臨床依據(jù)正面信息前置呈現(xiàn)式談話手冊在腦卒中患者溶栓決策引導(dǎo)中的應(yīng)用

王萍

靜脈溶栓治療對(duì)于超早期急性缺血性腦卒中病例而言屬于最佳治療方案[1]，但該治療策略對(duì)時(shí)間窗要求極高(就診至開始溶栓時(shí)間在60 min內(nèi))[2]，如未能搶在有效時(shí)間窗內(nèi)開展規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的溶栓治療，則療效及預(yù)后均大打折扣，故確?；颊呷朐汉蟊M可能快地獲取有效溶栓干預(yù)至關(guān)重要[3]。導(dǎo)致溶栓延遲的原因眾多，其中患者及其家屬的決策延遲是不容忽視的影響因素[4]，以何種方式盡早提高急性腦卒中患者及家屬對(duì)溶栓治療方案的認(rèn)同度、縮短其溶栓治療決策所耗時(shí)間，是解決溶栓延遲問題的重要一環(huán)，我們嘗試以臨床依據(jù)正面信息前置呈現(xiàn)式談話手冊為決策輔助工具對(duì)腦卒中病例開展溶栓決策引導(dǎo)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年3月于我院接受急救的急性缺血性腦卒中患者94例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并有靜脈溶栓指征[5]，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知障礙，合并精神疾病，出血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作，有嚴(yán)重并發(fā)癥,文盲?；颊咧心?0例，女44例；平均年齡(52.36±7.92)歲；大學(xué)學(xué)歷22例，中學(xué)學(xué)歷58例，小學(xué)學(xué)歷14例；腦卒中評(píng)分在(3.30±1.10)分。隨機(jī)將患者等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，兩組性別、年齡、教育程度及腦卒中評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均于入院確診及符合靜脈溶栓指征后開展溶栓決策談話，談話內(nèi)容與流程為：醫(yī)師表明身份，對(duì)患者家屬是否有決策權(quán)進(jìn)行確認(rèn)(家屬與患者關(guān)系)，說明疾病確診情況，詢問病史以便排除溶栓禁忌證，就現(xiàn)行最佳治療方案—靜脈溶栓的價(jià)值及起效機(jī)制進(jìn)行告知，說明該治療方案的風(fēng)險(xiǎn)性及受益度，屬于醫(yī)保報(bào)銷用藥，引導(dǎo)患方就未明之處提問并行解答，同意者簽署知情同意書，不同意溶栓者了解原因并針對(duì)顧慮再行解答。對(duì)照組以傳統(tǒng)談話方式開展溶栓治療溝通，即以面對(duì)面談話結(jié)合相關(guān)知識(shí)圖譜的方式進(jìn)行。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，以臨床依據(jù)正面信息前置呈現(xiàn)式談話手冊為決策輔助工具對(duì)腦卒中病例開展溶栓決策引導(dǎo)，具體實(shí)施方式為：(1)制作臨床依據(jù)正面信息呈現(xiàn)式談話手冊。專科護(hù)士長與?？聘敝魅吾t(yī)師各1名，通過查閱教科書、相關(guān)近期文獻(xiàn)、藥品說明書等活動(dòng)，將靜脈溶栓治療效果及預(yù)后的正面信息(生存率、無殘率、無嚴(yán)重顱內(nèi)出血等)內(nèi)容進(jìn)行科普化文字處理，選擇簡單易懂的圖片及立體模型圖片對(duì)溶栓后血管再通的原理加以展現(xiàn)，將上述正面信息編訂于談話手冊前頁，然后以專題頁呈現(xiàn)溶栓治療獲益度與溶栓時(shí)間窗的關(guān)系，后面再納入急性腦卒中診斷、病因、靜脈溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)、用藥費(fèi)用等信息頁，上述內(nèi)容與編排提交至醫(yī)院倫理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部等接受審定并獲得使用許可，彩印裝訂成冊(A4紙大小)后置于護(hù)士站固定專用抽屜內(nèi)并貼有醒目標(biāo)識(shí)以便快速取用。(2)培訓(xùn)。臨床依據(jù)正面信息呈現(xiàn)式談話手冊編印后，開展醫(yī)護(hù)專項(xiàng)培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員均知曉談話手冊使用意義、手冊內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)該手冊進(jìn)行口頭溝通和內(nèi)容編排，以免書面資料、口頭溝通內(nèi)容存在偏離而影響溝通效果。(3)臨床依據(jù)正面信息呈現(xiàn)式談話手冊的使用。急診醫(yī)師做出急性腦卒中診斷并判斷符合靜脈溶栓指征后，溶栓談話醫(yī)師到達(dá)前，急診護(hù)理人員用臨床依據(jù)正面信息呈現(xiàn)式談話手冊與患者及家屬行溶栓決策預(yù)溝通，溶栓談話醫(yī)師到現(xiàn)場后，護(hù)理人員匯報(bào)預(yù)溝通結(jié)果，就患方疑慮點(diǎn)做出重點(diǎn)提示，溶栓談話醫(yī)師引導(dǎo)患方翻看談話手冊內(nèi)容并做出與翻看內(nèi)容頁同步化的口頭解釋，在談及溶栓藥物治療受益度及風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)，引導(dǎo)患方查看手冊中所呈現(xiàn)的生存率、無殘率等正面信息量化數(shù)據(jù)以形成益處印象沖擊。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)兩組的溶栓決策同意率、入院60 min內(nèi)溶栓率。溶栓決策同意率=簽署溶栓知情同意書例數(shù)/滿足溶栓指征者例數(shù)，60 min內(nèi)溶栓率=入院60 min內(nèi)開始溶栓者例數(shù)/滿足溶栓指征者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組溶栓決策同意率、60 min內(nèi)溶栓率比較 例(%)

3 討 論

急性缺血性腦卒中患者如能獲取到及時(shí)有效的早期救治，則其存活率與致殘率均有望改善，反之，如未獲及時(shí)到位救治，則處于死亡高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，幸存者亦會(huì)因致殘問題而處于生命質(zhì)量嚴(yán)重受損狀態(tài)。靜脈溶栓治療是一類高度適用于急性缺血性腦卒中患者的急救疾控策略，但由于其對(duì)時(shí)間窗的要求較為緊迫，故大量患者失去了自靜脈溶栓治療中獲益的機(jī)會(huì)。60 min內(nèi)溶栓率做為醫(yī)院卒中救治水平的評(píng)價(jià)重要指標(biāo)而存在，既往研究多集中于通過對(duì)就診流程的優(yōu)化再造來實(shí)現(xiàn)該評(píng)價(jià)指標(biāo)的提升效果，但我們發(fā)現(xiàn)，就診流程優(yōu)化僅對(duì)解決醫(yī)院方面的溶栓延遲問題具備顯效[6-7]，在解決因患者及家屬的溶栓決策延遲方面并無效果，這使得即便采用了就診優(yōu)化流程，患者仍會(huì)因自身的決策延遲問題而錯(cuò)失靜脈溶栓再通機(jī)會(huì)，從而走向不良結(jié)局。

基于上述分析，我們對(duì)傳統(tǒng)的溶栓決策溝通過程與內(nèi)容進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)溝通中，對(duì)于溶栓治療所致的出血?dú)埣驳蓉?fù)面信息強(qiáng)調(diào)較多，患方過多擔(dān)憂于溶栓不成功及溶栓并發(fā)癥，在權(quán)衡時(shí)可能低估溶栓益處而高估溶栓風(fēng)險(xiǎn)，猶豫思考，遲遲難下決斷。決策輔助是一類可促進(jìn)醫(yī)患共同決策的積極工具[8]，以循證證據(jù)為基礎(chǔ)，向患方提供與其治療選擇所關(guān)聯(lián)的結(jié)果信息[9]，與傳統(tǒng)溝通方式相比，決策輔助工具可提高決策質(zhì)量，協(xié)助患方更好地對(duì)治療預(yù)后產(chǎn)生正確理解與理性認(rèn)知，避免信息偏倚。故本研究特意為急性缺血性腦卒中有靜脈溶栓指征患者設(shè)計(jì)了臨床依據(jù)正面信息前置呈現(xiàn)式談話手冊，將生存率、無殘率等靜脈溶栓益處即正面信息前置于其他相關(guān)信息之前，結(jié)合立體模型彩圖形式細(xì)節(jié)畢現(xiàn)、科學(xué)可視地展示靜脈溶栓起效機(jī)制，急診護(hù)士在明確診斷及擬行治療方案后可于醫(yī)師正式談話前將手冊發(fā)放給患方，引導(dǎo)患方翻閱手冊相應(yīng)內(nèi)容對(duì)溶栓價(jià)值機(jī)制等形成初步正面印象，盡快獲取靜脈溶栓相關(guān)信息，知曉溶栓時(shí)間窗效應(yīng)，對(duì)盡快做出溶栓決策有一定的心理預(yù)建設(shè)，便于談話醫(yī)師到達(dá)后靜脈溶栓有效溝通渠道的盡快構(gòu)建，促成患方靜脈溶栓決策的快速達(dá)成，使溶栓決策同意率贏得提高，患方溶栓決策時(shí)間得以縮短，流程優(yōu)化與決策輔助雙管齊下，實(shí)現(xiàn)急性腦卒中者60 min內(nèi)靜脈溶栓率的提升目標(biāo)。