院外勞力性熱射病的降溫護(hù)理方法分析

李璐琪

[摘要] 目的 探討院外對(duì)于勞力性熱射病采用綜合降溫措施的臨床護(hù)理療效分析。方法 方便選取北京急救中心2016年5月—2018年9月該院前救治的70例高溫環(huán)境下勞力性熱射病患者，隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組35例，采用單純冰袋物理降溫。實(shí)驗(yàn)組35例，采用快速脫離高溫高濕環(huán)境，冰水或冷水擦拭身體，應(yīng)用冰袋，頭戴冰帽，降溫毯的應(yīng)用，快速輸注4℃生理鹽水或林格氏液等綜合降溫及護(hù)理方法。對(duì)比兩組患者降溫前的肛門溫度，到達(dá)醫(yī)院時(shí)肛門溫度以及達(dá)到目標(biāo)溫度（38℃）所用時(shí)間，比較兩組救治的成功率，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者采用綜合降溫及護(hù)理方法治療后到達(dá)醫(yī)院時(shí)，有5例肛溫達(dá)到目標(biāo)溫度，平均肛溫（39.1±0.8）℃，低于對(duì)照組的（39.8±1.2）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.228，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組達(dá)到目標(biāo)溫度平均用時(shí)（1.5±1.1）h，低于對(duì)照組的（2.0±1.5）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.234，P<0.05）。對(duì)照組35例患者病情嚴(yán)重，院前救治癥狀改善不明顯，進(jìn)一步送院內(nèi)治療。1例患者到達(dá)醫(yī)院后死亡。搶救成功率97.14%，死亡率2.86%，并發(fā)癥14.28%。實(shí)驗(yàn)組35例經(jīng)過院前綜合救治，患者癥狀改善明顯，后經(jīng)電話回訪，全部治愈，搶救成功率100.00%，患者死亡率為0.00%，并發(fā)癥2.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.450、6.230、4.150，P<0.05）。結(jié)論 院外綜合的降溫及護(hù)理方法，能快速有效地使患者體溫下降，增加救治成功率，降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，值得在院外搶救中應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] 勞力性熱射病;院前;降溫方法分析

[Abstract] Objective To explore the clinical nursing effect of comprehensive cooling measures for labor-induced heat radiation disease outside the hospital. Methods A total of 70 patients with labor-induced thermal radiation sickness in high temperature environment treated in Beijing Emergency Center from May 2016 to September 2018 were randomly conveniently selected. They were randomly divided into two groups： the control group （35 cases），and the physical temperature was cooled by a simple ice pack. The experimental group of 35 patients were quickly removed from the high temperature and high humidity environment，using ice water or cold water to wipe their bodies，applying ice packs，wearing ice caps，and cooling blankets，and rapidly injecting 4 ° C physiological saline or Ringer's solution for comprehensive cooling and nursing method. The anus temperature before cooling，the anus temperature when arriving at the hospital，and the time taken to reach the target temperature（38°C） were compared between the two groups. The success rate，mortality and complication rate of the two groups were compared. Results When the patients in the experimental group arrived at the hospital after treatment with comprehensive cooling and nursing methods，5 cases of anal temperature reached the target temperature. The average anal temperature was （39.1±0.8） ℃，which was lower than the control group（39.8±1.2）℃.The difference was statistically significant（t=2.228，P<0.05）. The average time for the experimental group to reach the target temperature was （1.5±1.1） h，which was lower than the control group（2.0±1.5）h. and the difference was statistically significant（t=2.234，P<0.05）. The 35 patients in the control group were seriously ill，and the symptoms of pre-hospital treatment did not improve significantly，and they were sent to hospital for further treatment. One patient died after arriving at the hospital. The rescue success rate was 97.14%，the mortality rate was 2.86%，and the complications were 14.28%. Thirty-five people in the experimental group received comprehensive pre-hospital treatment，and the symptoms of the patients improved markedly. After a return visit by telephone，all patients were cured. The rescue success rate was 100.00%. The mortality rate was 0.00%，the the complication was 2.86%. The difference was statistically significant（χ2=4.450，6.230，4.150，P<0.05）. Conclusion The comprehensive cooling and nursing methods outside the hospital can quickly and effectively reduce the patient's body temperature，increase the success rate of treatment，reduce the mortality and the incidence of complications，which is worthy of application and promotion in the out-of-hospital rescue.

[Key words] Labor-induced thermal radiation sickness; Pre-hospital; Cooling method analysis

勞力性熱射病是院外一種致命性急癥，在高溫環(huán)境下運(yùn)動(dòng)，工作所造成熱量蓄積，患者神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，以體溫高和意識(shí)障礙為特征[1]。如果不能及時(shí)進(jìn)行有效的降溫及后續(xù)治療，病死率達(dá)40%～50%。幸存者當(dāng)中有30%留有神經(jīng)系統(tǒng)或其他系統(tǒng)后遺癥[2]。早期，快速有效的降溫是搶救熱射病公認(rèn)的首要原則[3]，院前快速有效的綜合降溫和保護(hù)腦部，是降低致死率，防止并發(fā)癥的關(guān)鍵[4]。但在院外對(duì)熱射病的搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，由于條件所限并沒有被重視和推廣（以往是簡單地冰袋物理降溫處理后送醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)降溫及對(duì)癥治療）。2016年5月—2018年9月該中心與多家醫(yī)院急診聯(lián)合開展，院外勞力性熱射病早期綜合降溫及護(hù)理的研究，共70例探討此方式的可行性和臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析方便選取該中心院外接診的70例勞力性熱射病患者。實(shí)驗(yàn)組男性23例，女性12例;年齡在29～52歲，平均年齡39歲;28例為環(huán)衛(wèi)工人，7例馬拉松運(yùn)動(dòng)員;其中29例出現(xiàn)頭暈頭痛，惡心嘔吐，四肢無力，呼吸急促，神志朦朧躁動(dòng)不安，5例淺昏迷，小便失禁，1例深昏迷。對(duì)照組男性26例，女性9例;年齡在34～46歲，平均年齡37歲;30例為環(huán)衛(wèi)工人，5例馬拉松運(yùn)動(dòng)員，其中20例出現(xiàn)血壓下降，躁動(dòng)不安神志朦朧13例淺昏迷，2例深昏迷，大小便失禁。該研究經(jīng)過急救中心倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，整個(gè)研究過程均接受該委員會(huì)的監(jiān)督。所有參加該研究的患者家屬均簽署了知情同意書。

1.2? 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

均為長時(shí)間于室外高溫環(huán)境下活動(dòng)人員，發(fā)病時(shí)室外溫度34～37℃，符合勞力性熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn);患者體溫39～42.5℃，發(fā)病早期頭暈頭痛，四肢無力，呼吸淺快，脈搏細(xì)速，繼而出現(xiàn)躁動(dòng)不安，意識(shí)模糊，血壓下降。全部患者既往體健，無慢性病史，近期無發(fā)熱癥狀。救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后患者體表溫度39～40℃ 53例，40.1～41℃ 14例，41℃以上3例，呼吸急促，皮膚出現(xiàn)干燥無汗，血壓下降，49例神志朦朧躁動(dòng)不安，18例淺昏迷，3例深昏迷。

1.3? 分組

將患者隨機(jī)分為對(duì)照組35例，采用單純放置冰袋物理降溫措施后送醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)降溫及治療。實(shí)驗(yàn)組35例，實(shí)驗(yàn)組采用綜合降溫及護(hù)理方式。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者年齡、性別、病因、發(fā)病到開始搶救的時(shí)間，相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.4? 綜合性降溫及護(hù)理方法

實(shí)驗(yàn)組將患者迅速搬離高溫高濕環(huán)境，抬至車上，將車廂內(nèi)溫度調(diào)至在22℃，用10℃左右冷水反復(fù)擦拭身體，擦拭過程中，用力按摩四肢，防止周圍的血管收縮，導(dǎo)致患者皮膚血流不通[5]。腋下、大血管處放置冰袋，冰袋用毛巾包住，避免過厚，冰袋不能直接接觸皮膚，防止凍傷，不要將冰袋放在患者腹部、足底、枕后、陰囊處。頭戴冰帽，使用冰帽不能超過30 min，摘下冰帽休息1 h左右可繼續(xù)使用[6]。將降溫毯鋪在平車上，在毯面和患者之間墊上擔(dān)架單，連接好管路，監(jiān)測直腸溫度，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸注4℃生理鹽水或林格氏液500～1 000 mL，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔變化。給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、血氧飽和度監(jiān)測，有舌后墜者，放置口咽管通氣?；颊吆粑婪置谖镌龆鄷r(shí)，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，床旁備好插管箱，必要時(shí)行氣管插管術(shù)。由于高熱，患者體液丟失，呼吸道干燥，用濕紗布置于患者口唇部，濕化氣道。躁動(dòng)者防止墜床，床檔保護(hù)，躁動(dòng)嚴(yán)重者給予約束帶約束，防止頭部撞傷，妥善固定輸液管路。向調(diào)度報(bào)告患者病情，初步診療及用藥情況等信息及就診醫(yī)院，及時(shí)做好院前急救與院內(nèi)急診的銜接。

1.5? 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者降溫前的肛溫，到達(dá)醫(yī)院時(shí)肛溫以及達(dá)到目標(biāo)溫度（38℃）所用時(shí)間;②兩組患者的救治的成功率，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)間比較;計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者肛溫變化

兩組患者在治療前平均肛溫，實(shí)驗(yàn)組（40.84±0.85）℃，對(duì)照組（40.90±0.80）℃，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。到達(dá)醫(yī)院時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者采用綜合降溫及護(hù)理方法治療后，有5例肛溫達(dá)到目標(biāo)溫度，平均肛溫（39.1±0.8）℃，低于對(duì)照組的（39.8±1.2）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在達(dá)到目標(biāo)溫度的時(shí)間上實(shí)驗(yàn)組平均用時(shí)（1.5±1.1）h低于對(duì)照組平均用時(shí)（2.0±1.5）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者的救治的成功率，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組35例經(jīng)過院前綜合救治，患者癥狀改善明顯，后經(jīng)電話回訪，全部治愈，搶救成功率100.00%?；颊咚劳雎蕿?.00%，并發(fā)癥2.86%。對(duì)照組34例患者病情嚴(yán)重，院前救治癥狀改善不明顯，進(jìn)一步送院內(nèi)治療。1例患者到達(dá)醫(yī)院后死亡。搶救成功率97.14%，死亡率2.86%，并發(fā)癥14.28%。兩組患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

勞力性熱射病體溫調(diào)體節(jié)機(jī)制的紊亂以及急性期反應(yīng)導(dǎo)致體溫升高至40 ℃以上而發(fā)生MODS.早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟[7]。若熱度越高，持續(xù)時(shí)間過長，體溫每上升1℃，腦部耗氧量增加8%。中樞神經(jīng)細(xì)胞死亡，可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）或多器官功能衰竭的概率增加[8]。早期院前急救采用綜合降溫治療方法是勞力性熱射病救治的關(guān)鍵。越早進(jìn)行對(duì)預(yù)后越好。

冰袋可以使高熱患者降溫利用熱傳遞原理。冰袋與人的皮膚接觸，因有溫差，故高溫向低溫傳遞，所以可以使高熱患者降溫。冰帽降低患者頭部溫度，抑制腦細(xì)胞代謝能力，減低腦組織耗氧量，保護(hù)腦細(xì)胞，降低腦水腫。輸注冷鹽水降溫可以加快降溫速度，縮短高熱持續(xù)時(shí)間，提高核心體溫達(dá)標(biāo)率，達(dá)到降低核心體溫的目的，這種降溫必須快速輸注液體。在綜合降溫的同時(shí)，嚴(yán)密觀察患者生命體征，瞳孔變化，監(jiān)護(hù)吸氧，監(jiān)測血氧飽和度，呼吸道分泌物增加，及時(shí)給予吸痰，患者嘔吐時(shí)，將患者頭部偏向一側(cè)，防止誤吸。保證輸液管路通暢，妥善固定輸液管路，躁動(dòng)患者防止墜床，床檔保護(hù)，約束帶約束四肢，避免頭部撞傷?；颊呖诖讲糠胖脻窦啿?，濕化氣道，降溫過程中，注意肢體溫度顏色變化，冰袋不能直接接觸患者皮膚，用毛巾包住，放置大血管處，禁止放在患者腹部、枕后、足底、陰囊處，防止凍瘡。冰帽的使用不能超過30 min，摘下冰帽休息1 h左右可繼續(xù)使用。冷水擦浴時(shí)，10℃水溫比較合適[9]，水溫越低，體表傳導(dǎo)越快，隨之降溫速度越快。救護(hù)車行駛過程中向調(diào)度報(bào)告患者病情，初步診斷及用藥情況等信息及就診醫(yī)院，及時(shí)做好院前急救與院內(nèi)急診的銜接本組研究結(jié)果顯示，對(duì)于院外勞力性熱射病的患者，及早的開展綜合性的降溫及護(hù)理方法治療，可以更早地降低直腸溫度所代表的核心溫度。實(shí)驗(yàn)組在救護(hù)車治療前溫度為（40.84±0.85）℃，經(jīng)過綜合降溫方法后到達(dá)醫(yī)院時(shí)有5例達(dá)到38℃（肛溫）的目標(biāo)溫度，占該組的14%，平均肛溫（39.1±0.8）℃，達(dá)到目標(biāo)溫度時(shí)間為（1.5±1.1）h，而對(duì)照組在救護(hù)車治療前溫度為（40.90±0.80）℃，經(jīng)過單純冰袋物理降溫方法在到達(dá)醫(yī)院時(shí)無一例能達(dá)到38℃（肛溫）的目標(biāo)溫度：平均溫度為（39.8±1.2）℃，達(dá)到目標(biāo)溫度時(shí)間為（2.0±1.5）h。在救治成功率，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率上，將綜合降溫方法用于勞力性熱射病的院前急救全部治愈，搶救成功率100.00%?；颊咚劳雎蕿?.00%，并發(fā)癥2.86%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

趙翠梅等[10]和于琳琳[3]進(jìn)行了相似的研究，并得出與該實(shí)驗(yàn)相似的結(jié)論。以上兩組研究采取了降溫毯，冰帽，500～2 000 mL冰鹽水輸注的綜合措施，并建議給予1 000 mL以上冰鹽水能更好的實(shí)現(xiàn)降溫的目的（相同時(shí)間內(nèi)使直腸溫度降低1.0～1.6℃）。該研究輸注1 000 mL冰鹽水是考慮到人種和環(huán)境的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相同時(shí)間內(nèi)直腸溫度下降了（1.3±0.7）℃，與以上研究中下降的溫度相近。

綜上所述，綜合性降溫及護(hù)理方法和既往單純放置冰袋物理降溫相比較，患者體溫降溫幅度更大，到達(dá)目標(biāo)溫度的平均時(shí)間顯著縮短，搶救成功率更高，并發(fā)癥更少，死亡率更低，因此提示，在院外勞力性熱射病采用綜合性的降溫和護(hù)理方法治療，可以達(dá)到更好的內(nèi)臟器官保護(hù)效果，增加了患者的生存率。值得在院前出車時(shí)大力推廣此方法。

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（收稿日期：2019-12-14）