定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解治療高血壓腦出血

馮偉堅(jiān)，陳漢明，夏俊標(biāo)

（廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526020）

高血壓腦出血屬于神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，近年來(lái)，由于老齡化情況的加劇，該病的發(fā)病率正在逐年上升，其不僅影響著患者生活質(zhì)量，還加大了社會(huì)與家庭負(fù)擔(dān)。基于高血壓腦出血患者而言，如果出血量較多則會(huì)直接壓迫到腦組織，引發(fā)腦循環(huán)與代謝障礙，對(duì)腦細(xì)胞造成損傷，此時(shí)，保守治療已達(dá)不到理想效果。而定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有安全、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷性較小等優(yōu)勢(shì)，在治療高血壓腦血出方面可起到較好的治療效果；術(shù)后再應(yīng)用尿激酶，則有效清除殘余血腫，具有較好的實(shí)踐性[1]。鑒于此，為分析定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解治療高血壓腦出血的臨床價(jià)值，本研究對(duì)我院30例高血壓腦出血患者開(kāi)展定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年5月～2019年5月所收治的50例高血壓腦出血患者，隨機(jī)將其劃分為兩組，即對(duì)照組與研究組。對(duì)照組共20 例，男11 例，女9例；年齡36～78歲，平均（66.34±5.24）歲；研究組共30 例，男20 例，女10 例；年齡35～78歲，平均（65.31±6.27）歲。兩組患者基本資料無(wú)顯著差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有高血壓病史，或發(fā)病時(shí)血壓增高并排除其他原因的自發(fā)性腦出血；（2）頭顱CT掃描顯示腦葉出血≥30 mL，基底節(jié)區(qū)出血≥30 mL，丘腦出血≥20 mL，小腦出血≥10 mL；（3）有意識(shí)障礙；（4）出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腫瘤所致出血；（2）臨床資料不完整，缺乏醫(yī)療依從性；（3）血腫幕上＜20 mL，幕下＜10 mL；（4）腦干功能衰竭；（5）嚴(yán)重的心肺等器質(zhì)性疾病，凝血功能障礙性疾病等。

1.2 方法

入院之后，兩組患者均予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓、止血等支持治療，在此條件下，對(duì)照組行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，具體如下：術(shù)前，依據(jù)CT確定血腫量與血腫位置；行馬蹄形或直切口，做骨窗，直徑為3cm，常規(guī)開(kāi)顱之后將硬腦膜切開(kāi)，實(shí)施穿刺，進(jìn)入到血腫腔中，于顯微鏡作用下，利用吸引器將血腫吸出，血腫完全清除后，實(shí)施止血、關(guān)顱等操作，并留置引流管。[2]。研究組采用定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶溶栓治療，具體如下：（1）畫出基礎(chǔ)定位線：水平面，正中矢狀面，利用顱腦立體定位尺確定均與水平面及正中矢狀面垂直的顱腦冠狀面，分別畫出OM線、上下橫形，前中后垂直線，中央溝及外側(cè)裂的體表投影。（2）CT定位及確定手術(shù)靶點(diǎn)：利用顱腦立體定位尺畫出CT片上血腫量最大的層面，此層為血腫靶點(diǎn)的測(cè)量水平面，根據(jù)血腫的特點(diǎn)選取靶點(diǎn)，并根據(jù)CT計(jì)算出血腫的前距、深距、高距，該層面血腫的顱腦半徑，以及中心靶點(diǎn)的額距（X）、顳距（Y）、高距（Z）的參數(shù)，形成血腫三維結(jié)構(gòu)圖。（3）確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑：利用顱腦立體定位尺，根據(jù)選定靶點(diǎn)，選擇合適穿刺點(diǎn)（入顱點(diǎn)應(yīng)選擇避開(kāi)腦重要功能區(qū)且距離血腫較近處）與穿刺路徑，并用龍膽紫在皮膚表面標(biāo)記。（4）頭皮切開(kāi)和顱骨鉆孔：頭皮切開(kāi)0.5 cm手術(shù)切口，采用特定的定向顱鉆按擬定的方向邊鉆邊校正，直至鉆透顱骨，用顱骨凹顱鉆清除骨屑，骨孔處放置顱骨鎖孔器，以防止骨板滲血。（5）校正并破腦膜：用校正器試驗(yàn)穿刺的方向，方向正確后用細(xì)腦膜針刺破腦膜并用棒尺輕輕擴(kuò)張腦膜切口。（6）放置軟管：置入細(xì)穿刺針抽吸確定有陳舊血，置入帶針芯的穿刺軟管到靶點(diǎn)，并拔出針芯[3]。（7）試抽時(shí)，緩慢抽出血腫量的1/2～3/4，妥善固定軟管并接無(wú)菌引流袋，固定引流管，無(wú)菌包扎切口。（8）術(shù)后通過(guò)引流管的三通裝置向血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解，并引流殘余積血。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組手術(shù)情況，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）觀察兩組腦出血患者術(shù)后1 周、1月、3月恢復(fù)情況，通過(guò)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、日常生活能力評(píng)分（ADL）及Barthel指數(shù)[4]評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)兩組患者恢復(fù)情況，上述評(píng)分分值越高，則代表患者恢復(fù)情況越好。（3）比較兩組術(shù)后1周恢復(fù)良好率與血腫清除率。（4）觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

借助S P S S 21.0 來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過(guò)t值來(lái)檢驗(yàn)計(jì)量資料（±s）；通過(guò)x2來(lái)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（n、%）；P＜0.05即指差異顯著、有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

對(duì)照組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均大于研究組，兩組存在較大差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組 20 203.42±11.64 101.34±11.25研究組 30 8.37±2.53 20.34±6.37 t 70.950 39.626 P 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后1周、1月、3月恢復(fù)狀況對(duì)比

術(shù)后1周，兩組GOS、ADL、Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)比均無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1月、3月對(duì)照組上述評(píng)分均小于研究組，兩組差異較為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后GOS、ADL、Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組術(shù)后GOS、ADL、Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 GOS ADL Barthel指數(shù)術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月對(duì)照組（n=20） 3.14±0.893.26±1.023.58±1.1329.14±4.0142.37±6.8967.84±11.7526.34±2.5837.65±5.8160.91±8.64研究組（n=30） 3.15±0.723.72±1.214.26±1.2330.01±4.1358.67±10.5682.64±12.3926.64±3.8947.91±6.3773.67±14.56 t 0.055 1.838 2.575 0.956 8.176 5.482 0.406 7.526 4.767 P 0.478 0.035 0.006 0.171 0.000 0.000 0.343 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于研究組，兩組之間存在較大差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討 論

高血壓腦出血（HCH）即指因長(zhǎng)期高血壓與腦動(dòng)脈硬化致使腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓60%左右，其是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多出現(xiàn)在50～70歲的病人中，北方多于南方，好發(fā)于寒冷季節(jié)，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床癥狀主要表現(xiàn)為突然頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語(yǔ)等，甚至?xí)霈F(xiàn)意識(shí)障礙。出血體積較小者治療上以保守為主，如出血量大，則需行手術(shù)清除血腫[5]。隨著人口逐漸步入老齡化及飲食生活習(xí)慣的改變，高血壓腦出血的發(fā)生越來(lái)越多，已成為廣泛發(fā)生的急癥重癥。我國(guó)每年因?yàn)槟X出血死亡的患者約占全部疾病死亡的20%，而且該疾病的致殘率達(dá)到70%。由于此病殘廢和死亡率高，又是常見(jiàn)病，故而應(yīng)高度重視。

高血壓腦出血的治療方式以及手術(shù)決策的選擇目前仍然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是無(wú)論是傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)還是現(xiàn)代的微創(chuàng)治療，手術(shù)仍作為挽救生命的一項(xiàng)最主要的治療措施。隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，影像學(xué)及藥物的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血已經(jīng)在國(guó)內(nèi)逐漸成熟[6]。而且隨著臨床依據(jù)的不斷完善，微創(chuàng)手術(shù)有可能成為高血壓腦出血治療中常用和標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解治療高血壓腦出血，能有效地將顱內(nèi)血腫在較短的時(shí)間內(nèi)排出體外，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，充分顯示此手術(shù)是治療腦出血的有效手術(shù)方法，使腦出血的死亡率及致殘率下降。這項(xiàng)手術(shù)方法一般不需要全身麻醉，在很短的時(shí)間內(nèi)可完成手術(shù)，對(duì)血腫也能以最小的損傷達(dá)到清除的目的。此技術(shù)適應(yīng)任何年齡、有神經(jīng)功能缺損或意識(shí)障礙、排除動(dòng)脈瘤或血管畸形、沒(méi)有全身出血傾向或其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病的有手術(shù)指征的高血壓腦出血患者。定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)采用定向顱腦手術(shù)器械（顱腦立體定位尺、顱腦定向顱鉆、校正器等），減少手術(shù)穿刺誤差，具有快捷，簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確，損傷小，安全，手術(shù)侵襲小的特點(diǎn)，殘余血腫可通過(guò)注入尿激酶溶解持續(xù)引流，從而提高血腫的清除率，病人易耐受，不需使用大型器械，手術(shù)費(fèi)用低廉，具有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，有利于基層救治[7]。所以，定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解治療高血壓腦出血是目前降低高血壓腦出血引起的死亡率和致殘率的有效方法，值得在基層醫(yī)院開(kāi)展并推廣應(yīng)用。本研究中，應(yīng)用定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解治療研究組手術(shù)情況明顯好于采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見(jiàn)定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者出血量，從而提高手術(shù)的安全性，降低感染事件的發(fā)生幾率，保障治療效果。定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解治療高血壓腦出血與傳統(tǒng)開(kāi)顱清除顱內(nèi)血腫比較，具有手術(shù)創(chuàng)傷小（手術(shù)傷口僅有0.5 cm），手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，住院費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)。研究組術(shù)后1月、3月恢復(fù)情況明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這充分說(shuō)明了定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解治療方式所達(dá)到的臨床效果更佳，且對(duì)患者機(jī)體影響較小，具備較強(qiáng)的安全性；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（3.33%）與對(duì)照組（35.00%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），存在較大差異，通過(guò)兩組數(shù)據(jù)對(duì)比可得出定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解治療方式能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，這在一定程度上有助于患者病情較快康復(fù)，且能有效確保治療效果。定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解治療高血壓腦出血與硬通道清除顱內(nèi)血腫比較，具有手術(shù)更安全，減少了留置的引流管對(duì)腦組織的切割傷。

總而言之，應(yīng)用定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解治療高血壓腦出血患者，可有效減少患者手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者較快康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的臨床實(shí)踐價(jià)值。