自體結(jié)膜移植連續(xù)縫合與間斷縫合治療翼狀胬肉的療效觀察

邱志華，朱 靖

1.河源市東源縣人民醫(yī)院眼科，廣東河源 517500；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬南山醫(yī)院日間手術(shù)中心，廣東廣州 524000

翼狀胬肉是瞼裂區(qū)局部球結(jié)膜纖維血管組織 增生導(dǎo)致角膜侵犯的一種良性增生性眼科病變疾病。該病會(huì)對(duì)視力造成一定影響，且對(duì)角膜上皮質(zhì)和淚膜造成改變，引發(fā)屈光狀態(tài)改變［1］。目前治療翼狀胬肉方式多種多樣，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植手術(shù)是將角膜緣干細(xì)胞組織平行移植在切除部位鞏膜暴露出，最后以縫線固定。其中結(jié)膜瓣縫合方式是手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)。臨床常見(jiàn)縫合技術(shù)暴露自體結(jié)膜移植連續(xù)縫合和間斷縫合，其中間斷縫合是通過(guò)將結(jié)膜瓣與周?chē)M織密切吻合，增加與鞏膜貼合性，但縫合方式結(jié)節(jié)較多，易出現(xiàn)異物感。自體結(jié)膜移植連續(xù)縫合是依次對(duì)結(jié)膜瓣邊緣進(jìn)行縫合，減少線結(jié)以及植片的松動(dòng)和移位現(xiàn)象。本研究現(xiàn)擬定對(duì)該手術(shù)中采用連續(xù)縫合法與間斷縫合法對(duì)翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細(xì)胞自體結(jié)膜移植手術(shù)患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)影響進(jìn)行統(tǒng)計(jì)討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2019年1月實(shí)施翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細(xì)胞自體結(jié)膜移植手術(shù)患者86例作為研究對(duì)象，根據(jù)自體結(jié)膜移植縫合方式分為連續(xù)組和間斷組，每組43例。連續(xù)組男性26例、女性17例，年齡在31～76 歲，平均為（54.41±12.04）歲，侵入角膜長(zhǎng)度在0.5～4.0 mm，平均侵入角膜長(zhǎng)度為（2.1±0.92）mm；間斷組男性28例、女性15例，年齡在26～74歲，平均（52.82±10.6）歲，侵入角膜長(zhǎng)度在0.5～4.0 mm，平均侵入角膜程度為（2.10±0.54）mm。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，連續(xù)組和間斷組一般資料比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者眼科診斷為翼狀胬肉且具有明確手術(shù)指征；（2）所有患者均排除合并干眼、眼表炎癥、淚道疾病、青光眼情況；（3）患者均術(shù)前檢查，均無(wú)手術(shù)禁忌者；（4）患者全程配合醫(yī)師治療及術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除合并有嚴(yán)重高血壓、糖尿病等全身性疾病的患者；（2）排除依從性差的病例。

1.2 方法

兩組手術(shù)是由科室經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。兩組患者術(shù)前10 min 進(jìn)行每5 min 一次的丙美卡因表面麻醉。取仰臥位，常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備后，放置開(kāi)瞼器，應(yīng)用顯微鏡對(duì)胬肉頸部進(jìn)行2%利多卡因+1%腎上腺素浸潤(rùn)麻醉，頭部則用齒鑷夾住，顯微鏡剪剪開(kāi)頸部組織至結(jié)膜半月褶皺處，對(duì)周?chē)鷼堄嘟M織進(jìn)行修剪，致使胬肉完全分離鞏膜面后應(yīng)用電凝器止血。對(duì)角膜面胬肉需采用齒顯微鑷進(jìn)行撕除，如遇到條索纖維需用角膜刮刀將其分離，保證角膜面光滑。藥物浸潤(rùn)術(shù)眼顳上（下）方淺層結(jié)膜，應(yīng)用顯微剪對(duì)帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜剪取與植床相同大小的植片，平鋪在鞏膜植床，使植片與角膜緣、剩余結(jié)膜面相吻合。間斷組應(yīng)用10-0縫線間斷縫合，在植片四角各縫合一針后固定淺層鞏膜，在對(duì)其余三邊和結(jié)膜邊緣進(jìn)行間斷縫合，最后將線頭埋于結(jié)膜下。連續(xù)組應(yīng)用10-0縫線連續(xù)縫合，縫合方式以角鞏膜為起點(diǎn)進(jìn)行縫合，并向其三邊邊緣與植床對(duì)應(yīng)上方角鞏膜緣進(jìn)行對(duì)位縫合，最終埋線在結(jié)膜下。術(shù)后應(yīng)用典必殊眼膏涂抹，包扎。術(shù)后常規(guī)藥物處理。觀察兩組情況差異。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）角膜愈合情況：應(yīng)用熒光素染色后顯微鏡下評(píng)估角膜上皮情況，將其分為4 種象限，每種評(píng)估分值在0～3 分，評(píng)分總和作為角膜愈合情況估評(píng)結(jié)果，分值越小，證明角膜上皮愈合情況越好。（2）視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。（3）淚膜穩(wěn)定性：在光線適中、無(wú)強(qiáng)對(duì)流的檢查室里，用1 滴生理鹽水滲濕的熒光素條點(diǎn)在被檢查眼的結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者瞬目數(shù)次后注視前方，裂隙燈彌散光加鈷藍(lán)光片觀察整個(gè)淚膜情況，自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1 個(gè)黑斑或黑線的時(shí)間為淚膜破裂時(shí)間（breakup time of tear film，BUT）。采用秒表記錄，連續(xù)測(cè)量3 次，取平均值。上述檢查均在同一檢查室進(jìn)行，使用同一裂隙燈顯微鏡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。軟件中采用卡方檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料百分比對(duì)一般資料進(jìn)行分析。采用t檢驗(yàn)、計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)角膜愈合情況、術(shù)后疼痛情況以及淚膜穩(wěn)定性進(jìn)行分析。當(dāng)P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 連續(xù)組和間斷組不同時(shí)間段角膜愈合情況以及視覺(jué)模擬疼痛評(píng)估分值

術(shù)后角膜愈合情況中，兩組術(shù)后1 d 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較顯示無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后1周，連續(xù)組角膜愈合情況優(yōu)于間斷組，比較顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分比較中，連續(xù)組術(shù)后1 d 及術(shù)后1 周評(píng)分均優(yōu)于間斷組，比較顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 連續(xù)組和間斷組術(shù)后淚膜穩(wěn)定性

連續(xù)組術(shù)后1個(gè)月淚膜穩(wěn)定性與間斷組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月連續(xù)組淚膜穩(wěn)定性明顯優(yōu)于間斷組，比較顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 連續(xù)組和間斷組不同時(shí)間段角膜愈合情況以及視覺(jué)模擬疼痛評(píng)估分值比較（±s）Tab.1 Comparison of corneal healing and visual analogue scale scores at different time after surgery in continuous and interrupted suture groups（±s）

表1 連續(xù)組和間斷組不同時(shí)間段角膜愈合情況以及視覺(jué)模擬疼痛評(píng)估分值比較（±s）Tab.1 Comparison of corneal healing and visual analogue scale scores at different time after surgery in continuous and interrupted suture groups（±s）

組別例數(shù)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分術(shù)后角膜愈合情況術(shù)后1 d 3.24±0.213.20±0.141.039＞0.05連續(xù)組間斷組t值P值4343術(shù)后1周2.35±0.873.11±1.033.696＜0.05術(shù)后2 h 5.21±0.655.03±0.741.198＞0.05術(shù)后1 d 4.21±1.035.01±1.343.104＜0.05術(shù)后1周3.21±0.883.64±1.032.081＜0.05

表2 連續(xù)組和間斷組術(shù)后淚膜穩(wěn)定性比較（±s）Tab.2 Comparison of tear film stability after surgery in continuous and interrupted suture groups（±s）

表2 連續(xù)組和間斷組術(shù)后淚膜穩(wěn)定性比較（±s）Tab.2 Comparison of tear film stability after surgery in continuous and interrupted suture groups（±s）

組別例數(shù)連續(xù)組間斷組t值P值4343淚膜破裂時(shí)間/s術(shù)后1個(gè)月10.38±2.3410.42±3.210.066＞0.05術(shù)后3個(gè)月11.24±1.2410.51±2.311.826＜0.05

3 討論

翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細(xì)胞自體結(jié)膜移植手術(shù)作為治療翼狀胬肉的主流手術(shù)方式，其具有創(chuàng)面小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，但黃耀忠等［2］研究報(bào)道顯示，該手術(shù)在切除胬肉后，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛感和異物感以及干眼，甚至出現(xiàn)流淚癥狀。因此，如何改善手術(shù)對(duì)角膜上皮的損傷程度以及維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)及功能是所有眼科醫(yī)師關(guān)注的關(guān)鍵。

近年來(lái)，諸多研究學(xué)者通過(guò)不同角度、途徑對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行探索。其中不同結(jié)膜瓣縫合方式是治療翼狀胬肉結(jié)膜手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)。目前顯微鏡下結(jié)膜帶淺層鞏膜間斷縫合技術(shù)是將結(jié)膜瓣與周?chē)M織密切吻合，增加與鞏膜貼合性。朱偉等［3］報(bào)道對(duì)間斷縫合方式分析發(fā)現(xiàn)，該縫合方式結(jié)節(jié)較多，易出現(xiàn)異物感，如患者術(shù)后過(guò)度揉搓會(huì)出現(xiàn)結(jié)膜瓣裂開(kāi)、出血、移位等可能。連續(xù)鎖邊縫合技術(shù)是依次對(duì)結(jié)膜瓣邊緣進(jìn)行縫合，減少線結(jié)以及植片的松動(dòng)和移位現(xiàn)象。再者，連續(xù)鎖邊縫合會(huì)在第2針縫合時(shí)進(jìn)行袢扣，使每縫合一針均與前一針相扣，保持結(jié)膜瓣與鞏膜面的吻合程度，并減少結(jié)膜皺縮和兩側(cè)的滑脫。因連續(xù)鎖邊縫合技術(shù)僅在首尾相連部位進(jìn)行縫線打結(jié)，極大程度減少術(shù)后患者異物感［4］。

本研究對(duì)自體結(jié)膜移植連續(xù)縫合與間斷縫合對(duì)翼狀胬肉術(shù)后角膜愈合以及疼痛進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 h 兩組患者疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因，是因該手術(shù)對(duì)角膜上皮存在一定損傷，且創(chuàng)面周?chē)接胸S富的神經(jīng)末梢，導(dǎo)致出現(xiàn)明顯的疼痛感［5］。術(shù)后1 d時(shí)，連續(xù)組患者疼痛評(píng)分明顯低于間斷組，這可能為連續(xù)縫合技術(shù)線節(jié)明顯少于間斷組，結(jié)膜面較為光滑，對(duì)創(chuàng)面刺激較少因素。術(shù)后1周，兩組患者縫合面基本修復(fù)，疼痛評(píng)分相對(duì)減少，比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與李科毅［6］結(jié)果相一致。此外，術(shù)后1 d 時(shí)，連續(xù)組角膜愈合程度與間斷組比較無(wú)明顯差異，而術(shù)后1周時(shí)，連續(xù)組角膜愈合程度明顯優(yōu)于間斷組，分析原因?yàn)檫B續(xù)鎖邊縫合技術(shù)可將角膜創(chuàng)面暴露部位進(jìn)行完整覆蓋，使結(jié)膜面更為平整，且線節(jié)相對(duì)較少，愈合部位刺激癥狀減輕，幫助創(chuàng)面愈合［7-8］。

此外，對(duì)兩種縫合方式術(shù)后淚膜穩(wěn)定性進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)連續(xù)組術(shù)后3 個(gè)月淚膜穩(wěn)定性明顯優(yōu)于間斷組，分析原因是翼狀胬肉頭部較為肥厚，對(duì)眼表恢復(fù)存在較大影響，而淚膜分布情況取決于眼表光滑度和規(guī)則性，導(dǎo)致術(shù)后淚膜穩(wěn)定性［9-10］。

綜上所述，翼狀胬肉術(shù)聯(lián)合自體結(jié)膜移植連續(xù)縫合較間斷縫合可提升角膜愈合程度，降低術(shù)后疼痛感，并減少淚膜穩(wěn)定性的影響。