可外涂氧化鋅軟膏。發(fā)生接觸性皮炎者，可以外涂糖皮質(zhì)激素乳膏，再戴乳膠手套時內(nèi)戴全棉材質(zhì)薄手套。頻繁清洗和長時間佩戴手套可能造成原有的手濕疹加重，在應(yīng)用保濕乳的同時，建議加用糖皮質(zhì)激素制劑外用治療。如果皮疹持續(xù)不愈，或者出現(xiàn)紅腫熱痛等癥狀，建議請皮膚科醫(yī)生診治。

2.4 關(guān)于穿戴紙尿褲引發(fā)的皮膚問題預(yù)防及處理

2.4.1 穿戴紙尿褲引發(fā)皮膚問題的預(yù)防

2.4.1.1 穿戴紙尿褲前 醫(yī)護人員需評估自身狀態(tài)，如平時排尿間隔時間，能忍耐的程度、出汗情況及經(jīng)期時間與量等，以便決定是否使用紙尿褲。能不用時，盡量不用；必須用時，選擇吸水和透氣性能較好的產(chǎn)品，且盡量縮短使用時間。提前噴灑或涂抹皮膚保護劑至暴露于潮濕環(huán)境的皮膚。

2.4.1.2 正確穿戴紙尿褲 選擇合適尺碼的紙尿褲；固定時注意與大腿周圍的貼合；穿戴完后檢查紙尿褲邊緣是否進入腹股溝，避免局部摩擦或破損。

2.4.1.3 脫紙尿褲后護理 及時用溫水和軟布適度輕柔清洗皮膚，有條件可用接近皮膚PH值范圍的無芳香溫和皮膚清洗劑，避免用堿性肥皂[11]。

2.4.2 穿戴紙尿褲引發(fā)的皮膚問題的處理 當長時間穿戴紙尿褲出現(xiàn)皮膚損傷時，須根據(jù)具體致傷原因采取相應(yīng)的防護措施。對于摩擦導致的損傷，更換較大型號紙尿褲，破損處用新型敷料保護，并保證貼合。如果患有潮濕相關(guān)性皮炎，應(yīng)做好基礎(chǔ)皮膚防護，選擇刺激性低、弱酸性或中性的清潔產(chǎn)品徹底清洗后，噴灑造口護膚粉和液體皮膚保護膜[18]。

3 臨床醫(yī)護人員應(yīng)用體會

2020年1月下旬開始,部分醫(yī)護人員出現(xiàn)了不同程度的醫(yī)療器械相關(guān)性皮膚損傷，在采用相關(guān)預(yù)防和處理措施后獲得了良好的效果和反饋，使用薄型泡沫敷料預(yù)防面部防護用品相關(guān)壓力性損傷后鼻梁處壓力性損傷發(fā)生率比使用前下降了16.6%，疼痛評分低于使用前。醫(yī)護人員在預(yù)防的醫(yī)療器械相關(guān)性皮膚損傷時應(yīng)注意以下幾點：(1)在做好標準預(yù)防的同時，根據(jù)工作場景，選擇恰當?shù)姆雷o級別；掌握不同防護用品所致皮膚損傷的預(yù)防和處理程序及要點，尤其應(yīng)選用適合的敷料預(yù)防和處理MDRPI；另外，若發(fā)生或可疑過敏，應(yīng)及時改用其他產(chǎn)品。(2)一旦出現(xiàn)皮膚損傷，應(yīng)暫時離開抗疫一線，待傷口痊愈后才能重返崗位。(3)研發(fā)新型防護用品，從原材料入手，創(chuàng)新現(xiàn)有防護用品的材質(zhì)、設(shè)計等；改進防護用品的固定方式、硬度、大小、透氣性等，從而提高其使用效率、舒適性和安全性。

4 小結(jié)

目前，新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員醫(yī)療器械相關(guān)皮膚損傷主要有MDRPI、穿戴防護服引發(fā)的皮膚問題、穿戴手套引發(fā)的皮膚問題以及穿紙尿褲引發(fā)的皮膚問題幾類，針對不同類型的皮膚問題應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防和處理措施，正確評估、選擇合適的防護用具、做好局部減壓、潔膚、潤膚、護膚等護理措施，這樣才可能最大限度地減少或避免醫(yī)療器械相關(guān)皮膚損傷，減輕痛苦，降低或規(guī)避醫(yī)源性感染的風險，確保職業(yè)安全。