合并慢性腎功能不全的心絞痛患者冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用血管內(nèi)超聲替代碘對(duì)比劑的可行性

周珊珊，張弢，田淬，李彥華，陳韻岱，田峰

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853)

碘對(duì)比劑是進(jìn)行血管造影成像的基本診斷用藥，對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)是慢性腎功能不全患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。研究表明，CIN與碘對(duì)比劑的用量成線性關(guān)系[2]，減少碘對(duì)比劑的使用劑量即可降低CIN的發(fā)生率。合理的水化治療也可以減少CIN的發(fā)生率[3,4]，零對(duì)比劑PCI(Zero-PCI)是一種預(yù)防慢性腎功能不全患者CIN的新方法，Ali等[5]報(bào)道了應(yīng)用血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound,IVUS)或者血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)腎功能不全患者Zero-PCI的經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行PCI治療前先使用較低劑量的造影劑造影明確冠狀動(dòng)脈病變情況，后續(xù)的介入治療不再使用造影劑，因此并不是嚴(yán)格意義上的Zero-PCI。不使用造影劑的PCI要求術(shù)者對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和血管走行要非常熟悉，并熟練掌握IVUS等影像技術(shù)，以準(zhǔn)確評(píng)估病變和指導(dǎo)治療，其可行性和實(shí)用性亦需要進(jìn)一步的研究予以明確。筆者擬探討在合并慢性腎功能不全的心絞痛患者的PCI手術(shù)治療中應(yīng)用IVUS替代碘對(duì)比劑的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2018年1月至2019年12月在解放軍總醫(yī)院住院治療的慢性腎功能不全合并不穩(wěn)定性心絞痛患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<80歲；(2)慢性腎臟病分期2或3期；(3)至少1個(gè)月前做過冠狀動(dòng)脈CT或者造影檢查，并能提供冠狀動(dòng)脈圖像；(4)左室射血分?jǐn)?shù)≥40%；(5)單支病變或者雙支血管A型病變；(6)同意PCI治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死；(2)正在接受血液透析或腹膜透析；(3)每日尿量<1 000 ml；(4)左主干病變；(5)慢性閉塞病變；(6)中度以上鈣化病變；(7)重度扭曲、成角病變；(8)橋血管病變；(9)需要置入雙支架的分叉病變；(10)多支、彌漫性長病變；(11)患者不同意參加該研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組：常規(guī)治療組和IVUS指導(dǎo)組。常規(guī)治療組手術(shù)過程中使用碘對(duì)比劑，IVUS指導(dǎo)組整個(gè)手術(shù)過程中不使用碘對(duì)比劑，如果術(shù)中因并發(fā)癥等原因需要使用碘對(duì)比劑造影，則該例患者退出IVUS指導(dǎo)組，轉(zhuǎn)入常規(guī)治療組。

1.2 PCI操作過程

經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈路徑，由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成手術(shù)。所有患者術(shù)前6 h開始給予生理鹽水水化并持續(xù)24 h，阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d抗血小板藥物治療，術(shù)中給予肝素80 IU/kg抗凝。使用的碘對(duì)比劑為威視派克。

IVUS指導(dǎo)組：術(shù)前認(rèn)真分析患者冠狀動(dòng)脈造影或CT等影像資料，確定冠狀動(dòng)脈開口位置、罪犯血管及病變，制定PCI手術(shù)策略。透視下將指引導(dǎo)管送達(dá)主動(dòng)脈竇，在動(dòng)脈壓力監(jiān)測下調(diào)整指引導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口。將一根工作導(dǎo)絲通過病變送達(dá)靶血管遠(yuǎn)端，另一根工作導(dǎo)絲放置在靶血管病變的遠(yuǎn)端或者近端的血管分支內(nèi)，作為介入治療過程中球囊或者支架定位的參考標(biāo)記。應(yīng)用iLab IVUS影像系統(tǒng)(波士頓科學(xué)，美國)對(duì)靶血管成像檢查，檢查前冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg，將IVUS導(dǎo)管在掃描狀態(tài)下緩慢推送到血管遠(yuǎn)端，然后回撤和記錄，回撤速度為0.5 mm/s。分析IVUS圖像，確定靶血管和靶病變、病變長度、球囊和支架直徑、支架長度以及置入的著床區(qū)。支架置入后再次進(jìn)行IVUS檢查以評(píng)估治療效果。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為支架膨脹和貼壁良好、支架兩端無夾層或血腫、患者無不適癥狀并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。治療期間患者出現(xiàn)持續(xù)胸痛、血壓下降、新發(fā)的心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)ST段或T波改變、懷疑并發(fā)癥等，需要注射造影劑明確冠狀動(dòng)脈血管情況，患者將自動(dòng)轉(zhuǎn)至常規(guī)對(duì)照組。本組介入治療成功的患者，由于法律問題，在手術(shù)結(jié)束時(shí)使用≤5 ml造影劑進(jìn)行1個(gè)投照體位的冠狀動(dòng)脈造影，以記錄介入治療結(jié)果和判斷是否有并發(fā)癥。常規(guī)治療組：按照術(shù)者習(xí)慣常規(guī)操作完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及研究終點(diǎn)

(1)主要終點(diǎn)：IVUS替代造影劑指導(dǎo)介入治療的成功率。(2)次要終點(diǎn)：患者術(shù)后腎臟功能變化、并發(fā)癥發(fā)生率、心絞痛緩解情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基本資料

共計(jì)入選51例患者，常規(guī)治療組30例，IVUS指導(dǎo)組21例。IVUS指導(dǎo)組年齡大于常規(guī)治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.130)。2組慢性腎臟病患病時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.264)，常規(guī)治療組術(shù)前估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)(P=0.201)和血肌酐(serum creatinine，SCr)(P=0.469)均高于IVUS指導(dǎo)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者均給予標(biāo)準(zhǔn)方案的水化治療，常規(guī)治療組的造影劑用量顯著高于IVUS指導(dǎo)組(P<0.001；表1)。

2.2 手術(shù)成功率及腎功能變化

IVUS指導(dǎo)組(圖1)和常規(guī)手術(shù)組均順利完成PCI術(shù)。IVUS指導(dǎo)組無手術(shù)失敗而轉(zhuǎn)組患者，手術(shù)成功率100%，無并發(fā)癥，術(shù)后心絞痛癥狀緩解(表2)。常規(guī)治療組術(shù)后24 h SCr較術(shù)前顯著升高[(210.3±100.9)和(167.2±57.4)μmol/L，P=0.002]，IVUS指導(dǎo)組術(shù)后24 h SCr較術(shù)前顯著降低[(144.6±41.9)和(156.3±44.3)μmol/L，P<0.001]。術(shù)后24 h SCr值在常規(guī)治療組顯著高于IVUS指導(dǎo)組[(210.3±100.9)和(144.6±41.9)μmol/L，P=0.007]。IVUS指導(dǎo)組在術(shù)后無CIN發(fā)生，常規(guī)治療組發(fā)生率為37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。常規(guī)治療組有60%患者的術(shù)后24 h SCr值較術(shù)前升高10%以上，顯著高于IVUS指導(dǎo)組。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性腎功能不全并因心絞痛需要PCI治療的患者，有選擇性地使用IVUS替代碘對(duì)比劑完成冠狀動(dòng)脈血管病變的評(píng)估和介入治療是可行的。

冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療過程中注射碘對(duì)比劑是進(jìn)行血管顯影的經(jīng)典方法，CIN是碘對(duì)比劑最常見的副作用，在合并慢性腎功能不全的患者中更為常見。保護(hù)接受血液透析患者的殘余腎功能有利于提高患者的生存率[6]，對(duì)于早期慢性腎功能不全患者的腎功能保護(hù)亦十分重要。因此，如何在保證冠狀動(dòng)脈清晰成像和PCI治療安全的基礎(chǔ)上盡可能減少或者避免使用碘對(duì)比劑，是臨床面臨的難題。IVUS可對(duì)冠狀動(dòng)脈血管清晰成像，用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的性質(zhì)、管腔測量和指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈PCI治療[7]，也是替代碘對(duì)比劑進(jìn)行血管評(píng)估的理想工具。本研究中使用IVUS替代碘對(duì)比劑指導(dǎo)PCI治療取得了良好結(jié)果，在水化的基礎(chǔ)上術(shù)后腎功能比術(shù)前尚有改善，表明在腎功能不全或者CIN高?；颊咧惺褂肐VUS替代碘對(duì)比劑是預(yù)防PCI治療后CIN的一種新方法，標(biāo)準(zhǔn)水化方案可進(jìn)一步改善術(shù)后腎臟功能。由于整個(gè)手術(shù)過程中沒有使用碘對(duì)比劑造影直觀地確認(rèn)病變，只是憑借術(shù)者經(jīng)驗(yàn)操作和應(yīng)用IVUS進(jìn)行血管腔內(nèi)確認(rèn)，因此應(yīng)用該技術(shù)有一定的前提條件：(1)既往做過冠狀動(dòng)脈評(píng)估，了解冠狀動(dòng)脈血管的解剖結(jié)構(gòu)及血管走形，可判斷冠狀動(dòng)脈開口位置；(2)需選擇合適的指引導(dǎo)管；(3)熟練掌握IVUS的使用技巧和測量；(4)PCI經(jīng)驗(yàn)豐富，依據(jù)既往血管走行和血管解剖定位，能熟料調(diào)整導(dǎo)絲和介入器械；(5)依據(jù)IVUS測量結(jié)果選擇球囊和支架，支架長度應(yīng)略長于病變，以便于支架定位和完全覆蓋病變；(6)術(shù)中密切關(guān)注患者癥狀、心電監(jiān)護(hù)以及血流動(dòng)力學(xué)情況，懷疑出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)要及時(shí)轉(zhuǎn)換到常規(guī)治療方式。

表1 2組患者的一般資料

CKD: chronic kidney disease; eGFR: estimated glomerular filtration rate; PCI: percutaneous coronary intervention; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen.

圖1 應(yīng)用IVUS代替對(duì)比劑指導(dǎo)PCI治療

表2 手術(shù)成功率及腎功能變化

PCI: percutaneous coronary intervention; SCr: serum creatinine; CIN: contrast-induced nephropathy.

既往有還有使用導(dǎo)絲標(biāo)記等技術(shù)減少PCI治療中造影劑使用的方法探索[8]以及應(yīng)用光學(xué)相干斷層成像指導(dǎo)腎功能不全患者介入治療的個(gè)案報(bào)道[9]，對(duì)于血管內(nèi)成像，我們使用IVUS作為首選的成像方式，因?yàn)樗恍枰宄跔顒?dòng)脈內(nèi)血液，對(duì)指引導(dǎo)管的同軸性要求不像光學(xué)相干斷層成像檢查那樣高，更有利于術(shù)者完成操作[10]。盡管IVUS指導(dǎo)組在手術(shù)結(jié)束時(shí)注射了極少量的碘對(duì)比劑，但患者的腎臟功能并沒有受到影響，Ali等[5]在進(jìn)行介入治療前先使用較低劑量的造影劑造影明確冠狀動(dòng)脈病變，后續(xù)的介入治療不再使用造影劑，患者的腎臟功能亦無明顯變化，結(jié)果提示慢性腎功能不全患者在介入治療術(shù)中使用IVUS替代碘對(duì)比劑，可以起到較好的腎臟保護(hù)作用。對(duì)于慢性腎功能不全4期、5期的患者，使用IVUS替代碘對(duì)比劑指導(dǎo)PCI治療，可顯著減少造影劑誘導(dǎo)的急性腎損傷的發(fā)生，1年隨訪期IVUS替代組患者需要透析治療的患者顯著低于常規(guī)手術(shù)組[11]。

該研究是一項(xiàng)單中心、小樣本的觀察性研究，所選擇的病例相對(duì)穩(wěn)定，排除了慢性閉塞病變、嚴(yán)重鈣化病變等復(fù)雜病變，因此介入治療的過程較為順利，該方法是否適用于復(fù)雜程度更高的病變，還未見相關(guān)研究，僅有無造影劑IVUS指導(dǎo)左主干治療[12]、慢性閉塞性病變的個(gè)案報(bào)道[13]，尚需要進(jìn)一步的研究。