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    品管圈活動在降低重癥肝病患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率中的應(yīng)用

    2020-06-28 05:06:54楊鑫杜粉靜鄭雪梅楊慧玲許娟劉小靜
    護理實踐與研究 2020年11期
    關(guān)鍵詞:血漿活動

    楊鑫 杜粉靜 鄭雪梅 楊慧玲 許娟 劉小靜

    重癥肝病是由各種原因引發(fā)急劇且廣泛肝細胞死亡、肝功能嚴(yán)重受損而導(dǎo)致的危重臨床癥候群[1]。其主要臨床癥狀是凝血功能障礙、黃疸及肝性腦病等[2]。血漿置換能夠有效清除有毒物質(zhì)及膽紅素,為肝細胞的再生創(chuàng)造條件,目前越來越多地用于肝臟疾病所致的重度黃疸的治療[3]。血漿置換(PE)是利用體外循環(huán)的方法,將血漿分離并濾出,棄去含有致病因子的異常血漿,再將血液的有形成分以及補充的置換液回輸體內(nèi)的方法[4]。品管圈(QCC)是質(zhì)量管理工具[5],通過分工合作和品質(zhì)管理的方式,解決現(xiàn)場的工作問題,并進行持續(xù)改進從而提高工作效率、工作質(zhì)量的活動[6]。本研究探討我科采用品管圈管理降低血漿置換治療的操作缺陷發(fā)生率,提高血漿置換治療效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2017年10月我科收治的30例重癥肝病血漿置換治療的30例患者為品管圈活動前組,將2018年1—2月收治血漿置換治療的重癥肝病患者46例為品管圈活動后組。品管圈活動前組男24例,女6例;年齡(43.75±12.77)歲;體質(zhì)量(73.83±7.90)kg。品管圈活動后組男36例,女10例;年齡(44.09±12.68)歲;體質(zhì)量(67.47±9.97)kg。兩組患者性別、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 成立品管圈小組 2017年10月成立品管圈,圈員8名,其中醫(yī)師2名,護士6名,國家級血液凈化??谱o士1名,省級血液凈化??谱o士1名。全體圈員投票確定圈名為“登高圈”。推選圈長1名,負責(zé)活動的組織和策劃,護理部人員擔(dān)任輔導(dǎo)員,負責(zé)活動的指導(dǎo)和監(jiān)督,2名醫(yī)師負責(zé)標(biāo)準(zhǔn)確定,2名血液凈化??谱o士負責(zé)現(xiàn)場查檢及濾器凝血級別的判定,剩余3名護士負責(zé)收集患者治療前后凝血及肝功能檢查指標(biāo)、深靜脈置管滲血例數(shù)等資料。每周召開會議1次,對活動進度進行匯報,對遇到的問題進行討論解決,明確下階段的活動目標(biāo)和任務(wù)。

    1.2.2 主題選定 圈員利用頭腦風(fēng)暴法,列出5項需改善問題,從上級重視度、重要性、迫切性、圈能力、可行性5個方面,對提出的改善問題采用QCC手法“5-3-1”評分標(biāo)準(zhǔn)匯總得分,依照得分高低進行排序,最終選定第一順位“降低重癥肝病患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率”為本次活動主題。

    1.2.3 計劃擬定 活動時間為2017年10月至2018年4月,應(yīng)用Excel表制作登高圈活動計劃進度表(甘特圖)。第1周:選定主題;第2周:擬定活動計劃;第3~8周:現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、原因分析;第9~19周:對策擬定并實施;第20~24周:效果確認、標(biāo)準(zhǔn)化;第25~26周:檢討與持續(xù)改進。

    1.2.4 現(xiàn)狀把握 針對主題審視現(xiàn)有操作流程和規(guī)范,首先明確“操作缺陷”是指在血漿置換治療過程中能夠引起血漿置換管路、濾器凝血,甚至治療中斷,影響血漿置換治療效果的危險因素,包括患者的配合程度、抗凝劑處方及操作技術(shù)3個方面。全體圈員及血液凈化小組成員根據(jù)臨床操作經(jīng)驗,并參考相關(guān)文獻[7-8],按照血漿置換操作步驟(治療前患者評估、安裝預(yù)沖管路、引血上機、治療過程監(jiān)測、回血下機)梳理出12個操作缺陷項,經(jīng)我院血液凈化中心專家論證后,制定成血漿置換治療操作缺陷查檢表。由2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的血液凈化??谱o士負責(zé)操作過程現(xiàn)場檢查,現(xiàn)場檢查從血漿置換治療前患者評估開始到治療結(jié)束下機終止。2017年10月現(xiàn)場檢查重癥肝病患者的血漿置換治療30例次,共30×12=360缺陷項,檢查結(jié)果:發(fā)生操作缺陷共20項,血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率=操作缺陷發(fā)生次數(shù)/(同期血漿置換總例次×12個缺陷項)×100%=20/(30×12)×100%=5.5%。將檢查結(jié)果進行歸納、統(tǒng)計(見表1),依據(jù)柏拉圖分析得出80%為改善重點。確定需要整改的操作缺陷項目為肝素鹽預(yù)沖管路不充分、抗凝劑處方標(biāo)準(zhǔn)差異大、患者管路引血不暢3項。

    表1 品管圈活動前操作缺陷檢查結(jié)果統(tǒng)計表

    1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 圈員根據(jù)現(xiàn)況值5.5%、改善重點80%、圈能力70%(由8名圈員按照QCC手法“5-3-1”評分標(biāo)準(zhǔn)得出),計算目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=5.5%-(5.5%×80%×70%)=2.4%。確定活動目標(biāo):重癥肝病患者血漿置換分離器凝血危險因素發(fā)生率由5.5%降至2.4%,降低幅度56%。

    1.2.6 原因分析及真因驗證 全體圈員按照頭腦風(fēng)暴法,對3項改善重點按照6M方法(人員、機器、環(huán)境、物品、方法、材料)進行原因分析,繪制系統(tǒng)圖,人員包括患者、護士、醫(yī)師,從評估、認知、操作等方面共確定23個末端原因。按照QCC手法“5-3-1”評分標(biāo)準(zhǔn)對23個末端原因進行要因圈選。用圈選出的要因制作成真因驗證檢查表,于2017年11月6~26日進行為期3周的真因驗證檢查,對檢查結(jié)果歸納分析,并與專家討論后,最終確定4個真因:操作流程中無管路預(yù)沖的具體規(guī)定;缺少分離器充分排氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn);無肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算方法;未綜合評估患者體質(zhì)量、凝血指標(biāo)、置換血漿量。

    1.2.7 對策擬定并實施 根據(jù)4個真因,全體圈員按照頭腦風(fēng)暴法對每個真因擬定出多條改進對策,對每條對策從可行性、經(jīng)濟性、圈能力3個維度,按照“5-3-1”標(biāo)準(zhǔn)評分,總分120分,按照80/20定律,分數(shù)≥96分為有效對策,共選出5個實行對策,綜合考慮對策的實施方法和先后順序等最終確定3個對策群組,上報護理部審核后實施,護理部及圈長定期監(jiān)督檢查實施過程和效果,提高對策執(zhí)行力。

    1.2.7.1 更新血漿置換管路預(yù)沖的操作標(biāo)準(zhǔn)及流程 活動前發(fā)現(xiàn)操作護士在肝素鹽預(yù)沖血漿置換管路時不能使管路充分肝素化,增加了濾器凝血的風(fēng)險,影響治療效果。一方面通過文獻查閱[9],更新“感染科血漿置換管路預(yù)沖操作標(biāo)準(zhǔn)及流程”及“血漿置換肝素鹽預(yù)沖管路操作考核評分表”;另一方面對操作護士從肝素鹽配置濃度、預(yù)沖方法、充分肝素化時間等方面進行現(xiàn)場操作培訓(xùn)及考核,合格者上崗。經(jīng)培訓(xùn)3名操作護士考核均合格(>85分),對策執(zhí)行率100%。

    1.2.7.2 制定濾器充分排氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核評分表對操作者進行培訓(xùn)及考核 活動前發(fā)現(xiàn)操作護士對濾器充分排氣的重要性認識不夠,操作技術(shù)不夠熟練,使濾器排氣不充分而引起凝血,影響血漿置換治療效果。通過文獻[9]查閱,制定“分離器充分排氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核評分表”,從濾器排氣的手法、翻轉(zhuǎn)角度、判斷方法等方面對操作護士進行現(xiàn)場操作培訓(xùn)及考核,合格者上崗。3名操作護士考核均合格(>85分),執(zhí)行率100%。

    1.2.7.3 根據(jù)患者的體質(zhì)量及凝血酶原時間(PT),制定肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算公式 濾器凝血會導(dǎo)致血漿分離面積減少,甚至治療中斷,影響血漿置換治療效果??鼓夹g(shù)是保證血液透析管路通暢、治療順利進行的基礎(chǔ)[10],但重癥肝病由于肝臟合成凝血因子減少導(dǎo)致凝血功能障礙[11],抗凝劑的使用勢必增加患者出血的風(fēng)險。因此,如何既能防止濾器凝血,保證血漿置換治療順利完成,提高治療效果,又能最大限度地減少抗凝劑使用劑量,降低患者出血的風(fēng)險成為本期品管圈活動的目標(biāo)。但是,在現(xiàn)有的血液凈化操作指南和規(guī)范中[12],已有的低分子肝素抗凝劑量標(biāo)準(zhǔn)60~80 U/kg體質(zhì)量,只參考患者的體質(zhì)量,未參考患者的凝血指標(biāo)。對于存在凝血功能障礙的患者,能不能減少劑量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此,我科從2003年開展首例重癥肝病患者血漿置換治療以來,在已有的劑量標(biāo)準(zhǔn)上,根據(jù)患者的凝血指標(biāo)適當(dāng)減少低分子肝素的劑量,于是查閱文獻資料[13],經(jīng)過科室醫(yī)護人員討論,以及我院中心ICU、血液透析中心專家的論證,制定了“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算公式”,以及“感染科肝病患者血液凈化抗凝劑使用作業(yè)指導(dǎo)書”。此對策于2017年12月15日起實施,跟蹤重癥肝病患者的10例次血漿置換治療,有9例次能夠按照此公式計算和應(yīng)用抗凝劑,反饋效果較好,執(zhí)行率≥90%。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)對策實施后,在2018年1—2月現(xiàn)場檢查重癥肝病患者的血漿置換治療46例次,共46×12=552缺陷項。比較活動前后兩組患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率。整理并比較活動前后兩組患者血漿置換前后凝血指標(biāo)(PT,APTT)及肝功能指標(biāo)(AST,ALT,TBIL)、血漿置換濾器凝血發(fā)生率、深靜脈置管穿刺部位皮膚滲血例數(shù),確認此次品管圈活動取得的效果。(2)濾器凝血判定標(biāo)準(zhǔn)[14]。0級:無凝血;Ⅰ級:部分凝血或成束纖維凝血(﹤50%);Ⅱ級:嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血(≥50%);Ⅲ級:濾器跨膜壓明顯升高,需下機更換濾器。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件,符合正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗,非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率的比較 品管圈活動后組血漿置換操作缺陷發(fā)生率明顯低于活動前組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率比較(項目數(shù))

    2.2 兩組患者血漿置換前后凝血指標(biāo)(PT,APTT)比較 品管圈活動前組患者血漿置換前PT,APTT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),血漿置換后品管圈活動后組患者PT,APTT比活動前組明顯降低(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者血漿置換前后凝血指標(biāo)比較[M(QR),s]

    注:*與置換前比較(配對t檢驗),P<0.05。

    2.3 兩組患者血漿置換前后肝功能指標(biāo)(AST,ALT,TBIL)比較 血漿置換后品管圈活動后組患者AST,ALT,TBIL比活動前組明顯降低(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者血漿置換前后肝功能指標(biāo)比較

    注:*與置換前比較(配對t檢驗),P<0.05。

    2.4 兩組患者血漿置換濾器凝血發(fā)生率、深靜脈置管穿刺部位皮膚滲血例數(shù)比較 品管圈活動前組血漿置換(30例次)發(fā)生濾器凝血共7例次(Ⅰ級3例次、Ⅱ級3例次、Ⅲ級1例次),發(fā)生率23.33%;品管圈活動后組血漿置換(46例次)發(fā)生濾器凝血共5例次(Ⅰ級3例次、Ⅱ級2例次),發(fā)生率為10.87%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。活動前30例次重癥肝病患者的血漿置換治療中有2例患者發(fā)生皮膚滲血,經(jīng)穿刺部位壓迫止血、減少置管側(cè)肢體活動后滲血停止,活動后46例次重癥肝病患者的血漿置換治療中無1例患者發(fā)生皮膚滲血。

    3 討 論

    3.1 降低重癥肝病患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率 重癥肝病患者病情危重,存在高膽紅素血癥及凝血功能障礙。血漿置換能有效清除有毒物質(zhì)和膽紅素,改善凝血功能,是重癥肝病患者有效的治療手段。若操作不規(guī)范,導(dǎo)致濾器凝血,甚至治療中斷,勢必影響有毒物質(zhì)及膽紅素的清除,從而影響血漿置換治療效果。本次品管圈活動以“降低重癥肝病患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率”為主題。全體圈員根據(jù)臨床操作經(jīng)驗,查閱文獻并與血液凈化專家討論,自行設(shè)計血漿置換治療操作缺陷檢查表,現(xiàn)場調(diào)查每1例次血漿置換治療過程中發(fā)生操作缺陷的次數(shù)。按照品管圈方法對檢查結(jié)果進行歸納、分析及真因驗證,從操作方法及流程上找出導(dǎo)致操作缺陷的真因。對策實施從治療前要綜合評估患者的體質(zhì)量、凝血指標(biāo)及置換血漿量開始,按照“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算公式”進行個體化抗凝,既保證血漿置換的順利進行,又盡量減少抗凝劑的使用劑量,降低患者出血的風(fēng)險。安裝血漿置換管路時,細化肝素鹽預(yù)沖管路的濃度、時間,使管路充分肝素化,同時規(guī)范護士進行濾器排氣操作的手法、翻轉(zhuǎn)角度及判斷方法達到充分排氣,從操作技術(shù)上防止濾器凝血的發(fā)生。對制定的“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算公式”“感染科血漿置換管路預(yù)沖操作標(biāo)準(zhǔn)及流程”“分離器充分排氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核評分表”進行標(biāo)準(zhǔn)化,納入科室管理文件,裝訂成冊方便護士學(xué)習(xí)。通過以上對策實施,使所有主管醫(yī)師、操作護士在抗凝劑使用劑量、安裝血漿置換管路時都能做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、操作規(guī)范,品管圈活動后血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率由活動前5.56%降低到1.45%(P<0.05)。

    3.2 品管圈活動通過規(guī)范操作技術(shù),提高了血漿置換的治療效果 此次品管圈活動從臨床工作中發(fā)現(xiàn)的血漿置換治療過程中肝素鹽水預(yù)沖管路操作不規(guī)范、抗凝劑使用劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的問題出發(fā),應(yīng)用科學(xué)的方法分析和尋找導(dǎo)致操作缺陷的真因,針對4個真因統(tǒng)一抗凝劑處方標(biāo)準(zhǔn),對預(yù)沖管路充分肝素化及濾器充分排氣進行規(guī)范化,不僅降低了操作缺陷發(fā)生率,同時提高了血漿置換的治療效果,結(jié)果顯示血漿置換后患者的凝血指標(biāo)(PT,APTT)、肝功能指標(biāo)(AST,ALT,TBIL)活動后比活動前明顯降低(P<0.05)。

    3.3 制定了“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算公式” 抗凝措施是保證血漿置換順利進行的關(guān)鍵,但重癥肝病患者本身存在凝血功能障礙,抗凝劑的使用會增加患者出血的風(fēng)險,因此,解決這一矛盾是血漿置換治療的關(guān)鍵點。因此通過醫(yī)護合作、總結(jié)臨床經(jīng)驗、查閱文獻、專家論證等步驟及方法,制定了“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算公式”。在品管圈活動后組的重癥肝病患者的46例次的血漿置換治療中,按照該抗凝劑劑量計算公式進行個體化抗凝,不僅使濾器凝血發(fā)生率由23.33%降低至10.87%,并且無1例患者發(fā)生深靜脈置管穿刺部位皮膚滲血,同時血漿置換后患者的凝血、肝功能比活動前明顯改善。但是受到品管圈活動時間的限制,試驗樣本量少,兩組患者血漿置換濾器凝血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),因此需要增加樣本量進行進一步的論證,才能應(yīng)用于臨床,受益于患者。

    綜上所述,本次品管圈活動通過醫(yī)護合作、集結(jié)團隊智慧,增進醫(yī)護凝聚力,在規(guī)范操作技術(shù)、統(tǒng)一抗凝劑處方標(biāo)準(zhǔn)的同時,提高了重癥肝病血漿置換治療的效果,達到了本次品管圈活動預(yù)期的目標(biāo)。

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