術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)改良根治術(shù)（Auchincloss術(shù)）治療乳腺癌患者的短期隨訪研究

陳超陽(yáng) 陳樹群 張業(yè) 郭文偉 鄭雪文 陳裕群

[摘要] 目的 研究術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)（Intercostobrachial nerve，ICBN）改良根治術(shù)（Auchincloss術(shù)）治療乳腺癌患者的短期療效。方法 方便選取2015年4月—2018年12月該院患者120例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各60例。兩組均行Auchincloss術(shù)，對(duì)照組術(shù)中切除ICBN，觀察組術(shù)中保留ICBN。比較兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后情況（局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率）、手術(shù)前后乳腺癌患者生存質(zhì)量量表（FACT-B）評(píng)分。 結(jié)果 術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率13.33%、11.67%、5.00%均低于對(duì)照組43.33%、38.33%、33.33%（χ21=13.297，χ22=11.378，χ23=15.545，P<0.001）;兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與對(duì)照組比較，術(shù)后觀察組FACT-B評(píng)分較高（t=10.905，P<0.001）。結(jié)論? 術(shù)中保留ICBN Auchincloss術(shù)治療乳腺癌患者，可降低上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率，安全性高，且預(yù)后情況良好，提高生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 肋間臂神經(jīng);Auchincloss改良根治術(shù);乳腺癌

[Abstract] Objective To study the short-term efficacy of Intercostobrachial nerve （ICBN） modified radical mastectomy （Auchincloss） during the treatment of breast cancer patients. Methods A total of 120 patients in the hospital from April 2015 to December 2018 were conveniently selected and divided into a control group and an observation group， with 60 cases in each group. Both groups underwent Auchincloss， the control group had ICBN removed during the operation， and the observation group retained ICBN during the operation. The incidence of paresthesia in the upper arm， the incidence of postoperative complications， the prognosis （local recurrence rate， distant metastasis rate）， and the quality of life of breast cancer Scale （FACT-B） score patients before and after surgery were compared between the two groups at 1 month， 3 months， and 6 months. Results The incidence of paresthesia in the upper arm of the observation group was 13.33%， 11.67%， and 5.00% at 1 month， 3 months， and 6 months after operation， which were lower than the control group at 43.33%， 38.33%， and 33.33% （χ21=13.297，χ22=11.378，χ23=15.545，P<0.001）; there was no significant difference in the incidence of postoperative complications， local recurrence， and distant metastasis between the two groups（P>0.05）. Compared with the control group， the postoperative observation group had a higher FACT-B score（t=10.905， P<0.001）. Conclusion The ICBN Auchincloss operation during the treatment of breast cancer patients can reduce the incidence of paresthesia in the upper arm， is safe， has a good prognosis， and improves the quality of life.

[Key words] Intercostal arm nerve; Auchincloss modified radical operation; Breast cancer

乳腺癌為臨床常見惡性腫瘤，每年病死人數(shù)高達(dá)40萬(wàn)，我國(guó)發(fā)病率快速增長(zhǎng)，近年來已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，極大威脅患者生命安全[1]?，F(xiàn)階段，通常采取外科手術(shù)治療早期乳腺癌，傳統(tǒng)改良根治術(shù)（Auchincloss術(shù)）不保留肋間臂神經(jīng)（Intercostobrachial nerve，ICBN），術(shù)后易引發(fā)上臂內(nèi)側(cè)感覺異常，難以通過藥物治療恢復(fù)，影響預(yù)后[2]。伴隨臨床對(duì)乳腺癌認(rèn)知的不斷加深，術(shù)中保留ICBN Auchincloss術(shù)得到推廣。該研究方便選取2015年4月—2018年12月該院120例乳腺癌患者，探討術(shù)中保留ICBN Auchincloss術(shù)的短期療效。報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院患者120例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各60例。對(duì)照組：年齡32～79歲，平均（54.78±10.94）歲;病理類型：黏液腺癌15例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌36例，浸潤(rùn)性小葉癌9例;TNM分期：I期22例，Ⅱ期32例，Ⅲa期6例。觀察組：年齡32～78歲，平均（55.69±10.81）歲;病理類型：黏液腺癌16例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌37例，浸潤(rùn)性小葉癌7例;TNM分期：I期21例，Ⅱ期33例，Ⅲa期6例。兩組年齡、病理類型、TNM分期病程基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情、自愿并簽署同意書;經(jīng)病理診斷證實(shí)為乳腺癌。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他惡性腫瘤、精神疾病;既往有放化療史、外科手術(shù)史。

1.3? 方法

兩組均行Auchincloss術(shù)，觀察組術(shù)中保留ICBN，距離腫物邊緣3 cm做橫行或縱行切口，游離皮瓣，切除乳腺腺體、胸大肌筋膜，暴露胸小肌、胸大肌間隙及腋窩，清掃胸小肌、胸大肌間淋巴結(jié)，以電刀分離胸小肌、胸大肌，清掃二者間的淋巴組織及脂肪，后使用拉鉤牽拉胸小肌、胸大肌，剖開筋膜，暴露腋靜脈，提起腋靜脈鞘，解剖腋靜脈、腋窩淋巴組織、脂肪組織，再一一分出、鉗夾、切斷腋靜脈下方部位腋靜脈、腋動(dòng)脈各個(gè)分支，并以細(xì)線結(jié)扎，繼續(xù)向深層解剖游離至腋頂，清掃腋頂脂肪組織、淋巴結(jié)，后解剖分離胸壁下方胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)，保留ICBN。對(duì)照組術(shù)中切除ICBN，其他手術(shù)操作同觀察組。

1.4? 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率。②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括皮瓣壞死、皮下積液、上肢水腫、出血等。③隨訪6個(gè)月，比較兩組預(yù)后情況，包括局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。④比較兩組手術(shù)前后乳腺癌患者生存質(zhì)量量表（FACT-B）總評(píng)分，包括附加關(guān)注、生理狀況、功能狀況、情感狀況、社會(huì)家庭狀況5個(gè)維度，總分0～144分，評(píng)分越高表明生存質(zhì)量越好。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率

隨訪6個(gè)月，兩組無脫落病例。術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? 預(yù)后情況

觀察組局部復(fù)發(fā)3例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例，局部復(fù)發(fā)率為5.00%（3/60），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為6.67%（4/60）;對(duì)照組局部復(fù)發(fā)2例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，局部復(fù)發(fā)率為3.33%（2/60），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為5.00%（3/60）。兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4? 生存質(zhì)量評(píng)分

術(shù)前，觀察組FACT-B評(píng)分為（61.82±7.34）分，對(duì)照組為（62.03±7.57）分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.154，P=0.878）。術(shù)后，觀察組FACT-B評(píng)分為（101.918.76）分，對(duì)照組為（86.526.54）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.905，P<0.001）。

3? 討論

近年來，乳腺癌發(fā)病率、病死率呈上升趨勢(shì)，臨床主要表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳頭溢液、乳房皮膚改變等，應(yīng)盡早采取積極有效干預(yù)措施，以提高治療效果、改善預(yù)后[3]。臨床多行Auchincloss術(shù)，該術(shù)式在清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)不保留ICBN，雖能一定程度切除病灶，降低殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后患側(cè)易出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺功能異常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。

ICBN屬純感覺神經(jīng)，直徑2 mm左右，分布于上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚，主要支配腋底、側(cè)胸壁、上臂內(nèi)后側(cè)的皮膚感覺，此神經(jīng)離斷或受損，可引發(fā)上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙，如燒灼感疼痛、麻木或痛溫覺遲鈍。術(shù)中保留ICBN Auchincloss術(shù)對(duì)ICBN予以保留，可減輕對(duì)臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺功能的損傷，患者術(shù)后該感覺功能可于1個(gè)月左右部分恢復(fù)，甚至可完全恢復(fù)，而切除ICBN則致造成的多數(shù)感覺障礙難以恢復(fù)[5-10]。該研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率13.33%、11.67%、5.00%均低于對(duì)照組43.33%、38.33%、33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），提示該術(shù)式治療乳腺癌患者，可有效降低上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率?？赡茉?yàn)锳uchincloss術(shù)切除作為純感覺神經(jīng)的ICBN，可引發(fā)上臂內(nèi)側(cè)后方、腋窩疼痛、皮膚麻木，或上臂內(nèi)側(cè)灼痛、刺痛，而保留ICBN可減少上述現(xiàn)象的發(fā)生。徐秀麗等[11]研究表明，術(shù)后1、6、12個(gè)月，治療組上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率15.63%、12.50%、6.25%低于對(duì)照組43.75%、40.63%、34.38%，與該研究結(jié)果一致。該研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組FACT-B評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），提示術(shù)中保留ICBN Auchincloss術(shù)治療乳腺癌患者，安全性高，且預(yù)后情況良好，可提高生存質(zhì)量。證實(shí)保留ICBN Auchincloss術(shù)并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，且短期內(nèi)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低。同時(shí)，采用保留ICBN Auchincloss術(shù)應(yīng)注意，術(shù)中若探查到腋窩淋巴結(jié)與ICBN粘連嚴(yán)重或ICBN受損，應(yīng)不再保留。

綜上所述，術(shù)中保留ICBN Auchincloss術(shù)治療乳腺癌患者，可降低上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率，安全性高，且預(yù)后情況良好，可提高生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-12-19）