北京市社區(qū)老年人潛在不適當用藥的調(diào)查分析

劉曉瑞，郭桂芳

(北京大學 護理學院，北京 100191)

老年人共病率高，藥物治療方案復雜[1]，易出現(xiàn)潛在不適當用藥(potentially inappropriate medication,PIM)[2-3]。PIM指藥物導致的不良反應大于患者從中獲取的益處，以及有更好的藥物替代這些藥物[4-5]。美國老年人PIM 標準(Beers criteria for PIM use in older adults，Beers標準)是應用范圍最廣的標準[6]。結合中國情況，我國學者制定了《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準(2017年版)》(以下簡稱“中國PIM標準”)[7]。及時發(fā)現(xiàn)并減少PIM對老年人健康及節(jié)約醫(yī)療資源十分重要。本研究采用2019版Beers標準和中國PIM標準調(diào)查北京市社區(qū)老年人PIM現(xiàn)狀及特點，以期為社區(qū)護士進行老年人安全用藥評估和管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)北京大學生物醫(yī)學倫理委員會批準。于2019年5-9月，先根據(jù)區(qū)域人口結構特點采用目的抽樣法選取北京市3個城區(qū)共6個社區(qū)衛(wèi)生服務中心/街道辦/老年驛站作為調(diào)查單位，再采用方便取樣法在這6個場所選取符合納排標準的老年人225人作為研究對象。納入標準：(1)年齡60歲及以上；(2)至少服用1種西藥；(3)意識清楚，能正確理解并回答問題；(4)知情同意，自愿參加本研究。排除標準：(1)無法提供有效準確用藥信息；(2)疾病急性期、重癥或終末期。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料及用藥信息調(diào)查表 采用自我報告形式。一般資料包括性別、年齡、文化程度等；健康信息包括所患疾病(史)、跌倒史等；用藥信息包括服用處方藥、非處方藥和保健品的種類、方法、時間、劑量。得到社區(qū)負責人允許及老年人知情同意后由研究者本人收集信息。共發(fā)放問卷225份，回收225份，其中有效問卷215份，有效回收率為95.6%。

1.2.2 PIM判斷標準 2019版Beers標準主要包括老年人PIM、老年人與疾病或癥狀相關的PIM、老年人應慎用的藥物等共6大部分內(nèi)容[6]。中國PIM標準由兩部分組成：(1)老年人PIM判斷標準，共納入13大類72種/類藥物；(2)老年人疾病狀態(tài)下PIM判斷標準，共納入27種疾病狀態(tài)下44種/類藥物[7]。采用2019版Beers標準和中國PIM標準中涉及的PIM對比研究對象的健康信息和用藥信息，符合其中某一條則視為1例次，以存在PIM人數(shù)占總人數(shù)比例計算PIM發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用描述性統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)、標準差和極值表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)另用中位數(shù)M和四分位間距IQR表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、構成比表示。采用Kappa系數(shù)進行一致性檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 老年人中，女性148人(68.8%)；年齡60～90歲(71.12±7.61)；初中及以下教育程度92人(42.8%)；已婚176人(81.9%)；與家人同住者190人(88.4%)；所患疾病1～15種(4.65±2.85，M=4.00，IQR=3.00)；用藥1～12種(4.45±2.60，M=4.00，IQR=4.00)，其中西藥1～10種(3.44±2.17，M=3.00，IQR=3.00)，中藥0～8種(1.00±1.36，M=1.00，IQR=2.00)；長期服用中藥110人(51.2%)，長期服用保健品54人(25.1%)。

2.2 2019版Beers標準評價結果 采用2019版Beers標準評價215名老年人用藥發(fā)現(xiàn)66人(30.7%)存在84例次PIM，其中1例次 53人(24.7%)、2例次 9人(4.2%)、3例次3人(1.4%)、4例次 1人(0.5%)。84例次PIM分別為與疾病或癥狀無關的PIM、與疾病或癥狀相關PIM、應慎用PIM、應避免的非抗感染藥物相互作用。按系統(tǒng)/藥物種類總結發(fā)生PIM最多的為中樞神經(jīng)、血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥，其次是解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎與抗風濕藥等。詳見表1～4。

表1 2019版Beers標準評價老年人與疾病或癥狀無關以及須慎用PIM發(fā)生情況

表2 2019版Beers 標準評價老年人與疾病或癥狀相關PIM發(fā)生情況(N=8)

表3 2019版Beers標準評價老年人應避免的非抗感染藥物相互作用(n=1)

表4 2019版Beers標準判斷老年人PIM結果分類(N=84)

2.3 中國PIM標準評價結果 采用中國PIM標準判斷215名老年人用藥發(fā)現(xiàn)53人(24.7%)存在73例次PIM，其中1例次39人(18.1%)、2例次 8人(3.7%)、3例次 6人(2.8%)。與疾病或癥狀無關的老年人PIM包括A級(用藥頻度≥1400000)、B級(用藥頻度<1400000)警示藥物,見表5；特定疾病狀態(tài)下PIM均為A級(用藥頻度≥3000)警示藥物，見表6。按系統(tǒng)/藥物種類總結以中樞神經(jīng)和血液系統(tǒng)藥物、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎與抗風濕藥出現(xiàn)PIM最多，其次是抗過敏藥物等，見表7。

表5 中國PIM標準判斷老年人與疾病或癥狀無關的PIM發(fā)生情況(N=56)

表6 中國PIM標準判斷老年人疾病狀態(tài)下PIM發(fā)生情況(N=17)

表7 中國PIM標準判斷老年人PIM結果分類(N=73)

2.4 兩種標準評價結果對比 2019版Beers 標準和中國PIM 標準評價老年人是否存在PIM的結果對比見表8。采用Cohen’s Kappa 系數(shù)分析兩種標準評價結果的一致性，Kappa=0.480 (P<0.001)，提示具有中度一致性[8]。

3 討論

3.1 社區(qū)老年人PIM發(fā)生率較高 本研究采用2019版Beers標準和中國PIM標準發(fā)現(xiàn)PIM發(fā)生率均較高，分別為30.7%和24.7%。陳張勇等[9]應

表8 2019版Beers標準和中國PIM標準評價結果(N=215)

Kappa=0.480，P<0.001

用2015版Beers標準和中國PIM目錄評價北京某社區(qū)衛(wèi)生服務站795例老年人用藥情況，PIM發(fā)生率為分別為25.4%和28.9%；栗芳等[10]應用2015版Beers標準評價北京豐臺某小區(qū)332例老年人用藥情況，PIM發(fā)生率為20.5%；倪冰玉等[11]用中國PIM標準(第1部分)分析東城社區(qū)醫(yī)療機構104.5萬張患者處方，PIM發(fā)生率為12.9%。以上3個研究結果多低于本研究,原因可能是本研究包括老年人在不同醫(yī)療機構開具的處方及非處方用藥信息，采用了更新、更全面的判斷標準，得到的PIM發(fā)生率相對較高。

以往國內(nèi)研究采用中國PIM標準得到的結果一般高于Beers標準，但本研究與之相反，可能與采用的Beers標準版本不同有關。2019版做了部分增加、刪除和修訂[6]，例如，增加了“格列美脲”；在老年人慎用藥物中，Beers標準將阿司匹林需慎用于心血管事件一級預防的年齡由80歲降為70歲。這兩種藥物在我國應用較多，但中國PIM標準中未納入,這些會增加Beers標準PIM檢出率。對比國外研究：Miller等[12]在16.6萬美國老年人中用2012版Beers標準調(diào)查發(fā)現(xiàn)PIM發(fā)生率為30.9%，巴西一項納入1607人的研究[13]采用2012版Beers標準發(fā)現(xiàn)PIM發(fā)生率為36.8%。本研究與國外研究PIM發(fā)生率有差異可能是由于Beers標準是根據(jù)美國用藥情況制定，與國內(nèi)臨床用藥不完全符合，以及標準版本、樣本量的差異等。另外，中國老年人常服用中藥，但兩個標準都是針對西藥的標準；且本調(diào)查只在社區(qū)能活動的老年人中進行，居家臥床和重病的老年人未參與調(diào)查。因此，本研究識別的PIM風險可能低于實際風險。

3.3 Beers標準和中國PIM標準相互補充，仍需不斷更新 Beers標準由美國老年醫(yī)學會基于藥品變化和循證醫(yī)學證據(jù)進行更新，覆蓋藥物范圍更廣泛，涉及PIM種類更全面，指出用藥風險點并提出建議。由于兩國的藥品目錄和實際用藥情況不同，標準中納入的藥物也有些不同。中國PIM標準根據(jù)我國臨床用藥情況納入藥物，理論上適用性更好。本研究得到兩者評價結果具有中度一致性，說明兩者不完全重復，聯(lián)合使用可以發(fā)現(xiàn)更多PIM，以便進一步評估，降低風險；同時，兩個標準都只針對西藥，不涉及中藥和處方重復或遺漏，但以上情況在中國老年人群中常見。對比Beers標準，中國PIM標準未納入阿司匹林。在制定中國PIM標準時我國學者曾建議增加阿司匹林用于心血管疾病一級預防，然而，最新專家共識提出阿司匹林用于心血管事件一級預防時必須十分謹慎[16]，今后中國PIM標準是否將其納入有待進一步研究。因此，兩個標準都需根據(jù)實際情況不斷更新。

4 小結

綜上所述，老年人共病多，用藥種類多，治療方案復雜，易出現(xiàn)PIM。我國藥師存在缺口，社區(qū)醫(yī)師承擔大量診療工作，社區(qū)護士在用藥護理方面可發(fā)揮更大作用。有研究[17-20]顯示，社區(qū)居民對用藥指導有較大需求，護士參與老年人用藥護理可降低PIM發(fā)生率，進而減少跌倒、入院等不良事件的發(fā)生。在社區(qū)多學科衛(wèi)生服務團隊中，社區(qū)護士應提高對老年人PIM等風險的警惕，應用PIM標準初步評估老年人用藥風險，以促進老年人用藥安全。