基于問題為導(dǎo)向的綜合醫(yī)院胰島素規(guī)范注射現(xiàn)狀分析與對策

萬青 肖菲 劉芳 丁小萍

胰島素治療是住院糖尿病患者重要的治療方案之一，護(hù)理人員掌握正確的胰島素相關(guān)知識并規(guī)范執(zhí)行胰島素治療方案對疾病控制起著關(guān)鍵作用[1]。不規(guī)范注射不僅直接影響患者血糖控制，還會給臨床治療和患者自我管理帶來新的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究調(diào)查臨床護(hù)士對胰島素相關(guān)知識、信念及行為方面的現(xiàn)狀與影響因素，分析其中存在的主要問題，據(jù)此開展基于以問題為導(dǎo)向的全院臨床護(hù)士胰島素安全注射技術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范胰島素注射流程并建立和完善胰島素注射質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高注射管理質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2019年1月采用方便抽樣的方法，選取武漢市某三級甲等綜合醫(yī)院臨床護(hù)士1425名為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士資格證且工作時(shí)間≥3個(gè)月；所在科室為臨床一線科室；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修或?qū)嵙?xí)護(hù)士；所在科室為手術(shù)室、門診及其他輔助科室。

1.2 調(diào)查工具 以知信行理論作為問卷編制的理論指導(dǎo)，根據(jù)《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》及《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016版)》等有關(guān)內(nèi)容，結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談和兩輪專家咨詢，設(shè)計(jì)“臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識、信念及行為問卷”，調(diào)查問卷主要包括一般資料和問卷?xiàng)l目兩個(gè)方面內(nèi)容，問卷主體部分由知識(1～12題)、信念(13～22題)、行為(23～38題)3個(gè)維度組成，共38個(gè)條目。知識問卷以單選題和多選題的形式呈現(xiàn)，計(jì)分采用0，5計(jì)分法，答錯(cuò)或選項(xiàng)不完整計(jì)0分，答對計(jì)5分；信念和行為問卷采用Likert 5級評分法，分別為“完全不同意、比較不同意、不確定、比較同意、完全同意”“從來沒有、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”，分別計(jì)1，2，3，4，5分。問卷所有的條目均采用正向計(jì)分，每個(gè)條目得分相加得到相應(yīng)問卷得分。得分越高，說明研究對象的胰島素注射相關(guān)知識掌握越全面、信念越好、注射行為越規(guī)范。經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)，總問卷和各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.824，0.713，0.925，0.848，折半信度為0.687，0.448，0.860，0.764；總問卷和各維度的內(nèi)容效度分別為0.983，0.992，0.970，0.988，各條目內(nèi)容效度均在0.800以上；各維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.121～0.310，各維度與問卷總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.506～0.824；經(jīng)探索性因子分析從各維度中分別提取4，1，3個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率分別為51.408%，70.814%，50.026%，該問卷具有良好的信度和效度。

1.3 調(diào)查方法 在醫(yī)院護(hù)理部的協(xié)助下，以問卷的方式對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全院臨床護(hù)士展開調(diào)查，糖尿病專科護(hù)理學(xué)組成員作為受調(diào)查科室的調(diào)查員或調(diào)查聯(lián)系人，共回收有效問卷1425份，資料收集時(shí)間為2019年1月15—22日。計(jì)算問卷各條目、維度及總分的平均得分率(將全部樣本在某條目的實(shí)際得分平均值與該條目滿分之間的比值稱為平均得分率)，臨床護(hù)士在某條目上的平均得分率代表護(hù)理人員在該條目上的胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識、信念及行為現(xiàn)狀，平均得分率越高說明現(xiàn)狀越好，反之現(xiàn)狀越差。優(yōu)：平均得分率>0.9；中：平均得分率0.7～0.9；差：平均得分率<0.7。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象一般現(xiàn)狀 參與調(diào)查的1425名臨床護(hù)士中，工作年限<1年38名(2.67%)，1～5年548名(38.46%)，6～10年475名(33.33%)，11～20年280名(19.65%)，21～30年76名(5.33%)，>30年8名(0.56%)。學(xué)歷分別為中專1名(0.07%)，大專179名(12.56%)，本科1218名(85.48%)，碩士及以上27名(1.89%)。職稱為護(hù)士417名(29.26%)，護(hù)師715名(50.18%)，主管護(hù)師286名(20.07%)，副主任護(hù)師及以上7名(0.49%)。糖尿病小組成員占82名(5.75%)，非小組成員占1343名(94.25%)。有1306名(91.65%)護(hù)士進(jìn)行胰島素注射技術(shù)教育，119名(8.35%)沒有過胰島素注射教育。656名(46.04%)護(hù)士知道《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016版)》，769名(53.96%)不知道。有1166名(81.82%)護(hù)士有胰島素規(guī)范注射技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的需求，259名(18.18%)沒有。438名(30.73%)護(hù)士近1年內(nèi)從來沒有接受胰島素規(guī)范注射技術(shù)培訓(xùn)，897名(62.95%)接受過1～3次培訓(xùn)，49名(3.44%)接受過4～5次，41名(2.88%)接受過6次以上培訓(xùn)。胰島素規(guī)范注射技術(shù)培訓(xùn)的主要形式：醫(yī)院內(nèi)糖尿病小組培訓(xùn)、糖尿病小組安排?？谱o(hù)士下沉科室培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)、操作競賽自學(xué)，接受其中1種途徑的護(hù)士有631名(44.28%)，其中2種途徑395名(27.72%)，其中3種途徑252名(17.68%)，其中4種途徑93名(6.53%)，其中5種途徑54名(3.79%)。869名(60.98%)護(hù)士表示所在科室能做到胰島素針頭一針一換，556名(39.02%)表示不能做到。

2.2 胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識、信念及行為問卷各維度得分情況 結(jié)果顯示，信念維度、行為維度得分處于中等、優(yōu)等水平。然而知識維度得分率并不理想，甚至不足60%，尤其是對于臨床上常用的胰島素制劑的類型、冰箱冷藏的胰島素使用前的注意事項(xiàng)、臨床上常見的胰島素注射裝置類型、胰島素輸注管路應(yīng)的更換時(shí)間、人體適合注射胰島素的主要部位、在胰島素注射筆推注完畢后針頭應(yīng)停留的時(shí)間、胰島素注射相關(guān)的并發(fā)癥等方面知識，臨床護(hù)士得分都處于差等水平。見表1。

表1 胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識、信念及行為問卷各維度得分情況(n=1425)

2.3 胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識、信念及行為問卷各條目得分情況 (1)平均得分率差(<0.7)的條目包括知識維度中的1.臨床上常用的胰島素制劑有哪些；2.冰箱冷藏的胰島素，使用前應(yīng)在室溫下復(fù)溫或回暖多久；3.臨床上常見的胰島素注射裝置包括哪些；4.一般情況下使用胰島素泵的糖尿病患者，胰島素輸注管路應(yīng)在多少個(gè)小時(shí)內(nèi)更換；5.人體適合注射胰島素的部位主要有哪些；8.在胰島素注射筆推注完畢后，針頭應(yīng)至少停留多少時(shí)間；9.與胰島素注射相關(guān)的并發(fā)癥有哪些。(2)平均得分率中(0.7～0.9)的條目包括知識維度中的6.不同注射部位對胰島素的吸收速度由快到慢分別是；7.在絕大多數(shù)情況下，使用較短(4 mm)的針頭注射時(shí)，合適的進(jìn)針角度是多少；10.為避免胰島素注射相關(guān)針刺傷，下列哪些說法是正確的；11.確診為糖尿病的患者，在初次使用胰島素治療時(shí)，常見的心理障礙有哪些；12.下列哪種方法有助于減輕新診斷糖尿病患者對注射胰島素的焦慮和恐懼；信念維度中的13.我認(rèn)為護(hù)士規(guī)范執(zhí)行胰島素注射操作技術(shù)很重要；14.我認(rèn)為護(hù)士規(guī)范注射胰島素對血糖控制很重要；15.我認(rèn)為護(hù)士規(guī)范注射胰島素對降低胰島素治療相關(guān)并發(fā)癥很重要；17.我認(rèn)為護(hù)士接受胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)很重要；18.我認(rèn)為護(hù)士應(yīng)該指導(dǎo)糖尿病患者規(guī)范執(zhí)行胰島素注射；20.我認(rèn)為護(hù)士關(guān)注糖尿病患者對注射胰島素的感受很重要；21.我認(rèn)為護(hù)士關(guān)注糖尿病患者注射針頭重復(fù)使用很重要；22.我認(rèn)為護(hù)士有信心指導(dǎo)糖尿病患者規(guī)范注射胰島素很重要；行為維度中的23.用七步洗手法清潔洗手；24.將冰箱冷藏的胰島素提前取出，并放在室溫下回暖；28.詢問患者上一次注射的部位。(3)平均得分率優(yōu)(>0.9)的條目包括信念維度中的16.我認(rèn)為護(hù)士在執(zhí)行胰島素注射中預(yù)防針刺傷很重要；19.我認(rèn)為護(hù)士提醒糖尿病患者輪換注射部位很重要；行為維度中的25.核對胰島素的劑型和注射劑量；26.檢查胰島素注射筆的完整性，以及筆芯中藥液的有效期、形狀、余量；27.詢問患者備餐情況；29.詢問患者注射部位有無疼痛感；30.評估患者注射部位皮膚情況；31.根據(jù)輪換法選擇注射部位；32.在注射預(yù)混胰島素前充分混勻；33.正確安裝胰島素筆用針頭，排盡筆芯內(nèi)的空氣；34.用酒精消毒注射部位且待干后注射；35.判斷是否捏皮，選擇合適的注射手法及進(jìn)針角度；36.快速進(jìn)針、緩慢推注藥物以減輕注射引起的疼痛；37.注射針頭停留至少10 s以上再拔針；38.單手回套外針帽，并將外針帽連同針頭取下放入銳器盒以免發(fā)生針刺傷。

2.4 胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識影響因素的最優(yōu)尺度回歸分析 調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)歷、工作年限、職稱、是否進(jìn)行過胰島素注射技術(shù)教育、近1年內(nèi)接受胰島素規(guī)范注射技術(shù)培訓(xùn)的次數(shù)、接受過幾種形式的胰島素規(guī)范注射技術(shù)培訓(xùn)是臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識得分的影響因素。見表2。

表2 胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識影響因素的最優(yōu)尺度回歸分析

2.5 胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識影響因素的最優(yōu)尺度回歸分析量化分析 結(jié)果顯示，學(xué)歷本科、碩士及以上的量化值遠(yuǎn)高于大專及中專，表明學(xué)歷越高，胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識得分越高。工作年限中，工作年限>20年兩類別的量化值遠(yuǎn)高于其他類別組的新護(hù)士或者工作年限低的護(hù)士。職稱越高，胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識得分越高。近1年內(nèi)接受胰島素規(guī)范注射技術(shù)培訓(xùn)次數(shù)越多，接受過胰島素規(guī)范注射技術(shù)培訓(xùn)的形式越多，胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識得分越高。同時(shí)，給糖尿病患者進(jìn)行過胰島素注射技術(shù)教育，有胰島素規(guī)范注射技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)需求的護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識得分越高。見表3。

表3胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識、信念、行為影響因素的量化分析

3 討 論

3.1 影響護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識的因素分析 在2008～2009年開展的一項(xiàng)全球“糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查”發(fā)現(xiàn)，無論醫(yī)護(hù)人員還是患者的注射技術(shù)現(xiàn)狀都不容樂觀，其中注射部位輪換不規(guī)范、注射筆用針頭重復(fù)使用率高、注射手法錯(cuò)誤、所接受的注射相關(guān)教育不充分等問題較為突出[4]。本研究結(jié)果顯示，隨著越來越多的胰島素制劑的類型和注射裝置應(yīng)用于糖尿病的治療，臨床護(hù)士在優(yōu)化糖尿病治療藥物和注射裝置的使用中起著至關(guān)重要的作用[5]。研究證實(shí)，如果臨床護(hù)士不能完全掌握胰島素注射相關(guān)知識，會導(dǎo)致患者胰島素注射不規(guī)范操作，從而影響胰島素治療的效果[6]。結(jié)果提示，規(guī)范胰島素操作流程，明確護(hù)士在胰島素注射環(huán)節(jié)應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，加強(qiáng)對胰島素規(guī)范注射知識薄弱環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，是亟待解決的關(guān)鍵問題。同時(shí)，患者采用規(guī)范的胰島素注射方法可以減少胰島素吸收變異，優(yōu)化治療效果，對實(shí)現(xiàn)糖尿病管理至關(guān)重要[7-10]，而醫(yī)護(hù)人員的教育是患者掌握規(guī)范注射技術(shù)的決定因素。接受過專業(yè)教育培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員給患者進(jìn)行注射技術(shù)教育，則患者的血糖管理情況更好，對治療方案的依從性也更高[11]。然而，部分臨床護(hù)士對于胰島素規(guī)范注射技術(shù)的認(rèn)識也有限，對于如何規(guī)范胰島素注射，在認(rèn)識上還有較多不足之處，有報(bào)道顯示，大部分低工作年限的護(hù)士承擔(dān)著臨床一線直接接觸患者的工作，是給患者進(jìn)行注射技術(shù)教育的主力軍，而這部分護(hù)士，尤其是新上崗護(hù)士對胰島素規(guī)范注射知識及操作方面存在著模糊認(rèn)識[12-13]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對低學(xué)歷、低工作年限、低職稱的護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識、信念、行為的培訓(xùn)，并增加培訓(xùn)次數(shù)、培訓(xùn)形式，從而提高其對胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識的掌握水平，規(guī)范臨床護(hù)士自身及患者的胰島素注射技術(shù)，最終維護(hù)和促進(jìn)糖尿病患者的健康。

3.2 胰島素規(guī)范注射技術(shù)培訓(xùn)模式的探討

3.2.1 確定培訓(xùn)對象 針對調(diào)查問卷暴露出問題，本次胰島素規(guī)范注射技術(shù)培訓(xùn)模式主要是針對新護(hù)士和工作年限<5年的護(hù)士開展培訓(xùn)，從全院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)兒傳染三大片區(qū)的臨床科室選取400名護(hù)士作為培訓(xùn)對象，培訓(xùn)對象學(xué)歷以大專和本科為主。

3.2.2 增加培訓(xùn)內(nèi)容 (1)根據(jù)《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2016》重點(diǎn)講解臨床上常用的胰島素制劑的類型、冰箱冷藏的胰島素使用前的注意事項(xiàng)、臨床上常見的胰島素注射裝置類型、胰島素輸注管路的更換時(shí)間、人體適合注射胰島素的主要部位、注射胰島素時(shí)正確的捏皮手法、在胰島素注射筆推注完畢后針頭應(yīng)停留的時(shí)間、胰島素注射相關(guān)的并發(fā)癥等方面知識。(2)胰島素注射相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和安全解決方案。(3)胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。

3.2.3 豐富培訓(xùn)形式 (1)糖尿病?？菩〗M聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、院感科，啟動“全院臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射項(xiàng)目”，通過項(xiàng)目管理形式組織全院醫(yī)護(hù)人員共同參與。(2)錄制“胰島素規(guī)范注射視頻”供線上、線下學(xué)習(xí)。(3)編制胰島素規(guī)范注射相關(guān)理論試題庫。(4)編制“綜合醫(yī)院胰島素規(guī)范注射臨床操作指引”，將胰島素注射中常見問題匯編成冊供臨床參考。(5)組織“綜合醫(yī)院臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射技能大賽”。(6)送培訓(xùn)下基層，糖尿病?？菩〗M與相關(guān)病區(qū)聯(lián)系參與病區(qū)專題講座。(7)引入“胰島素注射培訓(xùn)工作坊”形式提供長期個(gè)體化培訓(xùn)[14]。(8)在糖尿病?？谱o(hù)理門診設(shè)置“胰島素規(guī)范注射體驗(yàn)中心”。在豐富培訓(xùn)形式的基礎(chǔ)上，增加培訓(xùn)次數(shù)，以持續(xù)強(qiáng)化培訓(xùn)效果。

4 小 結(jié)

我國糖尿病發(fā)病率逐年上升，管控形式嚴(yán)峻，患者綜合管理達(dá)標(biāo)率低[15]。在糖尿病治療方法中，胰島素治療方案份額占到53%，醫(yī)護(hù)人員在優(yōu)化糖尿病治療藥物和注射裝置的使用中起著至關(guān)重要的作用[16]。胰島素規(guī)范注射環(huán)節(jié)涉及多方面，有患者依從性問題、藥物與器具使用、注射技術(shù)更是其中重要環(huán)節(jié)[17]。在綜合性醫(yī)院，糖尿病患者分布在全院的各個(gè)?？疲诨颊甙踩c護(hù)士安全，胰島素規(guī)范注射問題不容忽視。基于問題為導(dǎo)向可以引導(dǎo)護(hù)理人員在培訓(xùn)中更加注重學(xué)習(xí)技巧的提高，通過多種實(shí)際聯(lián)系，親身體驗(yàn)學(xué)習(xí)的方法，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，并能夠?qū)⒄莆盏膶W(xué)習(xí)技巧有規(guī)可循,從而形成一套屬于自己的學(xué)習(xí)體系，提高護(hù)理人員在實(shí)踐中的動手操作能力和自主學(xué)習(xí)能力，更加高效地解決醫(yī)學(xué)實(shí)際問題[18]。本研究結(jié)合問題探索解決的途徑，緊密圍繞分析結(jié)果初步建立綜合醫(yī)院胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)模式，推動?？谱o(hù)理發(fā)展。該培訓(xùn)模式運(yùn)行時(shí)間還較短，從項(xiàng)目發(fā)起至今僅不足半年時(shí)間，圍繞胰島素規(guī)范注射環(huán)節(jié)管理與培訓(xùn)成效還有待進(jìn)一步完善和證實(shí)。