耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼對胃癌姑息治療患者疼痛強度、生活質量的影響

紀新尊，湯錫鋒，吉曉天

(三亞市人民醫(yī)院，三亞 572000)

胃癌(gastric cancer， GC)是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，為臨床上最為常見的惡性腫瘤之一。其晚期患者常以惡心、嘔吐、嘔血、黑便、乏力、消瘦、進食甚或呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)，預后極其兇險。據(jù)調(diào)查結果顯示，GC僅次于肺癌和肝癌，且世界范圍內(nèi)每年因GC死亡的患者多達80萬，其中我國約占41%[1]。另外，有調(diào)查資料顯示，24%～62%的癌癥患者在確診時有疼痛癥狀，且?guī)缀跛邪┌Y患者在之后的治療過程中均存在疼痛的困擾[2]?？梢姡赴┮殉蔀橥{人類生命安全的世界公共衛(wèi)生亟待解決問題。對此，世界衛(wèi)生組織專門制定了三階梯癌痛治療方案指導臨床治療。姑息治療主要是針對治愈性治療不反應的患者，通過控制疼痛及相關癥狀，并對其心理、社會和精神問題予以重視的完全主動的治療和護理，其目的是使患者和家屬的生活質量得到提高[3]。芬太尼是阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強，在癌痛治療中使用越來越廣泛[4]。耳穴貼壓是用藥籽、谷類等置于膠布上，再貼于穴位，用手按壓刺激耳穴來治療疾病的一種方法。但目前有關耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼在胃癌姑息治療患者中的臨床應用的研究暫未見報道。鑒此，筆者采用耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼干預胃癌姑息治療患者48例，并從疼痛強度、生活質量進行評估，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月—12月在海南省三亞市人民醫(yī)院被確診為GC并予姑息治療的患者100例，并按隨機數(shù)字表法分為觀察組50例和對照組50例。試驗過程中觀察組2例和對照組3例因主動要求退出或依從性差或臨床資料不全等而被剔除出組。本次研究未進行盲法，試驗開始前通過海南省三亞市人民醫(yī)院倫理委員會審查(批號SYKY-201801001)。兩組患者年齡、病程、體質量、KPS評分、病理類型、TNM分期及轉移部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較1

表2 兩組一般資料比較2

1.2 診斷標準

參照中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》[5]中GC的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②生命體征穩(wěn)定，意識清晰，陳述病情可靠，生活基本自理，能配合完成試驗相關的檢查和治療;③自愿接受臨床試驗的研究方案;④對研究目的和意義知情，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①GCⅠ期或Ⅱ期患者;②轉移性 GC;③有耳穴貼壓或芬太尼透皮貼過敏或不良反應或禁忌證者;④耳部患有皮膚病或嚴重皮膚破損者;⑤1周內(nèi)曾使用了其他方法干預或治療者;⑥溝通與交流障礙，或伴有精神疾患者。其中，但凡符合以上任何一項，則不予進入本次臨床試驗研究。

1.5 剔除標準

①治療期間病情加重者;②主動要求退出者;③依從性差，不遵醫(yī)囑者;④臨床資料不全，無法評估療效者。凡符合以上任何1項，則被剔除本次臨床試驗研究。

2 治療方法

2.1 姑息治療

姑息治療包括①補充維生素、必需氨基酸及蛋白質;②預防及控制感染;③糾正貧血;④維持水、電解質、酸堿平衡;⑤預防嘔吐及神經(jīng)毒性;⑥保護肝腎功能;⑦注意保暖;⑧定期化療;⑨心理疏導及死亡教育等。

2.2 治療組

在姑息治療的基礎上采用耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼。芬太尼透皮貼劑(河南羚銳制藥股份有限公司，國藥準字 H20163278)采用滴定法，即初始從小劑量(1帖)開始，每3天更換貼劑1次。粘貼部位為胸前無毛發(fā)平坦區(qū)，清潔并干燥皮膚，使藥膜與皮膚粘貼平整、牢固。更換下1帖時應另換它處。

耳穴貼壓，取耳穴雙側脾、胃、交感、神門、皮質下及腎上腺，將王不留行籽貼壓在其穴區(qū)，患者以雙手的拇、示指同時進行捻壓，手法由輕到重，直至局部出現(xiàn)酸、脹、麻等感覺，每穴每次按壓1 min，每日3次。

芬太尼透皮貼劑用法用量和耳穴貼壓手法均由同一護士負責示教，直至每位患者家屬及其患者均掌握并獨立、規(guī)范完成操作為止。

2.3 對照組

在姑息治療的基礎上采用芬太尼透皮貼治療。具體同治療組。

兩組均予連續(xù)治療1周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛強度

治療前后采用疼痛數(shù)字評定量表(Numeric Rating Scale， NRS)分別對兩組患者進行評定。將疼痛程度用0～10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛[6]。

3.1.2 生活質量

參考《內(nèi)科腫瘤學》的腫瘤患者生活質量評分進行評定[7]。內(nèi)容包括食欲、乏力、情緒、失眠、便秘、惡心嘔吐、食欲喪失、軀體功能、與人交往、生活興趣。將每項以0～10分表示，0分為無干擾，10分為嚴重干擾。

3.2 療效標準

參照世界衛(wèi)生組織癌癥疼痛療效評價標準分別對兩組患者進行療效評定[8]。

完全緩解(CR):治療后完全無痛。

部分緩解(PR):疼痛較治療前減輕且睡眠基本不受影響。

輕度緩解(MR):疼痛較治療前減輕，但仍感疼痛明顯，睡眠受擾。

無效(NR):與治療前比較疼痛未見減輕。

總有效率=[(CR＋PR)例數(shù)÷總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學處理

采用 Excel2017工作表收集患者的臨床資料，以SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組者生活質量評分比較

治療前，兩組患者生活質量(食欲、乏力、情緒、失眠、便秘、惡心嘔吐、食欲喪失、軀體功能、與人交往、生活興趣)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后兩組生活質量評分均顯著改善(P＜0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組生活質量評分比較 (±s，分)

表3 兩組生活質量評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

生活質量指標 觀察組(48例) 對照組(47例)治療前 治療后 治療前 治療后食欲 4.6±1.1 3.2±0.71)2) 4.5±1.0 3.8±0.91)乏力 6.8±2.3 5.1±1.51)2) 6.5±2.5 5.9±1.81)情緒 5.4±1.6 3.9±1.21)2) 5.2±1.6 4.5±1.31)失眠 7.2±3.5 3.6±2.41)2) 7.4±3.8 4.7±2.71)便秘 3.9±1.7 2.3±1.31)2) 3.6±1.9 3.0±1.51)惡心嘔吐 6.5±1.9 3.4±1.21)2) 6.3±1.7 4.1±1.41)食欲喪失 2.7±0.8 1.9±0.61)2) 2.8±0.8 2.3±0.71)軀體功能 4.4±1.4 2.7±0.91)2) 4.6±1.5 3.4±1.01)與人交往 5.9±1.8 2.2±1.01)2) 6.1±1.9 2.9±1.31)生活興趣 5.3±1.2 3.0±1.11)2) 5.4±1.3 3.8±1.21)

3.4.2 兩組治療前后NRS評分比較

治療前，兩組 NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后，兩組NRS評分低于同組治療前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后NRS評分比較 (±s，分)

表4 兩組治療前后NRS評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 48 6.6±1.3 1.7±0.61)對照組 47 6.4±1.1 3.2±0.91)t - 0.809 9.577 P - ＞0.05 ＜0.05

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.901，P＜0.05)。詳見表 5。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

胃癌(GC)是三亞市人民醫(yī)院腫瘤科最常見的癌癥之一，無論是患病率還是病死率都日益增多，特別是姑息治療的GC患者的死亡率。據(jù)顏芳等[9]研究結果表明，晚期GC預后差，5年生存率小于15%，中位生存期一般只有 8～12個月。據(jù)流行病學和相關基礎研究顯示，環(huán)境因素、飲食因素、感染因素、宿主自身因素等均與GC發(fā)病有著密切相關性[10]。目前，手術全切是臨床根治GC的唯一方法，但患者被確診時往往已失去了手術的時機及意義。而疼痛又是GC姑息治療患者極為常見的臨床表現(xiàn)之一。據(jù)李香風等[11]研究發(fā)現(xiàn)，癌痛的發(fā)生率約 59%，且指出控制癌痛是世界衛(wèi)生組織攻克癌癥綜合規(guī)劃的難點之一，也是姑息治療的關鍵內(nèi)容。

芬太尼透皮貼劑主要成分為枸櫞酸芬太尼，化學名 N-[1-(2-苯乙基)-4-哌啶基]-N-苯基-丙酰胺，屬阿片受體激動劑之一。有臨床研究資料顯示，其對阿片受體具有良好的親和力，易透過血-腦屏障，且迅速分布于疼痛中樞，從而產(chǎn)生明顯的中樞性鎮(zhèn)痛作用[12-13]。對此，戴永美等[14]對 5例慢性癌痛患者給予大劑量芬太尼透皮貼劑干預，結果疼痛均得到有效控制，未發(fā)生嘔吐、肝腎功能損害、呼吸抑制等藥物不良反應。許寧[15]對56例中、重度癌痛患者實施芬太尼透皮貼劑止痛治療，總有效率達 83.9%，無明顯不良反應，生活質量也得到明顯改善。此外，鄒園等[16]經(jīng)文獻檢索分析發(fā)現(xiàn)，芬太尼透皮貼劑在治療中、重度癌痛方面效果與口服嗎啡基本相當，且不良反應更少。本次研究結果顯示，芬太尼透皮貼劑在47例GC姑息治療患者中的疼痛緩解有效率約為 65.9%，并顯著改善了患者的生活質量。與呂金濤等[17]報道的結果相近，提示芬太尼透皮貼劑用于癌痛止痛的臨床效果較肯定。

我國古代醫(yī)家對癌癥已有一定認識，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“瘤”的分類記載，如《靈樞·水脹》中有關“腸覃”的描述，與現(xiàn)代醫(yī)學所述腹腔腫瘤和婦科腫瘤極其相似。而關于“瘤”的病因病機，中醫(yī)學概括為“正氣虧虛”“邪氣居其間”“營衛(wèi)失司”“寒氣客于腸外與衛(wèi)氣相搏”“邪氣勝之”等。在臨床表現(xiàn)上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有論“癌痛”，以部位為主，且認為疼痛的病因無外乎“不通則痛”和“不榮則痛”兩種，并指出不通為實證，不榮為虛證。治療方面，“不通則痛”治以活血化瘀、通絡止痛為主;“不榮則痛”治以益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)止痛為要[18]。

中醫(yī)藥是癌癥綜合治療中必不可少的組成部分[19]。耳穴貼壓法是在耳針療法的理論基礎上發(fā)展起來的一種保健方法?！兜は姆ā?“十二經(jīng)，上絡于耳?！薄鹅`樞·口問》:“耳者宗脈之所聚，五臟六腑、十二經(jīng)脈絡于耳?！本U述了人體臟腑、經(jīng)絡與耳的關系。人體出現(xiàn)病理性改變時，多會在耳廓上的相關穴區(qū)產(chǎn)生反應，通過刺激這些相應的穴位或反應點，可起到防病治病的效果[20]。耳穴與臟腑、體液、神經(jīng)、生物電等均有密切的多層次、多途徑的聯(lián)系，并指出刺激耳部相應的穴位，能夠抑制相應臟腑病灶的興奮，從而起到很好的調(diào)節(jié)治療作用[21]。本次研究結果顯示，耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼在疼痛強度評分和疼痛緩解總有效率方面均優(yōu)于芬太尼透皮貼。另外，耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼在改善食欲、乏力、情緒、失眠、便秘、惡心嘔吐、食欲喪失等方面均亦優(yōu)于芬太尼透皮貼。說明采用耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼干預GC姑息治療，不僅增強鎮(zhèn)痛效果，還可提高生活質量。進一步佐證了文獻[19-21]的相關結論。

分析原因，與本研究所選取的耳穴脾、胃、交感、神門、皮質下及腎上腺進行按壓緊密相關。脾胃乃“后天之本”“氣血生化之源”，針對癌癥氣血虛損、不榮則痛之病因病機。宋娜[22]對晚期癌癥患者給予調(diào)理脾胃治療，結果發(fā)現(xiàn)其在增加惡病質體質量、KPS評分、食欲情況及中醫(yī)癥狀積分方面有一定療效。交感位于對耳輪6區(qū)前端，有鎮(zhèn)靜、催眠、止痛等效果。皮質下、神門為止痛要穴[23]，均能調(diào)節(jié)大腦皮質及皮質下自主神經(jīng)中樞的興奮和抑制過程，具有鎮(zhèn)痛、安神和消炎等作用。腎上腺是診斷各系統(tǒng)腫瘤、癌癥的參考穴，具有清熱解毒、培精養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)鎮(zhèn)痛、益心宣肺、發(fā)表通腑、祛濕止癢及消痰散結等功效?！抖槨?“腎上腺穴與交感穴的穴性同屬平性，都有清熱解毒、益心調(diào)腸、行氣利水的功能，臨床上都可以用于治療血液、循環(huán)、呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)及婦科等的疾患?！敝T穴合用，共奏益氣養(yǎng)血、通經(jīng)止痛、平衡陰陽、寧心安神及祛除邪毒的功效。

綜上所述，耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼在癌因性姑息治療的患者中不僅增強了鎮(zhèn)痛效果，還可提高生活質量。另外，采用耳穴貼壓鎮(zhèn)痛治療觀念與近年來國際上大力倡導的有效緩解疼痛，盡可能減少藥物不良反應，最大程度地提高患者軀體功能和滿意度，全面提高患者的生活質量，盡可能降低治療成本的原則遙相呼應。