老年住院患者衰弱和抑郁的相關(guān)性

劉碩，朱鳴雷，劉曉紅

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科，北京100730)

據(jù)2018年中國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，我國≥65歲人口達1.67億[1]。老年醫(yī)學特別關(guān)注介于健壯與失能之間的衰弱狀態(tài)。衰弱是指老年人生理儲備減少、易損性增加，不能對抗內(nèi)外應激源，出現(xiàn)多系統(tǒng)紊亂的老年綜合征。衰弱老人中60%住過院，39%日常生活活動能力下降；跌倒、失能、入住護理機構(gòu)和死亡的風險增加1.2～2.5倍[2]。干預衰弱發(fā)生發(fā)展中的可逆因素，才能減少不良事件的發(fā)生。抑郁作為另一老年綜合征、衰弱的可逆因素，往往被忽視。而中國社區(qū)老人抑郁患病率高，約18.9%～26.7%[3]。國外研究已證實了衰弱和抑郁的正相關(guān)性，國內(nèi)針對老年衰弱和抑郁的相關(guān)性報告只有2篇，分別局限于門診及社區(qū)老人。本研究選擇合并問題更加復雜的老年住院患者作為研究對象，同時擴大樣本量，從橫斷面探討衰弱和抑郁的關(guān)系，并應用不同衰弱及抑郁評估量表進行分析，以便更加有效地管理老年衰弱和抑郁。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2017年1月1日至2018年12月31日在北京協(xié)和醫(yī)院老年科住院患者1 065例。排除了<65歲及急性心力衰竭、急性腦卒中、急性心肌梗死、重癥肺炎等危重癥和急性期疾病以及嚴重認知障礙者627例，最終入組438例。臨床研究符合赫爾辛基宣言原則。研究對象均簽署知情同意書，住院期間由專科醫(yī)師進行老年綜合評估，錄入“和年老年管理”數(shù)據(jù)庫。

1.2 衰弱評估

采用2種軀體衰弱評估量表。(1)Fried表型[4]。1個項目計1分。0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。(2)Frail量表[5]。1個項目計1分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

1.3 抑郁評估

采用2種抑郁癥狀篩查量表。(1)Zung氏抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)，≤50分為無抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。(2)簡版老年抑郁量表(short form geriatric depression scale,GDS-15)，0～4分為無抑郁，5～8分為輕度抑郁，9～11分為中度抑郁，12～15分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)(百分率)描述。有抑郁和無抑郁組的一般資料對比采用χ2檢驗；衰弱程度與抑郁的相關(guān)性檢驗采用Spearman系數(shù)；回歸分析進一步探討衰弱和抑郁的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

438例老年住院患者，女性248例(56.7%)，男性190例(43.3%)。年齡65～92[75(68，79)]歲；65～74歲212例(48.4%)；75～84歲184例(42.0%)；≥85歲32例(9.6%)。已婚318例(72.6%)，未婚、離異或喪偶120例(27.4%)。小學及以下學歷96例(21.9%)；中學學歷182例(41.5%)；大專及以上學歷160例(36.5%)。吸煙史154例(38.3%)、飲酒史76例(17.3%)。最常見合并疾病為：高血壓(65.8%)、骨質(zhì)疏松(37.9%)、2型糖尿病(37.4%)、冠心病(33.3%)、陳舊性腦梗死(26.0%)、腫瘤(22.0%)、慢性阻塞性肺疾病(10.5%)。

2.2 衰弱評估

2.2.1 Fried表型 衰弱者113例(25.8%)[女性69.9%，年齡77(71，81)歲]；衰弱前期176例(40.2%)[女性51.1%，年齡76(68，80)歲]。

2.2.2 Frail量表 衰弱者112例(25.6%)[女性68.8%，年齡77(72，81)歲]；衰弱前期184例(42.0%)[女性54.3%，年齡74(67，80)歲]。

2.2.3 Fried表型與Frail量表比較 結(jié)果顯示，Kappa為0.606(95%CI0.545～0.666；P<0.001)，提示2種方法對于衰弱評估具有較強的一致性(表1)。

表1 Fried表型與Frail量表一致性檢驗

2.3 抑郁評估

2.3.1 SDS 抑郁132例(30.1%)[女性64.4%，年齡75(68，79)歲]，輕度抑郁75例(17.1%)，中度抑郁39例(8.9%)，重度抑郁18例(4.1%)。對比有無抑郁2組患者的一般資料，婚姻、文化、糖尿病及骨質(zhì)疏松與抑郁可能存在一定的相關(guān)性(表2)。

2.3.2 GDS-15 抑郁182例(41.6%)[女性62.6%，年齡75(68,79)歲]，輕度抑郁108例(24.7%)，中度抑郁34例(7.8%)，重度抑郁40例(9.1%)。對比有無抑郁兩組的基線資料，文化程度、高血壓和骨質(zhì)疏松和抑郁相關(guān)(表2)。

表2 SDS和GDS-15評估抑郁與無抑郁老年住院患者

SDS: self-rating depression scale; GDS-15: short form geriatric depression scale.

2.3.3 SDS與GDS-15比較Kappa為0.253(95%CI0.179～0.323;P<0.001)，2種方法對于抑郁的評估沒有明顯一致性(表3)。

表3 SDS與GDS-15一致性檢驗

Table 3 Consistency between SDS and GDS-15[n(%)]

GDS-15 SDSNodepressionMilddepressionModeratedepressionSeveredepressionNodepression222(50.7)18(4.1)12(2.7)4(0.9)Milddepression59(13.4)36(8.2)6(1.4)7(1.6)Moderatedepression5(1.1)12(2.7)16(3.7)1(0.2)Severedepression20(4.6)9(2.1)5(1.1)6(1.4)

SDS: self-rating depression scale; GDS-15: short form geriatric depression scale.

2.4 衰弱和抑郁的相關(guān)性

Fried表型作為應用廣泛的衰弱評估量表，能夠充分反映老年人軀體衰弱情況。SDS和GDS-15均為國外研究中常用的自評抑郁量表，具有較好的敏感性和特異性，但GDS-15在國內(nèi)尚未推廣使用，信效度研究不多。因此衰弱和抑郁的相關(guān)性分析采用Fried表型所評估的衰弱和SDS所評估的抑郁進行討論。

2.4.1 衰弱和抑郁的關(guān)系 衰弱、衰弱前期以及無衰弱患者在抑郁組中分別占49.2%、40.9%、9.8%，無抑郁組中分別占15.7%、39.9%、44.4%。衰弱程度與抑郁的Spearman相關(guān)系數(shù)r為0.352(P<0.001)。衰弱指標與抑郁也存在一定相關(guān)性(表4)。

表4 老年住院患者合并抑郁與衰弱指標的相關(guān)性

2.4.2 抑郁的logistic分析 校正婚姻、文化程度、糖尿病、骨質(zhì)疏松后，結(jié)果顯示衰弱和衰弱前期的老年住院患者，抑郁風險均增加，OR值分別為13.833(95%CI6.962～27.487)、4.272(95%CI2.209～8.260)。衰弱指標中疲憊、體質(zhì)量下降、軀體活動量下降與抑郁也呈正相關(guān)(表5，6)。

表5 老年住院患者合并抑郁的多因素回歸分析

表6 老年住院患者合并抑郁與衰弱指標的多因素分析

3 討 論

衰弱是多種可能相關(guān)或互不相關(guān)的因素造成的總結(jié)局，包括軀體功能、認知和社會3個維度。與軀體功能相關(guān)的衰弱是核心癥候群。Fried表型就是從這一層面界定衰弱，被廣泛應用。2012年營養(yǎng)與老化國際學院的老年顧問小組，根據(jù)Fried表型派生Frail量表。研究中采用這2個量表評估，衰弱檢出率分別為25.8%(Fried表型)和25.6%(Frail量表)；衰弱前期分別為40.2%(Fried表型)和42.0%(Frail量表)。這與目前國內(nèi)數(shù)據(jù)大致相同，國內(nèi)文獻報道 ≥ 60歲老年住院患者中衰弱發(fā)生率達38.3%，衰弱前期占35%[6]。分析兩者評估的一致性，Kappa值為0.606，說明Frail量表在評估衰弱程度方面與Fried表型一致。這與國外研究結(jié)論一致。一項多中心研究納入124名≥60歲老年人，F(xiàn)ried表型為金標準，衰弱率為14.5%；Frail量表衰弱檢出率為23.3%；ROC曲線下面積為0.681(95%CI0.578～0.784)[7]。說明Frail量表可以代替Fried表型，是一種簡潔高效的評估量表。因此，門診醫(yī)師出診時可以選擇Frail量表評估患者，從而提高工作效率，保障結(jié)果準確。

抑郁作為另一關(guān)注點，是老年人常見心理健康問題。國內(nèi)社區(qū)老年人抑郁檢出率22.8%[8]，住院老年患者抑郁檢出率24.4%～38.0%[9,10]。本文借助SDS和GDS-15 2種量表，抑郁檢出率分別為30.1%和41.6%，說明抑郁在老年住院患者中發(fā)生率非常高，需要醫(yī)護人員、患者家庭及社會高度重視。進一步通過Kappa檢驗評估，兩者的一致性較差，這與國外研究一致。對社區(qū)老年人進行抑郁評估，SDS與GDS-15的評估一致性欠佳，Kappa值為0.1(P<0.01)[11]?？赡蹽DS-15條目采用“是、否”回答，老年人在選擇時可能會夸大情況，造成假陽性。而SDS采用“從無/偶爾、少部分時間、相當多時間、絕大部分/全部時間”作為答案，老年人可以全面衡量，從而提高評估準確性。但國內(nèi)目前沒有針對衰弱患者比較不同抑郁評估量表的信效度，這需進一步研究，明確2個量表的敏感性和特異性。

針對衰弱合并抑郁者，我們稱之“重疊綜合征”[12]，原因在于兩者有相同的癥候以及病理生理機制。病理生理機制包括了下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的激素分泌以及慢性炎癥狀態(tài)導致炎癥因子水平異常[12]。研究借助SDS和Fried表型驗證了衰弱程度與抑郁存在一定的相關(guān)性(χ2=72.720，P<0.001)。logistics分析中，衰弱、衰弱前期者抑郁的風險較無衰弱者增加，OR值分別為13.833(95%CI6.962～27.487)和4.272(95%CI2.209～8.260)，說明衰弱和抑郁存在明確相關(guān)性，隨著衰弱程度增加，抑郁風險相應增加。一項墨西哥研究納入1 933名社區(qū)老年人評估衰弱和抑郁，衰弱、衰弱前期老人抑郁風險較無衰弱者明顯增加，OR值分別為11.23(95%CI10.89～11.58)和3.82(95%CI3.72～3.93)[13]。文章也分析了5個衰弱指標中自覺疲憊、體質(zhì)量下降和軀體活動量下降與抑郁相關(guān)，OR值分別為4.224(95%CI2.503～7.712)、2.686(95%CI1.632～4.422)、2.135(95%CI1.195～3.816)，說明當老年人出現(xiàn)以上3個癥狀時，需警惕有無抑郁的發(fā)生。抑郁作為衰弱的可干預因素，若能早發(fā)現(xiàn)、早干預，可在一定程度上逆轉(zhuǎn)衰弱，減少失能、癡呆等風險。

國外對于衰弱和抑郁的關(guān)系已有較多研究，認為彼此互為縱向預測因子[14]。本研究從橫斷面進行分析，發(fā)現(xiàn)衰弱和抑郁存在明確的相關(guān)性，但局限性在于無法明確兩者的因果關(guān)系，也無法從生理病理機制方面對二者進行解讀。因此，后期可進行長期隨訪，觀察衰弱和抑郁的因果關(guān)系，從而提供臨床指導和干預。