微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)對高血壓性基底節(jié)區(qū)中等量腦出血的療效和預(yù)后比較

付光輝，劉全，覃軍，潘淳，覃旺友，黎洪凱，梁湛

(1廣西省象州縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，象州 545899；2廣西省柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，柳州 545005)

腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，而高血壓腦出血是因高血壓而誘導(dǎo)的突發(fā)性腦實(shí)質(zhì)性出血，其中又以基底節(jié)區(qū)腦出血最為常見[1]。高血壓腦出血患者以中老年人群居多，其中>60歲的老年患者比例達(dá)到40%[2]。高血壓腦出血具有發(fā)病及進(jìn)展均迅速的特點(diǎn)，若不及時(shí)進(jìn)行治療，顱內(nèi)血腫將不斷積累，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，如此將壓迫周圍腦組織，引發(fā)嚴(yán)重的腦損傷，造成較高的致死率和致殘率[3]。因此高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者治療的首要目標(biāo)是應(yīng)及時(shí)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，避免繼發(fā)性腦損傷。對于少量的腦出血患者可采用藥物保守治療，而對于>30 ml的較大出血量患者則需要采用手術(shù)治療[4]。目前臨床對于高血壓腦出血的手術(shù)術(shù)式選擇更傾向于微侵襲手術(shù)，主要包括小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。有學(xué)者[5]發(fā)現(xiàn)腦出血的手術(shù)術(shù)式與患者的療效和預(yù)后具有密切關(guān)系。本次研究選取廣西省象州縣人民醫(yī)院84例高血壓基底節(jié)區(qū)中等量腦出血患者作為研究對象，將其分為2組分別采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療，比較兩種術(shù)式對患者的療效和預(yù)后的影響，為臨床治療提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 對象與7方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2018年5月我院神經(jīng)外科收治的84例高血壓基底節(jié)區(qū)中等量腦出血患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對照組，每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)磁共振成像或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描等影像學(xué)檢查證實(shí)為基底節(jié)區(qū)出血；(2)年齡≤70歲；(3)首次發(fā)??；(4)根據(jù)多田公式計(jì)算的出血量為30～60 ml，且未破入腦室。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有神經(jīng)外科手術(shù)禁忌證；(2)存在腦疝、腦部惡性腫瘤等疾??；(3)合并有嚴(yán)重軀體性疾病和凝血功能障礙。所有患者或家屬均簽署知情同意書。對照組患者男性25例，女性17例，年齡43～68(58.4±5.7)歲，發(fā)病時(shí)間2.5～12.5(6.8±1.5)h，出血量(48.4±6.3)ml。研究組患者男性26例，女性16例，年齡45～69(58.6±5.8)歲，發(fā)病時(shí)間2.7～12.8(6.9±1.6)h，出血量(48.7±6.5)ml。2組患者性別比例、年齡、發(fā)病時(shí)間及出血量等資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

研究組患者采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療。在頭顱CT的引導(dǎo)下，尋找顱內(nèi)血腫最大處的對應(yīng)層面，避開重要的血管和功能區(qū)，對相應(yīng)的頭皮穿刺點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位并確定穿刺方向。局部浸潤麻醉后，切口約3 mm，采用YL-1型粉碎針(北京萬特?？萍钾?zé)任有限公司)經(jīng)標(biāo)定的穿刺點(diǎn)進(jìn)行顱骨穿透，將帶有引流管的針芯推入患者的血腫邊緣區(qū)，固定引流管，然后采用10 ml注射器進(jìn)行緩慢抽吸血腫，首次抽吸的血腫量不宜超過50%。接著注入適當(dāng)?shù)纳睇}水和尿激酶以溶解不易抽吸的血腫，關(guān)閉引流管4 h(2～4 h)進(jìn)行開放引流。留置引流管，并根據(jù)CT定時(shí)復(fù)查血腫的殘留情況，每日注入尿激酶和生理鹽水進(jìn)行溶解殘留血腫1～2次，完成注射后均夾閉引流管2～3 h后再開放引流。根據(jù)CT復(fù)查決定何時(shí)拔除引流管，正常在3～5 d即可基本清除血腫。術(shù)后均常規(guī)給予降顱壓、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)及糾正水電解質(zhì)紊亂等處理措施。

對照組患者則采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。行氣管插管全身麻醉，患者取頭偏向健側(cè)的仰臥位。在頭顱CT引導(dǎo)下，在血腫最大、最表淺處的頭皮處作一直切口，長度以4～5 cm為宜，依次切開頭皮和顳肌，充分暴露顱骨。采用乳突撐開器撐開患者的切口，在鉆孔后，使用銑刀將骨窗擴(kuò)大至直徑2.5～3.0 cm，并將硬腦膜以十字型切開。根據(jù)CT定位結(jié)果，先使用腦穿刺針抽吸血腫，然后小心切開皮質(zhì)并分離腦實(shí)質(zhì)直達(dá)血腫腔，吸除血腫和血凝塊，對于活動性出血點(diǎn)/滲血點(diǎn)可采用電凝止血/海綿壓迫止血處理，確認(rèn)無出血點(diǎn)后即可放置引流管，并關(guān)閉縫合切口。視CT復(fù)查情況拔除引流管。術(shù)后處理措施與研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率等手術(shù)一般情況。術(shù)后進(jìn)行隨訪，記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥和再出血情況。記錄2組患者術(shù)后3周時(shí)格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale,GOS)和格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)，以及3個(gè)月時(shí)的病死率和日常生活能力(activity of daily life,ADL)評級情況。其中GOS分值范圍1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示患者預(yù)后越好；GCS分值范圍1～15分，分?jǐn)?shù)越高表示患者意識狀態(tài)越好；ADL分為Ⅰ～Ⅴ級，等級越高表示能力越差，其中Ⅰ～Ⅲ級為優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較

對照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和血腫清除率依次為(108.5±10.3)min、(66.4±5.9)ml和(92.8±4.7)%，研究組依次為(74.7±6.7)min、(44.2±4.7)ml和(91.2±4.2)%。2組患者手術(shù)時(shí)間(t=8.356，P=0.011)、術(shù)中出血量(t=6.837，P=0.024)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組血腫清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.864，P=0.359)。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及再出血情況比較

與對照組比較，研究組患者肺部感染、消化道出血的發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭和再出血的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.3 2組患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后比較

與對照組比較，研究組患者術(shù)后3周時(shí)的GOS[(3.4±0.6)和(3.1±0.9)分，P=0.347]和GCS評分[(11.6±1.3)和(11.2±1.7)分，P=0.539]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，對照組患者病死率4.76%(2/42)，研究組病死率2.38%(1/42)，2組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.346，P=0.557)。對照組患者術(shù)后3個(gè)月ADL Ⅰ～Ⅴ級分別有14、10、9、6、3例，優(yōu)良率78.57%(33/42)；研究組依次有15、12、10、2、2例，優(yōu)良率88.09%(37/42)，2組ADL優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.371，P=0.242)。

3 討 論

高血壓腦出血是臨床上的常見病與多發(fā)病，且其發(fā)病率隨著我國人口老齡化的加劇逐漸升高。其中基底節(jié)區(qū)是腦出血的多發(fā)位置。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[7]，基底節(jié)區(qū)腦出血在腦出血所有類型中的比例達(dá)到60%。高血壓性腦出血由于顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，使得顱內(nèi)壓持續(xù)升高，發(fā)生腦組織水腫，且還能造成繼發(fā)性腦缺血，進(jìn)一步加大周圍腦組織壓迫受損的范圍，加重腦水腫，形成惡性循環(huán)。這也正是高血壓性腦出血患者致殘率和致死率較高的主要原因[8]。因此，及時(shí)有效清除血腫，打破惡性循環(huán)，避免病情惡化造成神經(jīng)功能的不可逆損傷，對于降低高血壓腦出血患者的致死致殘率具有重要意義[9]。

高血壓腦出血的治療方式主要包括藥物保守治療和外科手術(shù)治療兩種，其中藥物保守治療僅適用于出血量<30 ml的基底節(jié)區(qū)腦出血患者。傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)雖然視野清晰，能徹底清除血腫、及時(shí)降低顱內(nèi)壓，但手術(shù)創(chuàng)傷大，失血量多，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，并發(fā)癥多，已逐漸被微侵襲的手術(shù)方式替代[10]。小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)是目前應(yīng)用較為廣泛的微侵襲手術(shù)術(shù)式。其中小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)也能在視野直視下進(jìn)行操作，加上顯微鏡的協(xié)助能相對完全地清除血腫，并徹底性消除出血點(diǎn)；且與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，手術(shù)切口和骨窗面積小，腦組織暴露的范圍也小，因此能顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷。但小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)需要采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，還要分離腦實(shí)質(zhì)，手術(shù)的技術(shù)難度比較高，手術(shù)操作時(shí)間長，因此對于腦組織存在潛在危險(xiǎn)[11]。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)無需開顱，僅需在局麻下進(jìn)行準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，將穿刺針刺入血腫腔內(nèi)進(jìn)行抽吸引流部分液態(tài)血腫，及時(shí)解除占位效應(yīng)；對于剩余的血腫，術(shù)后采用多次注射尿激酶等纖溶藥物進(jìn)行溶解引流，逐步清除殘余血腫，降低顱內(nèi)壓。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)不用牽拉腦組織，也不用開顱，手術(shù)時(shí)間短，因此手術(shù)損傷更小[12]。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及再出血情況比較

本研究對小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)兩種術(shù)式治療中等出血量的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的療效和預(yù)后進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著低于對照組(P<0.05)，在拔管時(shí)2組患者的血腫清除率均達(dá)到了90%以上，差異不顯著，與既往文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致。在預(yù)后方面，2組患者術(shù)后再出血率、3周時(shí)的GOS和GCS評分和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，研究組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)ADL優(yōu)良率為88.09%，略高于對照組的78.57%，差異亦不明顯(P>0.05)。但是研究組術(shù)后肺部感染、消化道出血發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，與唐忠等[14]的研究一致，表明兩種術(shù)式治療中等出血量的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，均能有效清除血腫，患者遠(yuǎn)近期療效相當(dāng)，但是微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥少于小骨窗血腫清除術(shù)。分析可能是由于小骨窗血腫清除術(shù)屬于開顱術(shù)式，密閉性差，因此存在一定的感染幾率；且還需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行全身麻醉，在拔管過程中可能出現(xiàn)誤吸，增加了肺部感染的可能。另外，小骨窗血腫清除術(shù)需要對腦實(shí)質(zhì)進(jìn)行分離，對于術(shù)者的技術(shù)要求較高，在牽拉過程中可能會損傷腦組織，從而損傷神經(jīng)細(xì)胞，加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，造成術(shù)后預(yù)后不良，從而增加消化道出血的發(fā)生概率[15]。而微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)無需開顱操作即能清除血腫，操作更簡便，耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、密閉性佳，能夠有效避免術(shù)后感染等開顱手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。且微創(chuàng)鉆孔引流時(shí)，通過尿激酶溶解和抽吸引流，無需分離牽拉腦實(shí)質(zhì)，能更好的清除腦組織深部的血腫，解除占位效應(yīng)，故而手術(shù)帶來的腦周圍血管神經(jīng)損傷和應(yīng)激反應(yīng)更小。

綜上，小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療對高血壓基底節(jié)區(qū)中等量腦出血均有較好的療效，能有效清除血腫，而鉆孔引流術(shù)相對手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，應(yīng)用價(jià)值更優(yōu)。但本次研究納入樣本量有限，我們需要繼續(xù)收集樣本進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)探討。