新冠肺炎疑似患者急診手術(shù)的感染防控實(shí)踐研究

姚 敏 張?chǎng)H鵬 彭敏建 張麗紅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院 1 感染管理科 2 手術(shù)麻醉科，江蘇省蘇州市 215028

自2019年12月湖北省武漢市發(fā)生新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”，Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)[1]疫情以來(lái)，其呈現(xiàn)出暴發(fā)流行的態(tài)勢(shì)[2]。針對(duì)此次疫情，各地區(qū)從控制傳染源、切斷傳播途徑等方面采取多項(xiàng)嚴(yán)格的管控措施，全民參與疫情阻擊。醫(yī)院是阻擊疫情的前線陣地，作為蘇州工業(yè)園區(qū)唯一的三級(jí)綜合醫(yī)院，疫情發(fā)生以來(lái)，蘇州九龍醫(yī)院承擔(dān)了轄區(qū)內(nèi)大量的新冠肺炎預(yù)檢分診、留觀采樣和日常急救工作。為疑似或確診經(jīng)呼吸道傳播疾病患者實(shí)施急救手術(shù)，通常要求在負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行且術(shù)后應(yīng)收治在負(fù)壓隔離病房，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏負(fù)壓手術(shù)室、負(fù)壓病房等條件，在疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期缺乏相應(yīng)的人力和物力，緊急改造手術(shù)間及相關(guān)設(shè)備難以實(shí)現(xiàn)，在搶救NCP疑似患者過(guò)程中發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，必須基于現(xiàn)有的基礎(chǔ)設(shè)施和布局，根據(jù)國(guó)家和江蘇省衛(wèi)健委出臺(tái)的新冠肺炎感染預(yù)防與控制規(guī)范和指南[3-9]，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂NCP疑似患者的急診手術(shù)感染防控流程(圖1)。

1 患者收治及預(yù)檢分診

1.1 患者預(yù)檢分診 在院前急救接診過(guò)程和患者搶救過(guò)程中，經(jīng)預(yù)檢分診及詢(xún)問(wèn)病史，盡快獲取流行病學(xué)史以及相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如高度疑似為NCP，將患者暫時(shí)安置于急救隔離區(qū)支持治療；并即刻報(bào)疫情防控專(zhuān)家組值班專(zhuān)家研判，如確認(rèn)為NCP疑似患者[4]，手術(shù)專(zhuān)科再次確認(rèn)需要就地?fù)尵鹊?，?bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)盡快批準(zhǔn)。如果病情允許，患者入院即佩戴醫(yī)用外科口罩；患者家屬佩戴醫(yī)用外科口罩。

1.2 設(shè)置NCP疑似患者急救隔離區(qū) 急診設(shè)置專(zhuān)門(mén)的NCP疑似患者急救隔離區(qū)，具備急診搶救功能。急診醫(yī)療救治工作時(shí)間緊迫、任務(wù)重，為避免在搶救時(shí)暴露于可能的感染風(fēng)險(xiǎn)，要求急診科所有醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行二級(jí)個(gè)人防護(hù)，在可能產(chǎn)生氣溶膠噴濺時(shí)執(zhí)行三級(jí)個(gè)人防護(hù)[3,5-6]。疑似患者轉(zhuǎn)走后對(duì)急救隔離區(qū)進(jìn)行終末消毒。

1.3 輔助檢查 患者血樣標(biāo)本在急救隔離區(qū)采集后用專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)箱密閉送至急診檢驗(yàn)科，急診檢驗(yàn)科人員執(zhí)行三級(jí)實(shí)驗(yàn)室個(gè)人防護(hù)，進(jìn)行NCP疑似患者相關(guān)標(biāo)本的檢測(cè)[8]?；颊哌M(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，由急救隔離區(qū)平車(chē)推入專(zhuān)門(mén)的檢查室，檢查結(jié)束后影像檢查室進(jìn)行消毒處置。

1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)要求 專(zhuān)人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室/介入導(dǎo)管室：轉(zhuǎn)運(yùn)人員執(zhí)行二級(jí)個(gè)人防護(hù)，防護(hù)物資緊缺的情況下亦可佩戴醫(yī)用外科口罩，從床尾部推送患者。轉(zhuǎn)運(yùn)人員隨車(chē)攜帶消毒濕巾和小噴壺，在轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束移出污染區(qū)時(shí)，用季銨鹽/酒精消毒濕巾擦拭消毒雙側(cè)護(hù)欄、床板、底座及輸液架等位置(車(chē)輪用含氯消毒液噴灑消毒)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 手術(shù)通知 手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)通知手術(shù)室/介入導(dǎo)管室、收治病區(qū)和管理部門(mén)，同時(shí)提交急診手術(shù)申請(qǐng)單，備注NCP疑似患者。相關(guān)病區(qū)準(zhǔn)備好隔離病房物品及個(gè)人防護(hù)用品，固定專(zhuān)人值班。

2.2 手術(shù)室準(zhǔn)備 NCP確診/疑似患者應(yīng)在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，沒(méi)有負(fù)壓手術(shù)間的情況下固定專(zhuān)用手術(shù)房間，有紅色醒目標(biāo)注“隔離手術(shù)間”，搬移不必要的設(shè)備儀器，盡量減少手術(shù)間內(nèi)物品。手術(shù)室/介入導(dǎo)管室開(kāi)啟層流系統(tǒng)自?xún)?0min(自?xún)羲璧臅r(shí)間根據(jù)不同手術(shù)間空氣凈化級(jí)別而定)后關(guān)閉，回風(fēng)口臨時(shí)封閉，再準(zhǔn)備接收患者。

圖1 新冠肺炎疑似患者急診手術(shù)感染防控處置流程圖

按需準(zhǔn)備器械、敷料、藥品等，以夠用為標(biāo)準(zhǔn)，并盡量使用一次性敷料。帶入手術(shù)間中的無(wú)菌器械包及耗材即使未用完，不得再帶回到無(wú)菌庫(kù)房。配備濃度為1 000mg/L的含氯消毒液加蓋放入隔離手術(shù)間；根據(jù)房間體積準(zhǔn)備3%過(guò)氧化氫溶液、超低容量噴霧器[6]。準(zhǔn)備醫(yī)療廢物袋、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)桶、感染性織物回收袋、相應(yīng)的標(biāo)簽等用品。

人員安排：須嚴(yán)格限制手術(shù)人員數(shù)量，避免不必要的污染[10]。設(shè)置巡回護(hù)士2名，1名在手術(shù)間內(nèi)配合手術(shù)；手術(shù)間外巡回護(hù)士能及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，準(zhǔn)備好手術(shù)人員離開(kāi)手術(shù)間時(shí)的拖鞋、消毒液、醫(yī)療廢物袋等用物。

2.3 患者轉(zhuǎn)運(yùn) 患者在急救隔離區(qū)/影像檢查室由平車(chē)直接轉(zhuǎn)入專(zhuān)用手術(shù)間，不必?fù)Q床；轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)進(jìn)入手術(shù)室前使用含氯消毒液噴灑消毒車(chē)輪。轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)推出手術(shù)間在外走廊擦拭消毒后方可推走。

3 術(shù)中管理

3.1 麻醉準(zhǔn)備 非全麻患者，為患者正確佩戴外科口罩(病情允許時(shí))；麻醉結(jié)束后按照規(guī)范消毒麻醉機(jī)內(nèi)外表面，麻醉機(jī)管路一次性使用后按照“高度感染性醫(yī)療廢物處理”。

3.2 無(wú)菌原則 嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則和手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施。手術(shù)人員在更衣室更換洗手衣、戴帽子、無(wú)菌醫(yī)用防護(hù)口罩(沒(méi)有醫(yī)用防護(hù)口罩情況下選擇N95口罩外加外科口罩[11])后進(jìn)行外科洗手，穿無(wú)菌醫(yī)用防護(hù)服后再次用外科手消毒液消毒雙手后外穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套。無(wú)法提供無(wú)菌醫(yī)用防護(hù)服和醫(yī)用防護(hù)口罩時(shí)，是否可以利用醫(yī)院的環(huán)氧乙烷滅菌設(shè)備對(duì)未使用過(guò)的醫(yī)用防護(hù)服和醫(yī)用防護(hù)口罩進(jìn)行環(huán)氧乙烷滅菌處理，有待進(jìn)一步討論。

3.3 術(shù)中個(gè)人防護(hù) 手術(shù)人員、麻醉醫(yī)生、手術(shù)間內(nèi)巡回護(hù)士實(shí)施三級(jí)個(gè)人防護(hù)[5，10]；在實(shí)施氣管插管時(shí)，條件許可建議戴正壓頭套或半面/全面呼吸防護(hù)器；杜絕參觀人員。

3.4 感染防控要點(diǎn) 術(shù)中使用立式動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)[12](空氣消毒機(jī)使用前濾網(wǎng)進(jìn)行清潔消毒或更換)，手術(shù)結(jié)束后關(guān)閉，動(dòng)態(tài)消毒過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員處于上風(fēng)向。妥善放置針、刀等銳利器械，避免銳器傷；手術(shù)中用過(guò)的紗布、敷料均應(yīng)放入指定容器內(nèi)，不得隨意亂扔；及時(shí)吸引排出電外科能量設(shè)備產(chǎn)生的煙霧，避免氣溶膠傷害[13]。我院手術(shù)室為環(huán)島型設(shè)計(jì)，內(nèi)走廊為中央走廊，外走廊作為患者通道及醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)通道，手術(shù)過(guò)程中手術(shù)間門(mén)應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)，減少不必要的出入。

4 術(shù)后管理

4.1 術(shù)后患者安置 手術(shù)結(jié)束后按照轉(zhuǎn)運(yùn)要求由固定的路線將患者轉(zhuǎn)入隔離病房，待患者病情穩(wěn)定盡快轉(zhuǎn)至定點(diǎn)收治醫(yī)院，如果經(jīng)核酸檢測(cè)，排除NCP的可能，可在本院繼續(xù)治療?；颊呓唤油戤叄D(zhuǎn)運(yùn)人員進(jìn)行手衛(wèi)生后按流程脫卸醫(yī)用防護(hù)用品，放入隔離病房?jī)?nèi)的醫(yī)療廢物桶。在走廊設(shè)置的緩沖區(qū)內(nèi)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)床及監(jiān)護(hù)設(shè)備等進(jìn)行消毒處理。摘下醫(yī)用防護(hù)口罩，更換一次性外科口罩。整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行手消毒措施。

4.2 病區(qū)按要求設(shè)置隔離病房 基于目前NCP疫情防控的緊張形勢(shì)，醫(yī)院的每個(gè)病房預(yù)留1間隔離病房，設(shè)置于病區(qū)末端(下風(fēng)向)[3]，將走廊做隔斷，貼醒目標(biāo)識(shí)，作為緩沖區(qū)使用。隔離病房關(guān)閉空調(diào)系統(tǒng)，每天2～3次定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每次通風(fēng)0.5～1h；患者轉(zhuǎn)出后進(jìn)行終末消毒；專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，護(hù)理、診療操作盡可能集中進(jìn)行。如果同一病區(qū)收治2例以上疑似患者，可以設(shè)置臨近的隔離病房組成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的隔離區(qū)域，進(jìn)入此區(qū)域的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行三級(jí)個(gè)人防護(hù)[5]?；卺t(yī)用防護(hù)物資緊缺的現(xiàn)實(shí)條件，可在醫(yī)用防護(hù)服外加穿隔離衣，護(hù)理不同的NCP疑似患者之間更換隔離衣。NCP疑似患者術(shù)后暫時(shí)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的單間隔離病房。

4.3 手術(shù)人員脫卸防護(hù)用品 患者離開(kāi)后，手術(shù)人員脫卸污染的手術(shù)衣和手套，在手術(shù)間按照流程脫卸個(gè)人防護(hù)用品，護(hù)目鏡、醫(yī)用防護(hù)口罩要求在外走廊脫卸，更換干凈外科口罩后進(jìn)入淋浴間沐浴更衣，嚴(yán)格執(zhí)行手消毒措施。內(nèi)穿分體洗手衣更換后按“感染性織物”送醫(yī)用織物洗滌部門(mén)消毒后清洗，脫下護(hù)目鏡等非一次性使用的物品直接放入消毒液中浸泡；其余一次性使用物品按照醫(yī)療廢物處理。護(hù)目鏡和醫(yī)用防護(hù)口罩應(yīng)該在污染區(qū)脫卸還是在緩沖區(qū)脫卸，基于氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)，建議在安全地方脫卸。

4.4 手術(shù)間物品處理和終末消毒 手術(shù)房間內(nèi)巡回護(hù)士按照《新型冠狀病毒肺炎疑似患者手術(shù)間終末處理流程》執(zhí)行(圖2)[3-6]。NCP疑似患者的所有垃圾均按照“高度感染性廢物”單獨(dú)回收、暫存、建立專(zhuān)項(xiàng)交接登記本，登記資料保存3年[7]；可回收織物按照“高度感染性織物”回收處理。

圖2 新冠肺炎疑似患者手術(shù)間終末處理流程圖

4.5 醫(yī)務(wù)人員隨訪 如果在為NCP疑似患者接診、救治和手術(shù)全過(guò)程中，有意外暴露事件，應(yīng)隔離觀察14d；如無(wú)意外暴露事件，免除隔離觀察[10]。

5 總結(jié)與建議

基于對(duì)此次新冠肺炎疫情的了解，在傳染病暴發(fā)流行區(qū)域，專(zhuān)科傳染病醫(yī)院的收治條件往往不能滿(mǎn)足現(xiàn)實(shí)需要，大量疑似或確診患者需要被分流到三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行救治。部分三級(jí)綜合醫(yī)院的布局、流程、設(shè)施設(shè)備、管理等諸多方面不具備傳染病收治條件、不滿(mǎn)足感染防控要求，在實(shí)施傳染病疑似/確診患者篩查、救治、轉(zhuǎn)診工作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可能在知情或者不知情的情況下發(fā)生職業(yè)暴露。即使在疫情防控期間能按照相關(guān)制度落實(shí)感染防控措施，但醫(yī)院的建設(shè)布局在短時(shí)間較難實(shí)施優(yōu)化，給感染防控帶來(lái)了難題。我們可能來(lái)不及細(xì)細(xì)探究如何做才是最優(yōu)的，只有基于醫(yī)院現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)條件，最大限度優(yōu)化設(shè)施設(shè)備、醫(yī)用防護(hù)用品的使用，管控高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，才能盡可能降低感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率。在以后，可以探索在每個(gè)病區(qū)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)隔離病房，在普通病房的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單改造，通過(guò)設(shè)置緩沖間，裝置機(jī)械強(qiáng)排風(fēng)形成局部負(fù)壓等措施，達(dá)到安置經(jīng)呼吸道傳播疾病患者的條件。日?？勺鳛槠胀ú》渴褂?，疫情發(fā)生時(shí)則可以立即投入使用。

另外，隨著對(duì)新型冠狀病毒的不斷認(rèn)識(shí)，我們對(duì)其傳播途徑也有新的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)有的臨床實(shí)踐和陸續(xù)發(fā)布的證據(jù)間接支持此病毒也可能會(huì)通過(guò)氣溶膠傳播[10]，因此，相關(guān)的感染防控策略也要不斷調(diào)整，有待商榷的地方也希望與同行共同探討。