經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠診斷的臨床價(jià)值

湯傳芳

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠是臨床較常見(jiàn)的一種異位妊娠類型,以往經(jīng)腹超聲檢查,見(jiàn)子宮下段前壁 切口處一較大包塊,再結(jié)合臨床尿妊娠試驗(yàn)(+)或者血絨毛膜促性腺激素(hCG)升高,就考慮切口妊娠。經(jīng)陰道超聲能較清晰的顯示子宮下段切口,可以較直觀地看到孕囊與切口的位置關(guān)系。經(jīng)腹超聲可以較直觀地觀察子宮下段切口處包塊與周邊組織的關(guān)系[1]。本研究對(duì)50例疑似子宮切口妊娠病人采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠進(jìn)行診斷,取得較好效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2019年4月我院收治的50例疑似子宮切口妊娠病人作為研究對(duì)象,年齡26～46歲,距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為8個(gè)月至15年。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]:既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,現(xiàn)存在停經(jīng)、下腹疼痛、陰道不規(guī)則流血等癥狀,尿TT(+)或者血hCG升高,均自愿接受經(jīng)腹彩超檢查,經(jīng)陰道彩超檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 經(jīng)腹彩超檢查 選用開(kāi)立彩超診斷儀3～4 MHz的凸陣探頭進(jìn)行經(jīng)腹彩超檢查,其具體操作如下:(1)檢查前,囑病人多飲水使膀胱適當(dāng)充盈;(2)檢查時(shí),指導(dǎo)病人取仰臥位,醫(yī)師在腹部檢查區(qū)域涂抹耦合劑;(3)需要觀察內(nèi)容:子宮腔、肌層及漿膜層的情況,重點(diǎn)觀察子宮下段切口處是否存在異?；芈?雙側(cè)附件(包括雙側(cè)卵巢及輸卵管)、膀胱及盆腔周圍軟組織是否存在異常。

1.2.2 經(jīng)陰道彩超檢查 應(yīng)用開(kāi)立彩超診斷儀5～9 MHz的陰式探頭進(jìn)行檢查,具體步驟為:(1)囑病人排空膀胱，取膀胱截石位；(2)若病人陰道出血較多，則先清理陰道、消毒外陰再開(kāi)始檢查；(3)在探頭頂端抹上耦合劑并套上避孕套，隨后緩慢地將探頭推入病人的陰道內(nèi),先對(duì)其子宮、附件區(qū)及盆腔進(jìn)行常規(guī)性超聲檢查[3]。觀察內(nèi)容:子宮的形態(tài)大小、內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)部回聲。是否存在妊娠囊,妊娠囊的大小、位置,是否植入子宮下段切口處,子宮下段切口處是否存在包塊等,包塊與膀胱分界是否清晰,同時(shí)探查孕囊、包塊的血流情況[4],以及子宮切口處前壁肌層的厚度,子宮漿膜層是否連續(xù)等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]超聲診斷子宮切口妊娠的標(biāo)準(zhǔn):(1)混合型切口妊娠,子宮下段切口處可見(jiàn)混合性回聲包塊種植在切口處的孕囊破裂出血形成血凝塊包裹,超聲表現(xiàn)為在切口處形成了一個(gè)不均質(zhì)低回聲包塊,內(nèi)部未見(jiàn)明顯妊娠囊,內(nèi)部未見(jiàn)明顯血流信號(hào),周圍血流信號(hào)豐富,呈低阻血流[5](見(jiàn)圖1)。(2)嵌入型切口妊娠,妊娠囊種植在切口處,然后妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng),妊娠囊在切口處呈牽拉狀,超聲表現(xiàn)為宮內(nèi)可見(jiàn)一妊娠囊,大部分位于宮腔內(nèi),小部分位于切口處,呈牽拉狀。妊娠囊大部分位于宮腔內(nèi),小部分植入切口處,呈牽拉狀(見(jiàn)圖2)。(3)單純?nèi)焉锬倚颓锌谌焉?子宮下段切口處見(jiàn)偏心性妊娠囊。妊娠囊種植在切口處,只在此處生長(zhǎng),未向?qū)m腔內(nèi)延伸。超聲表現(xiàn)為切口處見(jiàn)一妊娠囊,切口妊娠是偏心性的,中心在前壁肌層,且前壁肌層明顯變薄,彩色血流顯示前壁肌層內(nèi)血流豐富,呈低阻血流(見(jiàn)圖3)。

1.4 觀察指標(biāo) 以手術(shù)及病理結(jié)果為檢驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn),分析經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲檢查及兩者聯(lián)合超聲檢查對(duì)切口妊娠的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查方法診斷切口妊娠例數(shù)分析 50例疑似切口妊娠病人，經(jīng)手術(shù)及病理結(jié)果確診切口妊娠43例，不全流產(chǎn)3例，宮頸妊娠2例，輸卵管妊娠2例。其中經(jīng)腹超聲切口妊娠為25例，經(jīng)陰道超聲41例，聯(lián)合超聲43例(見(jiàn)表1)。

表1 不同方法評(píng)估切口妊娠的價(jià)值分析(n)

2.2 三種檢查方法對(duì)于切口妊娠診斷的價(jià)值比較 聯(lián)合超聲敏感性高于單一檢查結(jié)果(χ2=34.56，P<0.01 ) ，但三種方法的特異性、準(zhǔn)確性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.29,P>0.05) (見(jiàn)表2)。

表2 三種檢查方法對(duì)于切口妊娠診斷的價(jià)值比較(%)

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠屬于異位妊娠的一種,雖然其具體的發(fā)生機(jī)制尚未明確,但研究[6]發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與子宮峽部?jī)?nèi)膜損傷、子宮平滑肌損密切相關(guān),即子宮平滑肌的彈性、連續(xù)性受前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的影響,極易使切口瘢痕處的底蛻膜受損或發(fā)育不良,故當(dāng)受精卵種植在此處時(shí),滋養(yǎng)細(xì)胞逐漸發(fā)育生長(zhǎng)至子宮平滑肌肌層時(shí),極有可能穿透子宮肌層,導(dǎo)致子宮破裂出血。因此,早期診斷、早期治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠對(duì)于改善病人的臨床結(jié)局具有積極的意義。

經(jīng)腹彩超檢查是將探頭置于腹部進(jìn)行探查,但該檢查方法極易受瘢痕組織、腹部脂肪、腸道氣體等因素影響,致使超聲圖像顯示不清晰,只能觀察到切口處較大包塊,切口處局部細(xì)節(jié)顯示不清,對(duì)于早期沒(méi)有破裂出血的切口妊娠容易出現(xiàn)漏診和誤診。經(jīng)陰道彩超檢查是將探頭直接放置在受檢者的陰道內(nèi),緊貼宮頸外口,不受腸道氣體、腹部脂肪、腹腔內(nèi)臟器等因素干擾[7],且該法距離病灶更近,能夠有效提高切口局部聲像圖的清晰度,對(duì)早期未破裂的切口妊娠顯示較為清晰,但該方法的有效視野較窄,對(duì)切口周邊的聲像圖改變顯示不清。經(jīng)陰道彩超聯(lián)合經(jīng)腹彩超檢查即能夠較清晰顯示切口處局部細(xì)節(jié)情況,又能顯示切口處以外周邊組織的情況。本研究結(jié)果也顯示,聯(lián)合檢查對(duì)混合型、嵌入型及單純?nèi)焉锬倚偷脑\斷準(zhǔn)確率均顯著高于單一經(jīng)腹、經(jīng)陰道檢查,且聯(lián)合檢查的敏感性為100.00%，高于單一檢查的結(jié)果,與吳小瓊[8]研究結(jié)果一致，提示經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠具有較高的敏感性,能夠更為全面地了解妊娠囊或包塊整體及局部的情況。

綜上所述,經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查可以相互補(bǔ)充,清晰顯示切口妊娠的位置、范圍及其血供情況,進(jìn)一步提高切口妊娠的診斷率，為臨床診斷、治療效果評(píng)估提供了可靠參考依據(jù)，值得廣泛應(yīng)用。