兩種長度三向瓣膜式中長導管的應(yīng)用效果

楊婉儀 陳少敏 鐘燕清 黃艷芬

中等長度導管(MVC)又稱為中線導管或中長導管。對預期持續(xù)1～4周的靜脈治療應(yīng)該考慮選擇中等長度導管。中長導管通常長度為8～25 cm，從貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈植入，導管尖端位置在腋窩水平或肩下部，不超過遠端腋靜脈[1-2]。目前國內(nèi)使用的中心導管規(guī)格大多為20～25 cm的長度，材質(zhì)主要為聚氨酯或硅膠材質(zhì)，根據(jù)尖端開口又分為末端開放式和瓣膜式導管。我院2017年12月應(yīng)用三向瓣膜式中長導管，管長為25 cm規(guī)格導管，2018年3月起改為35 cm管長規(guī)格導管，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2019年8月成功留置三向瓣膜式中長導管的患者268例，其中男156例，女112例。年齡24～94歲，平均(71.6±14.9)歲。腫瘤晚期姑息治療患者110例，腦卒中76例，消化道出血34例，胰腺炎32例，腸梗阻16例。所有患者均符合置管指征，簽署置管同意書。中心靜脈穿刺護理包中有舒貝康改良型中等長度導管套件，導管套件里包含塞丁格穿刺套件、B超引導下21G穿刺針、導針器、22GI型套管針、B超無菌探頭套、無菌耦合膠。導管為醫(yī)用硅膠材質(zhì)，頭端圓潤封閉，帶三向瓣膜式設(shè)計；導管一體式，尾端已安裝好連接器，內(nèi)置支撐導絲，不需要修剪導管，有25，35 cm長兩種規(guī)格，將留置25 cm長導管的患者101例設(shè)為A組，將留置35 cm長導管的患者167例設(shè)為B組，兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 操作方法 置管人員均經(jīng)過PICC置管培訓并獲得證書，結(jié)合塞丁格技術(shù)置管：(1)血管選擇。穿刺時在超聲引導下操作，首選貴要靜脈，其次為肱靜脈、頭靜脈，若患者消瘦，上臂血管顯露則以套管針盲穿；所有中長導管均在肘關(guān)節(jié)以上的上臂血管結(jié)合塞丁格技術(shù)置管。(2)測量臂圍和置管長度。臂圍以肘橫紋上10 cm為測量點；測量置管長度時，患者取仰臥位，上肢外展與胸壁呈90°，從穿刺點為起點向右胸鎖關(guān)節(jié)方向量長度，因?qū)Ч艿拈L度固定不能修剪，以導管長度及到的位置為預測導管的尖端位置(預測長度時減去3 cm作為外露部分的U型固定，即25 cm導管測22 cm長，35 cm測32 cm長)。(3)消毒建立無菌區(qū)域。以PICC置管的消毒和鋪巾方法，以穿刺點為中心上下20 cm的整個手臂皮膚用75%酒精和安爾碘各消毒3次后建立最大無菌屏障。(4)穿刺置管。B超下在上臂選好血管后，左手固定探頭，右手持21G穿刺針穿刺，穿刺成功后左手放下探頭換手固定穿刺針，右手送入導絲，保留導絲在體外10～15 cm。在穿刺點注射2%利多卡因0.1～0.3 ml作局麻，持擴皮刀壓在導絲上方平行推進1/3～1/2進行擴大穿刺點，由導絲尾部穿入血管鞘穿刺組件，把血管鞘全部送入血管，扭開血管鞘組件的鎖，將擴張器和導絲一同撤出，送入導管，將導管送入剩尾部3 cm(如使用的導管為35 cm長，置入25 cm左右囑咐患者將頭轉(zhuǎn)至穿刺側(cè)并低頭下頜夾緊鎖骨，以防導管誤入頸靜脈)。導管送入后退出血管鞘并將其撕裂，經(jīng)導管尾部的支撐導絲抽回血順利后撤出導絲，導管尾部有預連接設(shè)計，直接接注射器沖封管、連接肝素帽、固定。若消瘦患者上臂血管顯露，不需要B超引導下穿刺，以導管包里的22 G套管針穿刺，見回血后送入套管針，拔出針蕊送導絲。(5)導管位置的確定。通過體外測量記錄導管尖端位置(腑靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、上腔靜脈)，置管后不作常規(guī)定位；若量長度及右鎖關(guān)節(jié)，予B超或胸片定位確定導管是否到達無名靜脈或上腔靜脈。

1.3 觀察指標 觀察比較患者置管的靜脈、靜脈的直徑和深度、臂圍、穿刺方式(B超引導下或盲穿)、置管長度、外露長度、末端位置、置管后并發(fā)癥、拔管原因及時間等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 置管長度和尖端位置分析 A組使用長度為25 cm中度導管患者101例，平均置管長度為(22.3±0.9)cm；B組使用35 cm長導管患者167例，平均置管長度為(31.6±2.2)cm。兩組導管的置管靜脈主要是貴要靜脈和肱靜脈。25 cm長導管尖端位置在腋靜脈和鎖骨下靜脈。35 cm導管尖端位置全部在鎖骨下靜脈或以上，其中33例達到上腔靜脈(5例在上腔靜脈T6-T8水平，28例在上腔靜脈上段T4-T5水平)。對于身高矮小、上臂置管高、右側(cè)置管的患者，35 cm的導管容易置入無名靜脈甚至上腔靜脈，到達上腔靜脈的導管可作為中心導管(PICC)使用。

2.2 兩組患者導管留置時間比較 因35 cm長的導管部分患者能置入無名靜脈甚至上腔靜脈，使用時間更長，導管留置時間為4～160 d，平均(27.3±26.2)d；使用25 cm中度導管患者導管留置位置在腋靜脈和鎖骨下靜脈，為保證置管安全，出院時常規(guī)拔管，留置時間為3～42 d，平均(16.4±7.8)d。見表1。

表1 兩組患者導管留置時間比較[M(QR),d]

2.3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較 使用25 cm導管患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于置入35 cm長度導管患者。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較(例)

3 討 論

3.1 上臂置管、延長中長導管留置長度可降低輸液相關(guān)并發(fā)癥 美國靜脈輸液治療實踐標準INS[2]指出中長導管穿刺部位首選上臂，其次選擇肘窩部位。上臂置管，避開肘關(guān)節(jié)，可減少因手臂的屈伸活動帶動導管對血管內(nèi)摩擦而損傷血管內(nèi)膜，減少靜脈炎、穿刺點感染、脫管等并發(fā)癥[3-4]。指南還指出對于持續(xù)腐蝕性藥物治療、胃腸外營養(yǎng)(PN)、滲透壓>900 mOsm/L的液體不適宜選擇中長導管；而間歇性腐蝕性藥物注射時應(yīng)謹慎，因為存在未被檢測的外滲風險。在實際臨床工作中，輸液治療方案不好預測，經(jīng)常根據(jù)病情變化用藥。大多內(nèi)科患者如腦卒中、消化系統(tǒng)疾病(消化道出血、胰腺炎等長期禁食患者)、晚期腫瘤姑息治療的患者，常使用甘露醇、脂肪乳、氨基酸、血管活性藥物、抗生素等高滲液、刺激性藥物，pH值4～11；強酸、強堿以及高滲性藥物刺激血管內(nèi)膜容易導致靜脈炎、導管相關(guān)性血栓發(fā)生。20%甘露醇作為神經(jīng)內(nèi)科常用的脫水劑滲透壓高達1100 mOsm/L，按指南輸液工具的選擇不宜中長導管，因中長導管的定義是尖端位置應(yīng)位于腋窩水平或肩下部，不超過遠端腋靜脈，經(jīng)中長導管用高滲性藥物可導致發(fā)生靜脈炎。目前國內(nèi)的中長導管規(guī)格多為20～25 cm，導管尖端位置大多在肩關(guān)節(jié)的腋靜脈處，可因手臂的活動增加導管尖端對血管內(nèi)膜的磨損，增加靜脈炎風險。腋靜脈直徑約為16 mm，血流150～350 ml/min，鎖骨下靜脈和無名靜脈直徑約為19 mm，血流為800～1500 ml/min[5]，鎖骨下靜脈的血流比腋靜脈快，能迅速稀釋藥液，避免了高滲透壓液體對血管內(nèi)膜細胞的損傷。為了減少滲出、外周靜脈炎等置管常見并發(fā)癥，國內(nèi)一些護理人員嘗試延長導管置入深度，王清等[6]延長管路測量長度從原來穿刺點到肩下或腋窩改良至肩鎖關(guān)節(jié)水平，將導管置入26～32 cm，使導管尖端跨越腋窩水平而不進入中心靜脈，以降低輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。柏健等[7]將中長導管尖端位置位于腋前線和鎖骨中線作比較，結(jié)果腋前線組導管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率(32.50%)高于鎖骨中線組(12.50%)。綜合上述因素，認為中長導管尖端位置延長至鎖骨下靜脈可降低靜脈炎、液體外滲風險；同時，對可及上腔靜脈的長度可插置中心靜脈，這樣基本不受治療方案的改變而影響輸液工具的選擇。

3.2 中長導管留置時間的探討 導管是根據(jù)其尖端位于中心靜脈和外周靜脈來定義其屬于中心靜脈還是外周靜脈導管。外周中長導管置入貴要靜脈、頭靜脈或者臂叢靜脈后，導管尖端位置應(yīng)在腋窩水平或肩下部。INS標準規(guī)定，中長導管可以留置4周，美國疾病預防控制中心指南指出靜脈中長導管最長可以留置49 d[8]；PICC導管位置在上腔靜脈，留置時間為1年；至于導管尖端位置在鎖骨下靜脈、無名靜脈的留置時間未見有文獻報道和指南要求，而位于中心靜脈的PICC導管在留置期間也可能發(fā)生移位至鎖骨下靜脈[9]而繼續(xù)使用。邱昊等[10]運用導管漂浮原理調(diào)整18例PICC頸內(nèi)靜脈異位的患者，其中8例調(diào)整失敗留置在鎖骨下靜脈使用。陳海燕等[11]改良中長導管置管長度，將導管放置在鎖骨中線附近，導管留置時間為8～53 d，未發(fā)生血栓和導管相關(guān)性血流感染。在2016年版INS《靜脈治療實踐指南》中，關(guān)于更換及拔除導管的標準為通過日常評估確定是否需要繼續(xù)留置；血管通路裝置是否拔除取決于是否有不能解決的并發(fā)癥或是否需要繼續(xù)輸液治療或護理；不能僅僅通過留置時間決定是否拔除導管，因為理想的留置時間沿未明確[12]。我院35 cm導管留置位置有80.2%在鎖骨下靜脈和無名靜脈，其中留置時間大于50 d的有8例，期間未發(fā)生導管相關(guān)性感染和靜脈血栓，完成治療到出院拔管。為保證導管使用安全，我院對于外測量導管長度未超過右胸鎖關(guān)節(jié)，尖端在鎖骨下靜脈或無名靜脈最長使用時間90 d，拔管出院；若長度超過右胸鎖關(guān)節(jié)，胸片定位以明確導管有否進入上腔靜脈，以延長導管使用時間，提高導管使用價值。

3.3 延長中長導管置管長度與血栓的關(guān)系未明確 留置靜脈導管發(fā)生血栓的因素較多，如導管規(guī)格與材質(zhì)、高凝狀態(tài)、置管靜脈、血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯等。多個報道[2,13-14]顯示PICC血栓與尖端位置有關(guān)，尖端位置不在上腔靜脈下1/3或位于鎖骨下靜脈、腋靜脈等其他外周靜脈時，血栓的發(fā)生率高。但文獻顯示，中心靜脈導管血栓的發(fā)生率為2%～26%[15]；中等長度導管<2%[8,16-18]，可見中長導管比中心靜脈導管血栓的發(fā)生率低，至于中長導管不同尖端位置發(fā)生血栓的概率未見有相關(guān)研究報道。王清等[6]、劉佳佳等[19]延長中長導管置管長度到鎖骨下靜脈位置，血栓發(fā)生率分別為0.54%和0%；我院目前發(fā)生率為0%。可見延長中長導管置管長度與血栓的關(guān)系并未明確。

3.4 拓展改良中長導管使用空間 普通留置針留置在淺靜脈，保留時間短，而且容易發(fā)生靜脈炎和外滲；PICC對于非腫瘤化療的患者而言，費用貴、不愿意帶管出院等原因而不易被接受。我院使用的中長導管為進口醫(yī)用硅膠材質(zhì)+前端三向瓣膜結(jié)構(gòu)，防止血液回流，維護簡單，無需要修改導管或安裝接連器，操作簡單省時，導管包裝內(nèi)已包含塞丁格穿刺套件以及B超引導下的導針器、無菌探頭套等套件，導管材質(zhì)與常用三向瓣膜式PICC管一樣，但費用不到其1/2，對身體矮小、右側(cè)上臂1/2以上置管的患者，35 cm長的導管容易置及上腔靜脈，可作PICC使用。國內(nèi)也有學者將中長導管作為中心靜脈導管利用，趙曉茜等[20]經(jīng)頸靜脈入路，測量穿刺點至第2肋間隙為置管長度，左側(cè)17～20 cm，右側(cè)15～18 cm，按測量方法導管在中心靜脈位置。席麗娜等[21]使用45 cm的中長導管結(jié)合彩超引導下置管，將導管留置在上腔靜脈，患者帶管時間28～180 d。預計住院時間長、應(yīng)用高滲液體的患者應(yīng)選擇35 cm中長導管，將導管插入更深位置以減少靜脈炎和延長留置時間；同時，可根據(jù)患者的身高、置管肢體(右手置管路徑短)、位置，以及外測量長度來評估35 cm導管能否置及上腔靜脈，如能入上腔靜脈，對于住院時間長以及化療的患者也可選擇該規(guī)格的中長導管作為PICC使用，以減輕患者經(jīng)濟負擔和醫(yī)療成本。

總之，中長導管以尖端位置在腋窩水平或肩下部，不超過遠端腋靜脈而保留不超過49 d，但對于尖端位置遠離該水平至鎖骨下靜脈、無名靜脈所保留的時間需要進一步的實證研究，筆者認為應(yīng)該根據(jù)導管規(guī)格、尖端位置和有否合并癥決定導管留置時間和用途，提高導管的利用空間，節(jié)約醫(yī)療成本和患者費用。