以淺刺法為對(duì)照的感傳手法治療變應(yīng)性鼻炎的即刻療效

靳琦 ，陳躍來 ，楊嘉心 ，鄭念祖 ，馮思遠(yuǎn)

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis， AR)，又稱過敏性鼻炎，是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由 IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。臨床主要以噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢為主，有些患者還伴有眼癢、流淚、結(jié)膜充血等眼部癥狀。嚴(yán)重者甚至還可能導(dǎo)致鼻竇炎、中耳炎、哮喘等疾病。感傳針刺手法是導(dǎo)師臨床診療中擅長(zhǎng)運(yùn)用的針刺手法之一，前期在針刺與西藥對(duì)比治療變應(yīng)性鼻炎的研究中已得出感傳針法治療 AR是有效的，本研究為了進(jìn)一步系統(tǒng)評(píng)價(jià)感傳針刺手法的有效性及安全性，故比較治療1次后不同針刺手法(感傳手法與淺刺手法)之間治療 AR的即刻療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次研究共收集上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院針灸科門診2016年12月至2018年3月的96例AR患者，無病例脫落，運(yùn)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件生成0～1之間的隨機(jī)數(shù)字，按就診順序分配患者隨機(jī)數(shù)字，＜0.5的設(shè)為感傳組(48例)，＞0.5的設(shè)為淺刺組(48例)。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)制定的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[1]。癥狀為噴嚏、鼻塞、清水樣涕、鼻癢等癥狀出現(xiàn) 2項(xiàng)以上(含 2項(xiàng))，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上，可伴有眼癢、流淚等眼部癥狀。體征為常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012年制定《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中“鼻鼽”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 18～70歲，男女不限;③1個(gè)月內(nèi)未接受任何相關(guān)治療或用藥后癥狀無持續(xù)改善的患者;④2周內(nèi)無呼吸道感染病史;⑤同意參加本次研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床上有嚴(yán)重的心腦血管疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、腫瘤患者及嚴(yán)重的過敏體質(zhì)患者;②鼻息肉嚴(yán)重者;③懷孕或哺乳期婦女;④因其他疾病正接受激素、抗組胺藥物治療或針灸治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

取風(fēng)池、迎香、印堂、顴髎。風(fēng)池，坐位取穴，選取0.25 mm×25 mm毫針，向鼻尖方向斜刺13～20 mm，以患者自覺局部出現(xiàn)酸脹，針感持續(xù)向前傳至鼻腔為準(zhǔn)，醫(yī)者予以捻轉(zhuǎn)行針約30 s后出針，不留針;印堂、迎香，仰臥位取穴，選取0.25 mm×25 mm毫針，向上刺入12 mm左右，以患者自覺出現(xiàn)局部酸脹、觸電樣麻木感，并向鼻腔內(nèi)傳導(dǎo)為準(zhǔn);顴髎，仰臥取穴，選取0.25 mm×40 mm毫針，向前上方即眶下裂方向進(jìn)針30～35 mm，患者自覺局部酸脹或觸電樣麻木感，且針感持續(xù)傳至鼻腔;以上腧穴除風(fēng)池不留針，其余留針20 min。

2.2 淺刺組

選取穴位與治療組相同。采用 0.25 mm×25 mm毫針，針刺時(shí)均向鼻尖方向淺刺 2～4 mm，針感不向鼻腔內(nèi)傳導(dǎo)，不予提插捻轉(zhuǎn)手法，患者不出現(xiàn)局部酸脹或觸電樣麻木感;以上腧穴除風(fēng)池不留針，其余留針20 min。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀及體征評(píng)分

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)制定的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[1]中的臨床癥狀、體征評(píng)分，采用四分法，將AR各個(gè)癥狀的嚴(yán)重度按0～3分進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無癥狀;1分為輕度癥狀;2分為中度癥狀;3分為重度癥狀。

3.1.2 鼻炎癥狀嚴(yán)重程度[3]

對(duì)鼻炎癥狀(鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢、眼癢、流淚)嚴(yán)重程度分類制定視覺模擬量表(VAS)，患者在 0～10 cm標(biāo)尺上劃線標(biāo)出各種癥狀相應(yīng)的分值，按0～10分進(jìn)行評(píng)價(jià)，“0”代表沒有該癥狀;“10”代表此種癥狀最嚴(yán)重[4]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)制定的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[1]中臨床癥狀、體征評(píng)分改善率進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。改善率=[(治療前總分－治療后總分)/治療前總分]×100%。

顯效:改善率≥66%。

有效:改善率為26%～65%。

無效:改善率≤25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用 Excel2016軟件進(jìn)行錄入和整理，數(shù)據(jù)分析則采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料資料用[中位數(shù)，(四分位間距)]表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)方法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

感傳組總有效率為52.1%。淺刺組為33.3%，感傳組優(yōu)于淺刺組(χ2=1.725，P=0.049＜0.05)。詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較

兩組治療后臨床癥狀評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05)。兩組治療前后臨床癥狀總評(píng)分差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.780，P=0.075)。詳見表3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 [M，(Q)，分]

3.4.3 兩組治療前后臨床體征評(píng)分比較

兩組治療后臨床體征評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05);兩組治療前后臨床體征評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.345，P=0.019)。說明兩種針刺手法均能有效改善AR患者的體征情況，感傳針法治療后，鼻甲腫脹的改善程度優(yōu)于淺刺。詳見表4。

表4 兩組治療前后臨床體征評(píng)分比較 [M，(Q)，分]

3.4.4 兩組治療前后鼻炎癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分比較

兩組治療后鼻炎癥狀VAS總體評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05)，感傳組治療前后VAS總體評(píng)分差值大于淺刺組(Z=-2.708，P=0.007)。詳見表5。兩組鼻塞癥狀VAS評(píng)分較治療前降低(P＜0.05)，感傳組治療前后VAS鼻塞癥狀評(píng)分差值大于淺刺組(Z=-2.032，P=0.042)。詳見表6。兩組噴嚏、流涕、鼻癢、眼癢、流淚VAS評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05)，兩組治療前后噴嚏、流涕、鼻癢、眼癢、流淚VAS差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表7-10。

表5 兩組治療前后鼻炎癥狀VAS總體評(píng)分 [M，(Q)，分]

表6 兩組治療前后鼻塞癥狀VAS評(píng)分比較 [M，(Q)，分]

表7 兩組治療前后噴嚏癥狀VAS評(píng)分比較 [M，(Q)，分]

表8 兩組治療前后鼻癢癥狀VAS評(píng)分比較 [M，(Q)，分]

表9 兩組治療前后眼癢癥狀VAS評(píng)分比較 [M，(Q)，分]

表10 兩組治療前后流淚癥狀VAS評(píng)分比較 [M，(Q)，分]

4 討論

變應(yīng)性鼻炎是臨床常見的五官科疾病，它的發(fā)生常與患者所接觸的環(huán)境以及遺傳因素相關(guān)[5-7]?？諝庵袕浡膲m螨、霉菌、花粉、動(dòng)物毛屑等，食物中的海鮮、動(dòng)物蛋白常常作為主要的變應(yīng)原刺激并誘發(fā) AR的發(fā)生[8-9]。保守估計(jì)全球的AR患者已超過5億人[1]。在我國(guó)2004—2005年的一項(xiàng)多中心電話隨訪調(diào)查研究中，統(tǒng)計(jì)者對(duì)中國(guó)大陸的11個(gè)主要城市做了AR患病率的調(diào)查，其中患病率最高烏魯木齊(24.1%)，最低北京(8.7%)，平均11.1%，近年來我國(guó)AR的患病率已明顯超過全球水平(10%～25%)[10]。根據(jù)美國(guó)1997年的調(diào)查顯示，全美共計(jì)14.2%的人患有季節(jié)性或常年性AR[11]。歐洲在 6個(gè)國(guó)家的調(diào)查中也得出，患病率最高的國(guó)家是比利時(shí)(28.5%)，最低是意大利(16.9%)，平均患病率約是25%。

AR在中醫(yī)學(xué)中與“鼻鼽”相類似。在《內(nèi)經(jīng)》中其病名又有鼽鼻、鼽窒、鼽嚏、鼽水之稱[12]?！镑纭弊钤缫娪谖髦堋抖Y記·月令》:“季秋行夏令，則其國(guó)大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為鼻鼽病多因外感風(fēng)寒之邪，侵襲鼻竅，使得鼻氣不通，壅塞津液，加之正氣不足，臟腑虛損，腠理疏松，衛(wèi)表不固共同所致[13-16]。起初外邪侵鼻犯肺，肺氣不固，津液失聚發(fā)為流清涕，肺氣不通，壅塞鼻竅出現(xiàn)流涕。因反復(fù)正邪交爭(zhēng)，則保護(hù)性出現(xiàn)鼻癢、眼癢甚至流淚。日久則傷脾，鼻竅失養(yǎng)，故易反復(fù)發(fā)病。腎主一身陽氣，腎陽虧虛，不能上溫肺氣，寒水上犯而侵襲鼻竅。腎虛者陽氣不足，元?dú)夂纳ⅲ装l(fā)此病[17]。

針灸作為中醫(yī)常用治療方法，在 2015年發(fā)布的《變應(yīng)性鼻炎臨床實(shí)踐指南》[18-19]中也被美國(guó)納入治療AR的非藥物療法。課題組前期的研究將120例AR患者分為感傳針法組和西藥組做平行對(duì)照，研究感傳針法對(duì)AR的療效[20]。西藥組予曲安奈德鼻噴霧劑聯(lián)合氯雷他定片治療。觀察指標(biāo)為AR臨床癥狀體征評(píng)分量表、不良反應(yīng)問卷。療程設(shè)立為10 d，其間做3次評(píng)價(jià)。結(jié)論顯示感傳針法能有效改善AR患者的臨床癥狀體征，起效快，療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且具有累積效應(yīng)，效果優(yōu)于曲安奈德鼻噴霧劑聯(lián)合氯雷他定片治療。

感傳針法是導(dǎo)師陳躍來教授在臨床中擅長(zhǎng)的手法之一，在治療疾病時(shí)具有起效快、效果顯著、安全可靠等特點(diǎn)。感傳針法的核心含義則溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·九針十二原》:“刺之要，氣至而有效?！薄按讨鴼馕粗粒瑹o問其數(shù)，刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針[21]?！惫蚀擞辛恕暗脷狻迸c“氣至”的描述。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將古代醫(yī)籍中所描述的感傳現(xiàn)象及感傳針刺方法加以總結(jié)，并用科學(xué)的研究試驗(yàn)不斷進(jìn)行驗(yàn)證。認(rèn)為感傳現(xiàn)象是指針灸、低頻脈沖電或其他方法刺激腧穴后，人體產(chǎn)生的酸、脹、麻、痛感覺，沿古典醫(yī)籍所記載的經(jīng)脈循行路線傳導(dǎo)，并通過大腦感知的現(xiàn)象[22-25]。感傳針刺方法的操作要領(lǐng)主要體現(xiàn)在感傳現(xiàn)象的激發(fā)和控制。古典醫(yī)籍對(duì)此操作的記載，多是由各種手法所產(chǎn)生出的涼熱感來解釋的[26]。如竇漢卿的概括:“動(dòng)退空歇，迎奪右而瀉涼，推內(nèi)進(jìn)搓，隨濟(jì)左而補(bǔ)暖?！痹趥鹘y(tǒng)的針刺手法中，主要通過刺手的提插、捻轉(zhuǎn)，押手的按壓循攝，再配合呼吸和針刺深度來激發(fā)針刺的感覺。通過“催氣”“行氣”“運(yùn)氣”“守氣”來控制感傳的方向[27]。后世醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)不斷創(chuàng)新，形成了諸如“白虎搖頭”“赤鳳迎源”“蒼龜探穴”“青龍擺尾”等接氣通經(jīng)的手法，豐富了感傳針法的激發(fā)和控制。

在穴位的選擇中，根據(jù)AR的病癥特點(diǎn)，依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的理論以及導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇風(fēng)池、迎香、顴髎、印堂作為治療AR的主要穴位。其經(jīng)絡(luò)所屬為膽經(jīng)、大腸經(jīng)以及經(jīng)外奇穴。風(fēng)池為足少陽、陽維脈之會(huì)，是足少陽膽經(jīng)的穴位，因陽維脈主表，所以風(fēng)池亦能治療表證。而陽維脈又通督脈，故又可暢一身之氣，并提升陽氣[28]。顴髎屬手太陽小腸經(jīng)。其位于面鳩骨下廉銳骨端陷中，顴髎穴近蝶腭神經(jīng)節(jié)。陳陸泉等[29]經(jīng)研究總結(jié)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可抑制過敏反應(yīng)，且蝶腭神經(jīng)節(jié)中有許多腦啡肽，它可參與頭面部?jī)?nèi)臟運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)。因此針刺該穴可能增強(qiáng)臟腑功能，提高患者免疫功能，減少變態(tài)反應(yīng)。印堂位于督脈循行所過之處，因督脈為陽中之陽，統(tǒng)攝一身陽氣，取之能暢通經(jīng)氣，升提陽氣。另外，印堂穴所處位置對(duì)應(yīng)額竇，分布有滑車上神經(jīng)。該神經(jīng)來源于三叉神經(jīng)，其感覺纖維可以將鼻黏膜產(chǎn)生的組胺等介質(zhì)傳向中樞，故刺激該穴可以改善神經(jīng)內(nèi)分泌的傳導(dǎo)[30-32]。迎香為治療鼻病的要穴。該穴是陽明經(jīng)穴，陽明與太陰互為表里，經(jīng)脈循行皆上夾鼻孔。《針灸甲乙經(jīng)》記載:“鼻鼽不利，窒洞氣塞，?僻多涕，鼽衄有病，迎香主之?！贬槾淘撗墒柰ㄊ株柮鹘?jīng)氣，通利鼻竅。迎香穴淺層有三叉神經(jīng)的眶下神經(jīng)分支，深層有面神經(jīng)的分支。針刺迎香穴達(dá)到某一深度和角度，可以調(diào)節(jié)鼻腔自主神經(jīng)功能和腺體分泌、促進(jìn)鼻黏膜微血管循環(huán)[33-36]。

本研究通過簡(jiǎn)單隨機(jī)對(duì)照、單盲的臨床研究方法，依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的理論以及導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇風(fēng)池、迎香、顴髎、印堂作為治療AR的主要穴位，以即刻效應(yīng)研究為切入點(diǎn)，即療程設(shè)置上選取治療 1次后觀察療效結(jié)果及各癥狀的變化程度，比較不同針刺手法間的療效差異。結(jié)果顯示，一次治療后，感傳組在緩解AR患者癥狀體征情況，特別是鼻塞癥狀均優(yōu)于淺刺組。說明感傳針刺手法對(duì)AR的治療效應(yīng)優(yōu)于淺刺手法。另外，在研究過程中在觀察鼻塞即刻效應(yīng)時(shí)，只對(duì)患者治療后鼻炎改善情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，未觀察單次治療的效應(yīng)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)，希望在今后的觀察中加以補(bǔ)充，以期得到更全面系統(tǒng)的依據(jù)。