預(yù)防醫(yī)院Ⅱ型暴力的醫(yī)護(hù)患關(guān)系結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建及分析

葛莉，謝秋林，王冠東，鄭清香，黃麗敏，黃萍萍，全蓉蓉

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2.江漢大學(xué)文理學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430000；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 心胸外科，福建 福州 350004；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 病人服務(wù)中心)

醫(yī)院Ⅱ型暴力是指醫(yī)護(hù)人員在工作場所受到患者、患者家屬、來訪者的辱罵、威脅和攻擊，從而造成對醫(yī)護(hù)人員安全、幸福和健康有明確或潛在的傷害[1-2]。醫(yī)院Ⅱ型暴力是一個(gè)全球性的普遍現(xiàn)象，目前備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[3]。研究[3]顯示，絕大部分醫(yī)院Ⅱ型暴力是由于醫(yī)患信任缺失、護(hù)患溝通不良等引發(fā)患者不滿，患者出現(xiàn)不理智的暴力行為；而這些暴力行為若能事先預(yù)防或可減少其發(fā)生次數(shù)[4]。現(xiàn)有研究多為醫(yī)患信任[5]、護(hù)患溝通[6]等量性研究，但尚未見從醫(yī)生、護(hù)士、患者三者綜合關(guān)系角度探討預(yù)防醫(yī)院Ⅱ型暴力。因此，本研究旨在通過對醫(yī)生、護(hù)士、患者關(guān)系中的三方利益群體進(jìn)行調(diào)查，探討醫(yī)患信任以及護(hù)患語言與社會(huì)交往對住院患者滿意度的影響，構(gòu)建預(yù)防醫(yī)院Ⅱ型暴力的醫(yī)護(hù)患關(guān)系結(jié)構(gòu)方程模型，以期為預(yù)防醫(yī)院Ⅱ型暴力提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年3月至2018年8月，采用便利抽樣法選取福建省某所三級甲等醫(yī)院的住院患者及其所在科室的醫(yī)生和護(hù)士為研究對象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者：①年齡≥18歲；②住院時(shí)間≥3 d；③簽署知情同意書，愿意參與本研究。(2)醫(yī)生和護(hù)士：①醫(yī)院的正式職工；②取得執(zhí)業(yè)資格證；③工作至少滿1年；④簽署知情同意書，愿意參與本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者：①認(rèn)知障礙不能溝通；②不能用普通話交流；③病情嚴(yán)重不能填寫問卷。(2)醫(yī)生和護(hù)士：①進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員；②未定科在各科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)護(hù)人員。

1.1.3 樣本量計(jì)算 根據(jù)《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》[7]，樣本量至少為條目數(shù)的5～10倍，加上20%的無效問卷率。本研究以條目數(shù)最多的語言與社會(huì)交往關(guān)愛問卷(條目數(shù)為31)進(jìn)行計(jì)算，得出調(diào)查樣本量至少為186～372份。

1.2 研究方法

1.2.1 醫(yī)患信任 (1)患者信任醫(yī)生的調(diào)查：采用董恩宏等[8]漢化、翻譯的中文修訂版維克森林醫(yī)師信任量表(Wake Forest physician trust scale，WFPTS)進(jìn)行調(diào)查。該量表包括仁愛、技術(shù)能力2個(gè)維度，共10個(gè)條目。采用Likert 5級計(jì)分法，“不知道沒感覺”至“非常認(rèn)同”，依次計(jì)為1～5分，反向條目(條目2、條目3、條目7)則反向計(jì)分，總分為10～50分；分?jǐn)?shù)越高代表患者對醫(yī)生的信任程度越高。該量表的重測信度為0.83，Cronbach’s α系數(shù)為0.89。(2)醫(yī)生信任患者：采用董照倫等[9]翻譯、漢化的中文版醫(yī)師信任患者量表(physician trust in the patient scale，PTPS)進(jìn)行調(diào)查。該量表包括患者角色、尊重人際關(guān)系2個(gè)維度，共12個(gè)條目。采用Likert 5級計(jì)分法，“沒有一點(diǎn)把握”至“完全有把握”，依次計(jì)為1～5分；總分為12～60分，得分越高，表明醫(yī)生對患者信任度越高。該量表的重測信度為0.95，Cronbach’s α系數(shù)為0.92。

1.2.2 護(hù)患語言與社會(huì)交往能力 (1)護(hù)士語言與社會(huì)交往能力：采用葛莉等[10]漢化、修訂的中文版護(hù)患語言與社會(huì)交往問卷(verbal and social interactions，VSI)進(jìn)行調(diào)查，包括關(guān)心患者的健康與福祉、鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常社會(huì)交往、與患者探討他們的感受與想法、與患者建立關(guān)愛關(guān)系等4個(gè)維度，共31個(gè)條目。采用Likert 4級計(jì)分法，“從不”至“總是”依次計(jì)為1～4分；總分為31～124分，得分越高，表明護(hù)士語言與社會(huì)交往能力越高。該量表的重測信度為0.85，Cronbach’s α系數(shù)為0.94。(2)患者感受護(hù)士語言與社會(huì)交往能力：采用研究者自行編制的語言與社會(huì)交往問卷-患者問卷(verbal and social interactions for patients，VSI-P)進(jìn)行調(diào)查。該問卷在參考VSI的基礎(chǔ)上，遵循更換主語將護(hù)士改為患者且其他語義不變的原則進(jìn)行編制。計(jì)分方式與VSI一致。

1.2.3 患者滿意度 采用劉霄寒等[11]編制的患者滿意度問卷(satisfaction scale for patients，SSP)進(jìn)行調(diào)查。該問卷包括5個(gè)維度，即醫(yī)療服務(wù)改革效果的滿意度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、藥物使用情況、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管和組織、中醫(yī)藥推廣等，共23個(gè)條目。采用5級計(jì)分法，“很不滿意”至“很滿意”，依次計(jì)為1～5分；總分為23～115分，總分越高代表患者滿意度越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.98，各維度與總量表的Cronbach’s α系數(shù)在0.881～0.937之間。

1.3 資料的發(fā)放及收集 調(diào)查前對患者、醫(yī)生、護(hù)士的問卷進(jìn)行編碼，并與對患者調(diào)查的問卷合訂，當(dāng)場發(fā)放，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“一對一”測量，由住院患者及與其發(fā)生關(guān)聯(lián)的醫(yī)生和護(hù)士本人填寫或研究者詢問并遵循研究對象的回答如實(shí)填寫。填寫后當(dāng)場收回，當(dāng)場審核問卷質(zhì)量，嚴(yán)格控制調(diào)查質(zhì)量。如發(fā)現(xiàn)漏填或錯(cuò)填，及時(shí)與研究對象核實(shí)。本研究向患者發(fā)放WFPTS、VSI-P和SSP各400份，回收問卷各400份，問卷的回收率均為100.0%；其中WFPTS的有效問卷為386份，問卷的有效回收率為96.5%；SSP和VSI-P的有效問卷各為378份，問卷的有效回收率均為94.5%。向醫(yī)生發(fā)放PTPS 407份，回收問卷407份，問卷回收率為100.0%，有效問卷為398份，問卷的有效回收率為97.8%。向護(hù)士發(fā)放VSI 437份，回收問卷437份，問卷的回收率為100.0%，有效問卷為378份，問卷的有效回收率為86.5%。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 (1)患者：共納入378例住院患者，男174例，女204例。(2)醫(yī)生：共納入398名醫(yī)生，男205名，女193名?？剖曳植迹簝?nèi)科139名、外科170名、婦產(chǎn)科64名、五官科19名、其他6名。(3)護(hù)士：共納入378名護(hù)士，男5名，女373名?？剖曳植迹簝?nèi)科120名、外科169名、婦產(chǎn)科64名、五官科19名、其他6名。

2.2 一般人口學(xué)資料對患者滿意度的影響 將一般人口學(xué)特征進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)后，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析得出：18～29歲患者滿意度高于其他年齡分組(P<0.01)；住院外科的患者滿意度最高(P<0.05)；未對醫(yī)護(hù)人員實(shí)施過暴力的患者滿意度更高(P<0.05)。見表1。

表1 不同人口學(xué)資料患者滿意度的得分情況(N=378)

續(xù)表1

項(xiàng) 目例數(shù)滿意度總分(x±s,分)t或FP醫(yī)療費(fèi)用支付方式2.390.0686 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)22175.02±17.59 新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)13978.64±17.53 商業(yè)保險(xiǎn)663.17±21.31 自費(fèi)1274.33±13.19是否向醫(yī)護(hù)人員實(shí)施過暴力-2.190.0295 是3069.43±13.36 否34876.72±17.82a

a：P<0.05，與第1層比較；b：P<0.05，與第2層比較；c：P<0.05，與第3層比較；d：P<0.05，與第4層比較

2.3 各潛變量與患者滿意度的相關(guān)性 醫(yī)護(hù)患關(guān)系和諧度使用患者滿意度問卷5個(gè)維度的總分為因變量，WFPTS、PTPS、VSI、VSI-P為潛變量構(gòu)建SEM。均以最小樣本量378份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Pearson相關(guān)分析得出：仁愛、技術(shù)能力與患者滿意度有相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)分別為0.6407、0.6414(均P<0.01)；患者角色、尊重人際關(guān)系與患者滿意度有相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)分別為0.3634、0.2024(均P<0.01)；護(hù)士語言與社會(huì)交往能力4個(gè)維度與患者滿意度存在直接或間接的相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)分別為0.4136、0.3093、-0.0635、0.4465(均P<0.01)；患者感受護(hù)士語言與社會(huì)交往能力4個(gè)維度與患者滿意度無相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)分別為0.0329、0.0378、-0.0172、-0.0075(均P>0.05)。

2.4 數(shù)據(jù)檢驗(yàn)

2.4.1 驗(yàn)證性因子分析 測量模型的效度會(huì)影響SEM的適配度，評判標(biāo)準(zhǔn)為測量模型的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷≥0.45[12]。VSI-P與SSP無相關(guān)關(guān)系，不進(jìn)入SEM，對WFPTS、PTPS、VSI和SSP的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。結(jié)果顯示，WFPTS中條目2、條目6、條目8的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷分別為0.17、0.18、0.19，SSP中條目9、條目13、條目18的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷分別為0.41、0.42、0.40，均不納入SEM。PTPS和VSI沒有條目被刪除。

2.4.2 正態(tài)性檢驗(yàn) 偏度、峰度系數(shù)分別小于3和8，符合正態(tài)分布，能采用最大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。

2.5 結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建與修正

2.5.1 模型的構(gòu)建 初始模型構(gòu)建以患者滿意度為因變量，患者信任醫(yī)生、醫(yī)生信任患者、護(hù)士語言與社會(huì)交往能力為自變量。并根據(jù)Amos 23.0計(jì)算的擬合指標(biāo)評判數(shù)據(jù)與理論模型的契合度，進(jìn)行模型擬合。模型擬合指標(biāo)中P<0.001<0.05，相對適配指數(shù)(relative fitness index，RFI)為0.885<0.90，即

P值和RFI不理想[13]，模型需要修正。

2.5.2 模型修正 依據(jù)模型修正原則[13]對SEM進(jìn)行修正，模型修正過程見表2。

表2 模型的修正過程

注：MI表示修正指標(biāo)，修正指標(biāo)是對模型進(jìn)行修正的依據(jù)。本文將MI的界值設(shè)定為默認(rèn)值4。

模型修正后形成修正模型，見圖1。修正模型擬合指標(biāo)顯示：P=0.136，卡方自由度比值(chi-square/ degree of freedom，χ2/df)=1.211，擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness-of-fit index，GFI)=0.974、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(adjusted goodness-of-fit index，AGFI)=0.957、非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(Tucker-Lewis index，TLI)=0.991、RFI=0.953，近似誤差均方根(root-mean-square error of approximation，RMSEA)=0.024，均在可接受范圍，即模型適配度良好。

圖1 預(yù)防醫(yī)院Ⅱ型暴力的醫(yī)護(hù)患關(guān)系結(jié)構(gòu)方程模型修正模型

2.5.3 結(jié)構(gòu)模型路徑 采用最大似然法對SEM進(jìn)行估計(jì)，見表3。由圖1和表3可知，SEM中有三條路徑：(1)a路徑為“患者信任醫(yī)生→患者滿意度”，路徑系數(shù)為0.73，即患者信任醫(yī)生影響患者滿意度(P<0.001)。(2)b路徑為“護(hù)士語言與社會(huì)交往能力→患者滿意度”，路徑系數(shù)為0.24，即護(hù)士語言與社會(huì)交往能力影響患者滿意度(P<0.05)。(3)c路徑為“醫(yī)生信任患者→患者滿意度”，路徑系數(shù)為0.06，從顯著性來看，尚不能認(rèn)為醫(yī)生信任患者對患者滿意度有影響(P>0.05)。

表3 SEM中各潛變量標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

3 討論

3.1 量表/問卷的選擇 醫(yī)患信任是和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，醫(yī)患之間的相互信任能促使醫(yī)生和患者對診療方案進(jìn)行共同決策并商討最可行的治療措施，減少醫(yī)院Ⅱ型暴力的發(fā)生[14]。WFPTS[8]量表和PTPSl[9]量表分別從患者和醫(yī)生的角度對醫(yī)患信任進(jìn)行測量，具有良好的信效度，本研究采用這兩個(gè)量表調(diào)查影響醫(yī)院Ⅱ型暴力的醫(yī)患信任因素。另外，良好的語言溝通可以提高患者的滿意度[15]，提升護(hù)士應(yīng)對患者各種消極情緒的能力，化解護(hù)患之間的矛盾，減少醫(yī)院Ⅱ型暴力發(fā)生。護(hù)患語言與社會(huì)交往問卷[10,15]信效度良好，本研究用此問卷調(diào)查影響醫(yī)院Ⅱ型暴力的護(hù)患語言與社會(huì)交往因素。再者，患者滿意度與醫(yī)院Ⅱ型暴力呈負(fù)相關(guān)，即患者滿意度越高，發(fā)生醫(yī)院Ⅱ型暴力概率越低[1]。由于本研究在一所三級甲等綜合性中醫(yī)醫(yī)院調(diào)查，涉及到中醫(yī)藥治療護(hù)理因素，劉霄寒等[11]開發(fā)的患者滿意度問卷具有中醫(yī)藥相關(guān)內(nèi)容且信效度良好，故本研究采用此問卷。

3.2 患者一般人口學(xué)資料對患者滿意度的影響分析 本研究結(jié)果顯示，18～29歲的患者對就醫(yī)滿意情況高于其他年齡分組，可能與年輕患者身體易緩解康復(fù)有關(guān)。住院科室中，外科患者滿意度最高，可能與大多外科患者經(jīng)手術(shù)治療后能夠緩解甚至根除疾病有關(guān)。沒有經(jīng)歷過醫(yī)患糾紛的患者滿意度高，說明醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)歷過醫(yī)患糾紛的患者，了解他們不滿意的原因并有針對性地在診療和照護(hù)方面做出相應(yīng)的調(diào)整，提高患者滿意度，預(yù)防醫(yī)院Ⅱ型暴力的發(fā)生。

3.3 患者信任醫(yī)生與患者滿意度路徑分析 本研究中患者信任醫(yī)生對患者滿意度影響最大。可能與醫(yī)生溝通能力強(qiáng)和專業(yè)技術(shù)能力好，給患者帶來很強(qiáng)的安全感，讓其感受到了醫(yī)生的可信任性，提高了患者對醫(yī)生滿意度。另外，患者信任醫(yī)生調(diào)查中的仁愛維度對患者滿意度影響大于技術(shù)能力維度，可能醫(yī)生客觀地向患者耐心解釋各種治療方案的利弊，并從醫(yī)學(xué)的角度向患者推薦一種讓患者利益最大化的治療手段，使患者感受到醫(yī)生把他的病痛放在第一位，使患者產(chǎn)生更強(qiáng)的安全感和被尊重感。有研究[16]認(rèn)為，患者對醫(yī)生建立信任感，有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。但校正后的SEM中仍存在e1和e12誤差相關(guān)，可能表明影響醫(yī)院Ⅱ型暴力的因素除醫(yī)生、護(hù)士、患者三者之間的關(guān)系外，還包括社會(huì)環(huán)境因素和自然環(huán)境因素[1]，產(chǎn)生結(jié)構(gòu)方程內(nèi)生性問題[17]。

3.4 護(hù)士語言與社會(huì)交往能力與患者滿意度路徑分析 本研究中護(hù)士語言與社會(huì)交往能力對患者滿意度有影響，說明護(hù)士語言與社會(huì)交往能力強(qiáng)有助于提高患者滿意度。據(jù)語言與社會(huì)交往理論[15]可知，護(hù)士積極主動(dòng)了解、關(guān)心患者，詳細(xì)地對患者進(jìn)行健康宣教，有計(jì)劃地指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)并掌握新的康復(fù)技能，愉快地與患者談?wù)撻_心的事情等，有助于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。因此，護(hù)士加強(qiáng)語言與社會(huì)交往能力，可以減少和預(yù)防醫(yī)院Ⅱ型暴力的發(fā)生。

3.5 醫(yī)生信任患者與患者滿意度路徑分析 本研究中醫(yī)生信任患者對提高患者滿意度沒有顯著影響。Wilk等[18]認(rèn)為，醫(yī)生負(fù)擔(dān)著防治疾病，維護(hù)患者健康的使命，醫(yī)生是否信任患者對醫(yī)患關(guān)系沒有影響。Gabay[19]也通過結(jié)構(gòu)方程模型發(fā)現(xiàn)，患者感知控制健康可以對信任醫(yī)生解釋8%的變異度，而與醫(yī)生信任患者并無直接關(guān)系。

4 小結(jié)

本研究顯示，患者信任醫(yī)生以及護(hù)士語言與社會(huì)交往能力是預(yù)防醫(yī)院Ⅱ型暴力的關(guān)鍵影響因素，而患者信任醫(yī)生比護(hù)士語言與社會(huì)交往能力的影響大。但本研究存在一定局限性：(1)本研究采用便利抽樣而非概率抽樣，可能存在接受調(diào)查的患者比不愿接受調(diào)查的患者對醫(yī)護(hù)人員更滿意，導(dǎo)致樣本結(jié)構(gòu)不具備普遍的代表性，存在一定的選擇性偏倚；(2)僅選用醫(yī)患信任量表、護(hù)患語言與社會(huì)交往問卷和患者滿意度問卷，不能全面地概括預(yù)防醫(yī)院Ⅱ型暴力的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，可能有一定的衡量性偏倚；(3)調(diào)查人群來自同一所醫(yī)院，可能造成資料數(shù)據(jù)的偏移并對模型產(chǎn)生影響。今后研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加影響醫(yī)院Ⅱ型暴力其他因素的研究工具，為預(yù)防醫(yī)院Ⅱ型暴力提供思路。