手術(shù)治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察

陳民香

（廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 柳州 545002）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥，可因?qū)е禄颊甙l(fā)生代謝性骨病、軟組織及血管鈣化等而影響患者預(yù)后[1]，必須積極給予其有效的治療。維生素D類似物和擬鈣劑聯(lián)合治療法可在一定程度上改善該類患者的臨床癥狀，但是鈣濃度紊亂、患者依從性、副作用和成本等限制了這些藥物的使用，且當(dāng)甲狀旁腺激素水平持續(xù)6個(gè)月以上超過800 pg/mL時(shí)，隨著維生素D和鈣敏感受體表達(dá)的減少，還會(huì)出現(xiàn)單克隆增殖的甲狀旁腺腺瘤樣增生。因此，有學(xué)者提出，當(dāng)維持性血液透析患者并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)切除甲狀旁腺。本文就主要研究了對(duì)該類疾病患者實(shí)施手術(shù)治療的效果，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將58 例維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者納入本次實(shí)驗(yàn)，58 例患者均 于2015年1月～2019年5月 我 院 接 受 甲 狀 旁腺全切手術(shù)治療。其中男30 例，女28 例；年齡22～62歲，平均（46.89±3.76）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均已知曉、同意并愿意配合本次實(shí)驗(yàn)；（2）醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過；（3）有甲狀旁腺全切手術(shù)治療指征；

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因語言、聽力、認(rèn)知等障礙不能進(jìn)行有效溝通者；（2）肝、心、肺等功能嚴(yán)重不全者；（3）合并內(nèi)分泌及其他可導(dǎo)致甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷、堿性磷酸酶代謝紊亂疾病者。

1.2 治療方法

58例患者均接受甲狀旁腺全切（不移植）手術(shù)治療：術(shù)前實(shí)施甲狀旁腺彩超及CT檢查以便明確定位，并密切監(jiān)測血鈣血磷、甲狀旁腺系水平。術(shù)前1 d充分血液透析1次，并對(duì)患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估以及完善血常規(guī)、血生化和病毒學(xué)等術(shù)前檢查。手術(shù)在全麻（全身麻醉）情況下進(jìn)行，于患者胸骨上凹上方2 cm處作一切口，之后則利用超聲刀依次分離患者皮下組織、被膜，結(jié)扎離斷甲狀腺中靜脈，向前方牽引甲狀腺，對(duì)甲狀腺右葉側(cè)后面的疏松組織進(jìn)行鈍性分離至患者食管及頸椎體側(cè)肌膜處，以暴露甲狀旁腺，暴露后切除甲狀旁腺，縫合創(chuàng)面并止血。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征及相關(guān)指標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)患者血鈣偏低，則給予患者靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H12020963；規(guī)格：10 ml/支；天津金耀藥業(yè)有限公司），1～2支/h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)治療后患者的臨床癥狀改善情況，并統(tǒng)計(jì)患者治療前及治療后3個(gè)月、6個(gè)月的甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷以及堿性磷酸酶水平，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及疾病復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量和計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)分別用（±s）和百分比表示，組間差異利用SPSS 18.0軟件分別進(jìn)行F檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示組間差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀改善情況比較

手術(shù)治療后，58例患者的皮膚瘙癢以及骨痛等臨床癥狀均較手術(shù)治療前明顯改善。

2.2 甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷以及堿性磷酸酶水平比較

手術(shù)治療后3個(gè)月、6個(gè)月，58例患者的甲狀旁腺激素水平、血清磷水平以及堿性磷酸酶水平均較手術(shù)治療前下降，血清鈣水平則較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)治療前后甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷以及堿性磷酸酶水平比較（±s）

表1 手術(shù)治療前后甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷以及堿性磷酸酶水平比較（±s）

觀察指標(biāo) 手術(shù)治療前 手術(shù)治療后3個(gè)月 手術(shù)治療后6個(gè)月 F P甲狀旁腺激素（pg/ml） 1862.57±163.87 789.67±86.59 521.30±53.63 67.522 0.000血清鈣（mmol/L） 1.94±0.31 2.23±0.42 2.46±0.46 8.947 0.011血清磷（mmol/L） 2.26±0.42 1.60±0.33 1.46±0.26 12.778 0.001堿性磷酸酶（U/L） 141.56±10.49 124.87±9.62 109.51±9.13 18.962 0.000

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及疾病復(fù)發(fā)率比較

手術(shù)治療后，58例患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，后自行緩解，2例患者出現(xiàn)低鈣血癥，經(jīng)補(bǔ)鈣治療后改善，并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%；術(shù)后6個(gè)月，有3例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.17%。

3 討 論

對(duì)于慢性腎臟疾病患者來說，腎功能的下降可引起成纖維細(xì)胞生長因子-23的升高以及近端腎小管上皮細(xì)胞中1α-羥化酶表達(dá)的下調(diào)，從而導(dǎo)致維生素D的活性成分骨化三醇的顯著減少。在此種情況下，甲狀旁腺細(xì)胞表達(dá)維生素D受體和鈣敏感受體，并可增殖合并成甲狀旁腺激素，降低血鈣濃度，而隨著繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)展，患者機(jī)體也將會(huì)增加1α-羥化酶在腎臟中的表達(dá)和從骨中動(dòng)員鈣離子的釋放來減輕這些紊亂[2]。另外有研究表明[3]，高濃度的磷也增加了患者體內(nèi)甲狀旁腺激素的濃度。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后，58例患者臨床癥狀均較手術(shù)治療前明顯改善，甲狀旁腺激素水平、血清磷水平以及堿性磷酸酶水平均較手術(shù)治療前下降，血清鈣水平較治療前升高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%、復(fù)發(fā)率為5.17%。提示手術(shù)切除甲狀旁腺是一種理想的治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的方法?？紤]是因?yàn)槔^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的最初表現(xiàn)為多克隆甲狀旁腺細(xì)胞增殖，此時(shí)采用活性維生素D制劑、擬鈣劑和降磷藥物等進(jìn)行治療可有效降低PTH濃度。然而如果沒有合理的控制，甲狀旁腺細(xì)胞會(huì)發(fā)展成單克隆擴(kuò)增的腺瘤樣組織，并可由于維生素D和鈣敏感受體的減少而產(chǎn)生對(duì)藥物治療的耐藥性[4]。而通過手術(shù)切除患者的甲狀旁腺后，一方面可直接避免高血磷和低血鈣水平對(duì)甲狀旁腺的刺激，另一方面可增加患者對(duì)維持性血液透析的耐受性，提高患者透析充分性[5]。

綜上所述，手術(shù)治療維持性血液透析患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)并發(fā)癥效果顯著，值得借鑒。