羅哌卡因輔助地佐辛浸潤麻醉對幕上腫瘤切除術(shù)患者的麻醉效果

王丹，劉遠春，胡莉，黃大雪

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)江 641100)

幕上腫瘤切除術(shù)為治療幕上腫瘤的重要術(shù)式，療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，在麻醉恢復(fù)期易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，致使血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯波動，增加手術(shù)風險性，且易引起躁動，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。臨床研究指出，術(shù)后疼痛為引起全身麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要原因，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥可在一定程度上降低全身麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的概率，但易造成蘇醒延遲、呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。地佐辛屬一種阿片類受體激動-拮抗劑，能減少純阿片類藥物造成的機體依賴與藥物濫用發(fā)生，具有良好鎮(zhèn)靜效果，同時對呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)影響小，術(shù)畢前給予地佐辛能有效防止全身麻醉恢復(fù)期躁動[3]。羅哌卡因?qū)脔０奉惥致樗幹?，麻醉效果良好，且具有一定?zhèn)痛作用，對神經(jīng)毒性、心臟毒性低[4,5]。然而目前關(guān)于羅哌卡因輔助地佐辛麻醉應(yīng)用于幕上腫瘤切除術(shù)的有關(guān)報道尚較少。本研究通過隨機對照研究，分析了羅哌卡因輔助地佐辛浸潤麻醉對接受幕上腫瘤切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)時間及恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2019年5月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院麻醉科接受幕上腫瘤切除術(shù)患者60例。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，各組30例。納入標準:(1)擇期行幕上腫瘤切除術(shù)，實施全身麻醉；(2)年齡≤65歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)知曉本研究麻醉方案，簽訂知情同意書。排除標準:(1)肝腎功能出現(xiàn)嚴重異常；(2)合并免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病；(3)合并惡性腫瘤、凝血功能異常、嚴重感染；(4)長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；(5)過敏體質(zhì)；(6)合并嚴重高血壓、重度瓣膜病、心律失常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2組患者均采取全身麻醉，入室后密切監(jiān)測心率(heart tate, HR)、血壓、血氧飽和度、心電圖等，麻醉誘導(dǎo)前靜注5 mg地塞米松，于氣管導(dǎo)管表面均勻涂抹適量利多卡因凝膠。(1)麻醉誘導(dǎo)：靜注0.05 mg/kg咪達唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113433)、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030115)、0.1～1.0 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)、0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060927]。麻醉誘導(dǎo)成功后采取氣管插管，連接麻醉機實施機械通氣，相關(guān)參數(shù)設(shè)置為潮氣量8～10 ml/kg，氧流量1.5 L/min，通氣頻率10～12次/min，呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide pressure,PetCO2)維持在28～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(2)麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注4～8 mg/(kg·h)丙泊酚，間斷靜注5～10 μg舒芬太尼、7 mg苯磺順阿曲庫銨。在縫合硬膜時靜注4 mg托烷司瓊，縫皮時終止輸注丙泊酚、瑞芬太尼，術(shù)中維持患者體溫≥36℃，腦電雙頻指數(shù)維持在40～50，HR與脈壓波動幅度低于基礎(chǔ)值20%，視情況追加麻醉用藥或應(yīng)用血管活性藥物。對照組于切皮前10 min予以生理鹽水20 ml浸潤麻醉(1∶200 000腎上腺素)，術(shù)畢前30 min靜注10 mg地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329)。研究組于切皮前10 min予以羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，濃度0.5%)浸潤麻醉，術(shù)畢前30 min靜注10 mg地佐辛。

1.2.2 觀察指標及檢測 (1)一般資料及手術(shù)情況。(2)麻醉前(T0)、術(shù)畢時(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)的HR、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)水平。(3)低血壓發(fā)生率及血管活性藥物使用情況。(4)2組患者T0、T1、T2、T3時應(yīng)激反應(yīng)指標。采集患者4 ml足背動脈血樣，取2 ml以德國Roche公司生產(chǎn)的纖巧型血糖儀檢測血糖(glucose,Glu)水平。將另2 ml血樣離心處理，取血漿，-80℃儲存待檢。酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿腎上腺素(epinephrine,E)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平，放射免疫法測定血漿皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)水平。檢測試劑盒均購自上海雅吉生物有限公司，相關(guān)操作均嚴格按儀器及試劑盒說明書由醫(yī)院專門人員執(zhí)行。(5)患者氣管拔管時間、麻醉恢復(fù)時間、鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間等麻醉恢復(fù)情況。其中氣管拔管時間為麻醉結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管時間，麻醉恢復(fù)時間為麻醉結(jié)束到呼之睜眼時間，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間為麻醉結(jié)束到首次感覺疼痛時間。(6)2組患者麻醉蘇醒期鎮(zhèn)靜程度、疼痛程度。應(yīng)用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分量表(sedation-agitation scale,SAS)評價鎮(zhèn)靜程度，分值范圍1～7分，分值越低鎮(zhèn)靜程度越高，其中3～4分說明患者處于鎮(zhèn)靜及安靜合作狀態(tài)，利于手術(shù)進行[6]；應(yīng)用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)評價疼痛程度，分值范圍0～10分，分值越低疼痛程度越低[7]。(7)2組患者惡心嘔吐、肌顫、高血壓、頭暈頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料及手術(shù)情況比較

2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)學(xué)意義(P>0.05)，均衡性較好。研究組患者術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者HR、DBP和SBP水平比較

T0時，2組患者HR、DBP、SBP水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時，研究組HR、DBP、SBP水平均低于對照組(P<0.05)。與T0時相比，研究組T1、T2、T3時HR、DBP、SBP水平變化不明顯(P>0.05)，但對照組T1、T2、T3時HR、DBP、SBP水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者低血壓發(fā)生率及血管活性藥物使用情況

對照組和研究組分別發(fā)生6例和2例低血壓，2組低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[20.00%(6/30`)和6.67%(2/30)，χ2=1.298，P=0.255]。對照組使用血管活性藥物NE、多巴胺、麻黃堿的患者分別有4、4和10例，研究組無患者使用NE，使用多巴胺、麻黃堿患者各2例。2組患者使用血管活性藥物構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.667，P=0.010)。

2.4 2組患者應(yīng)激反應(yīng)指標比較

T0時，2組患者E、NE、Cor、Glu水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在T1、T2、T3時，研究組E、NE、Cor、Glu水平顯著低于對照組(P<0.05)。與T0比較，對照組T1、T2、T3時E、NE、Cor、Glu水平顯著升高，但研究組T1、T2、T3時E、NE、Cor、Glu水平變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

2.5 2組患者麻醉恢復(fù)情況比較

與對照組比較，研究組氣管拔管時間[(15.41±3.20)和(24.02±4.93)min，t=8.024，P<0.001]、麻醉恢復(fù)時間[(10.67±3.38)和(15.24±4.26)min，t=4.603，P<0.001]顯著縮短，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間[(11.73±1.59)和(7.91±1.28)h，t=10.250，P<0.001]顯著延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患者一般資料比較

ASA: American Society of Anesthesiologists.

表2 2組患者HR、DBP及SBP水平比較

HR: heart rate; DBP: diastolic blood pressure; SBP: systolic blood pressure.T0: before anesthesia; T1: at the end of operation; T2: immediately after extubation; T3: 30 min after extubation.1 mmHg=0.133 kPa.Compared with T0,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表3 2組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

E: epinephrine; NE: norepinephrine; Cor: cortisol; Glu: glucose.T0: before anesthesia; T1: at the end of operation; T2: immediately after extubation; T3: 30 min after extubation.Compared with T0,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

2.6 2組患者麻醉蘇醒期SAS及VAS評分比較

與對照組比較，研究組麻醉蘇醒期SAS[(3.82±0.41)和(5.06±0.50)分，t=10.504，P<0.001]和VAS[(2.25±0.21)和(4.30±0.36)分，t=26.941，P<0.001]均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.7 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組患者惡心嘔吐1例，無肌顫，高血壓1例，頭暈頭痛1例，對照組患者惡心嘔吐2例，肌顫2例，高血壓5例，頭暈頭痛1例。與對照組比較，研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低[10.00%(3/30)和33.33%(10/30)，χ2=4.812，P=0.028]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

幕上腫瘤切除術(shù)屬創(chuàng)傷性較大手術(shù)類型，患者在全身麻醉恢復(fù)期由于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果不佳易產(chǎn)生明顯疼痛感，造成應(yīng)激反應(yīng)，引起躁動，于此期間可產(chǎn)生HR加快、血壓與顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[8]。因此尋找一種安全有效的麻醉方案用以減輕全身麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)一直是臨床關(guān)注的重點。

有研究指出，有效鎮(zhèn)痛是減輕全身麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)的最重要手段[9]。地佐辛為新型混合性阿片類激動-拮抗劑，能激動κ受體，起到良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且不會對δ受體產(chǎn)生明顯影響，可一定程度降低呼吸抑制、焦慮、煩躁及對藥物形成依賴性等發(fā)生風險；同時，對μ受體無激活作用，可充分松弛胃腸道平滑肌，緩解胃腸道不適感，減少惡心嘔吐發(fā)生情況。此外，有研究報道，地佐辛應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛及預(yù)防全身麻醉恢復(fù)期躁動、全身麻醉插管心血管反應(yīng)等均有一定效果[10]。但亦有研究報道，單純應(yīng)用地佐辛麻醉后仍存在血流動力學(xué)波動較大、機體應(yīng)激反應(yīng)明顯等情況[11]。

近年來，有報道認為，將局部藥與地佐辛靜脈麻醉相結(jié)合可顯著減輕結(jié)直腸癌根治術(shù)患者全身麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低躁動發(fā)生風險[12]。本研究首次將羅哌卡因輔助地佐辛麻醉應(yīng)用于幕上腫瘤切除術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組T1、T2、T3時HR、DBP、SBP、E、NE、Cor、Glu水平及血管活性藥物使用率均低于對照組，氣管拔管時間、麻醉恢復(fù)時間短于對照組，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間長于對照組，這表明應(yīng)用羅哌卡因輔助地佐辛麻醉可促進麻醉后恢復(fù)，穩(wěn)定恢復(fù)期血流動力學(xué)，減輕恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)，我們推測原因可能是羅哌卡因為新型酰胺類局部麻醉藥，可在低濃度狀態(tài)下起到阻滯分離作用，麻醉效果同布比卡因類似，但毒性較布比卡因顯著降低，其主要是通過阻止鈉離子流入至神經(jīng)纖維細胞膜，進而對神經(jīng)纖維形成可逆性阻滯，如此不但使局部鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間延長，而且在高濃度時起到了收縮血管的作用[13]。本研究顯示，研究組麻醉蘇醒期SAS、VAS評分低于對照組。這亦從側(cè)面證實了應(yīng)用羅哌卡因輔助地佐辛麻醉可提升鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。在本研究中，研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，提示應(yīng)用羅哌卡因輔助地佐辛麻醉可減少不良反應(yīng)發(fā)生，安全性較高。推測其原因可能與應(yīng)用羅哌卡因輔助地佐辛麻醉后患者血流動力學(xué)更為平穩(wěn)、躁動反應(yīng)更少等有關(guān)。

綜上，對幕上腫瘤切除術(shù)患者應(yīng)用羅哌卡因輔助地佐辛麻醉能促進麻醉后恢復(fù)，穩(wěn)定恢復(fù)期血流動力學(xué)，減輕恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生，安全有效。但本研究樣本量較少，且均源自一家醫(yī)院，仍需多中心、大樣本研究。