膝關(guān)節(jié)炎的診斷及治療

朱勛兵 袁伶俐 李昌煜

膝關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，多見于中老年人，是引起老年人膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。隨著我國人口老齡化程度日益加深，膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也隨之增長，其對患者及社會都會造成很大的影響。

病因

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，一般指的是膝關(guān)節(jié)炎，又稱為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎和肥大性關(guān)節(jié)炎等。主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，累及關(guān)節(jié)軟骨或整個關(guān)節(jié)。發(fā)病原因目前還不十分明確，可能的致病因素包括性別、年齡、職業(yè)、肥胖、遺傳和不合理的運動強度等。膝關(guān)節(jié)炎大致分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎多見于50歲以上的人群，因其體重超出下肢的正常承重范圍，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)軟骨長期相互磨損致使軟骨面遭到破壞，甚者局部應(yīng)力負荷過大導(dǎo)致骨質(zhì)增生，骨贅形成。繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎則病因較多，可繼發(fā)于任何原因的關(guān)節(jié)損傷或疾病，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)囊損傷、半月板損傷等外傷。此外，膝關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶松弛所致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，各種原因引起的內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)感染、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物、局部封閉關(guān)節(jié)軟骨、自身免疫與代謝異常等因素，均能引起膝關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)代醫(yī)學認為膝關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變而于關(guān)節(jié)表面、邊緣形成新骨的一種非炎性疾病。

流行病學特點

據(jù)統(tǒng)計資料顯示，我國約有3%的人患有骨關(guān)節(jié)炎，其中膝關(guān)節(jié)炎患者占大部分。大于55歲的人群中約有60%的人膝關(guān)節(jié)X線片有炎癥的表現(xiàn)，65歲以上老年人的發(fā)病率可達85%。女性患病率高于男性?；疾÷逝c職業(yè)的相關(guān)性大，且與勞動強度、勞動時間及勞動工具相關(guān);從職業(yè)分布看，主要從事家務(wù)勞動者的膝關(guān)節(jié)炎患病率最高，從事科教文衛(wèi)工作者的患病率最低。

癥狀和體征

1.關(guān)節(jié)疼痛及壓痛

患者發(fā)病初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，活動后加重。后期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯。

2.關(guān)節(jié)僵硬

早晨起床時關(guān)節(jié)有僵硬及發(fā)緊感，稱之晨僵，活動后可緩解;在氣壓降低或空氣濕度增加時加重，持續(xù)時間一般較短，常為幾分鐘至十幾分鐘。

3.關(guān)節(jié)腫大

部分患者膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成關(guān)節(jié)腫大。

4.骨摩擦音（感）

隨著病情的進展，關(guān)節(jié)面逐漸不平，關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨摩擦音（感）。

5.關(guān)節(jié)無力、活動障礙

關(guān)節(jié)疼痛、活動度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時腿發(fā)軟或關(guān)節(jié)交鎖，不能完全伸直或活動障礙。

實驗室檢查

血常規(guī)、蛋白電泳免疫復(fù)合物及血清補體等指標一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和紅細胞沉降率輕度升高。繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實驗室檢查異常。

影像學檢查

膝關(guān)節(jié)炎首選和必需的檢查是X線片，X線檢查對于發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)炎有很大幫助。軟骨早期退變時，X線片可能為陰性，但隨著軟骨逐漸磨損，關(guān)節(jié)間隙變窄，與類風濕關(guān)節(jié)炎均勻變窄不同，膝關(guān)節(jié)炎主要是負重位變窄明顯。伴隨著關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣有骨贅形成，軟骨下骨硬化，在鄰近關(guān)節(jié)面的松質(zhì)骨內(nèi)可見囊性變，有時可見游離體，關(guān)節(jié)積液時可見關(guān)節(jié)囊腫脹。晚期關(guān)節(jié)間隙基本消失，關(guān)節(jié)變形，力線偏移，可出現(xiàn)半脫位。X線檢查對膝關(guān)節(jié)炎的診斷和治療均有重要作用。

對膝關(guān)節(jié)炎患者而言，CT和MRI均不是必須做的檢查，但當合并重度畸形、嚴重骨缺損時，CT三維重建對術(shù)前評估有一定價值。膝關(guān)節(jié)炎患者MRI檢查可能會出現(xiàn)半月板撕裂、前交叉韌帶損傷等影像學表現(xiàn)，這是膝關(guān)節(jié)炎機械性磨損所致，需與運動損傷所致的半月板和韌帶撕裂相鑒別，因此，膝關(guān)節(jié)炎患者不建議通過關(guān)節(jié)鏡進行半月板和韌帶修復(fù)。

診斷

①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片（站立或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細胞<2000個/毫升;④中老年患者（≥40歲）;⑤晨僵≤30分鐘;⑥活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床表現(xiàn)、實驗室及X線檢查，其中符合①、②條或①、③、⑤、⑥條或①、④、⑤、⑥條，可診斷為膝關(guān)節(jié)炎。

鑒別診斷

1.類風濕關(guān)節(jié)炎

類風濕關(guān)節(jié)炎以女性多見，年齡20～45歲，早期常有低熱、乏力、貧血、消瘦等全身癥狀。多關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，以近端指間關(guān)節(jié)多見，其次是腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。發(fā)作時受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，緩解后遺留功能障礙或關(guān)節(jié)畸形。20%～30%的患者有皮下類風濕結(jié)節(jié)。實驗室檢查血紅蛋白減少，類風濕因子陽性，活動期紅細胞沉降率加快。X線片上可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)軟骨下出現(xiàn)囊性破壞。

2.痛風性關(guān)節(jié)炎

痛風性關(guān)節(jié)炎癥狀為發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛，往往與飲食有關(guān)，常見誘發(fā)食物有海鮮、動物內(nèi)臟等。實驗室檢查血尿酸和紅細胞沉降率升高。

3.強直性脊柱炎

強直性脊柱炎可引起膝關(guān)節(jié)病變，鑒別要點是發(fā)病年齡輕，男性多見，早期雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及下腰部疼痛，逐漸發(fā)展至胸段和頸段脊柱強直。實驗室檢查紅細胞沉降率升高，HLA-B27陽性。X線片上常有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。

4.化膿性關(guān)節(jié)炎

化膿性關(guān)節(jié)炎多見于兒童，起病前有身體其他部位感染或外傷史。起病急，有發(fā)熱、畏寒、食欲減退等全身癥狀。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，不能承重，活動關(guān)節(jié)時有劇痛。白細胞計數(shù)增多，多量中性多核白細胞，關(guān)節(jié)液混濁或膿性。

治療

1.藥物治療（局部外用藥物、口服藥物、關(guān)節(jié)注射藥物、靜脈輸液等）

非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥可抑制合成前列腺素所必需的環(huán)氧化酶（COX），對抗炎性反應(yīng)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，是膝關(guān)節(jié)炎治療常用的藥物，通過緩解關(guān)節(jié)疼痛提高患者膝關(guān)節(jié)的活動能力。但非選擇性非甾體抗炎藥對胃腸道有刺激性并可引起肝臟與神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，老年患者若長期服用非甾體抗炎藥，發(fā)生其他疾病風險的概率相應(yīng)增大。

（1）對乙酰氨基酚。常用藥物對乙酰氨基酚為苯胺類代表藥物，其通過減少前列腺素E1的合成來起到鎮(zhèn)痛的作用。

（2）醋氯芬酸。醋氯芬酸可減少蛋白多糖和透明質(zhì)酸在軟骨組織中的代謝，對緩解骨性關(guān)節(jié)炎引起的炎癥及疼痛有效。

（3）COX-2特異性抑制劑?？蛇x擇性地抑制COX-2，阻斷花生四烯酸合成前列腺素，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用?？蓽p輕傳統(tǒng)非甾體抗炎藥對消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，同時具備良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用。

目前已在全球上市的有塞來昔布、伐地昔布、帕瑞昔布及依托昔布等?，F(xiàn)國內(nèi)應(yīng)用的有尼美舒利，其具有較高的選擇性抑制COX-2，對生理性COX-1不產(chǎn)生作用，不影響胃內(nèi)保護性前列腺素的合成，因而大大減小了消化道潰瘍和出血的風險，是目前治療骨關(guān)節(jié)炎安全和有效的藥物。

氨基葡萄糖

氨基葡萄糖是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中聚氨基葡萄糖和蛋白多糖的最重要單糖。正常人可通過葡萄糖的氨基化來合成葡萄糖，但在骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)軟骨細胞內(nèi)葡萄糖合成受阻或不足，導(dǎo)致軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性，膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞，軟骨表面腔隙增多使骨骼磨損及破壞。氨基葡萄糖可以促進軟骨細胞合成具有正常結(jié)構(gòu)的蛋白多糖并抑制損傷軟骨和組織的酶的產(chǎn)生，增加滑液的合成，減少軟骨細胞的損壞，從而誘導(dǎo)軟骨細胞進行自我修復(fù)，減緩軟骨組織降解，刺激軟骨細胞分泌蛋白多糖，保護軟骨和軟骨下骨組織，緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加活動度，延緩骨關(guān)節(jié)炎癥病程，對骨關(guān)節(jié)炎具有較好的促進修復(fù)的作用。

IL-1抑制劑

雙醋瑞因是骨關(guān)節(jié)炎 IL-1中的首要抑制劑，可對抗軟骨細胞中IL-1引起的一氧化氮的產(chǎn)生以及金屬蛋白酶對軟骨蛋白的溶解，可誘導(dǎo)軟骨生成，具有抗炎、止痛和退熱作用;不抑制前列腺素的合成，對消化系統(tǒng)影響小;對骨關(guān)節(jié)炎有延緩疾病進程的作用。

硫酸軟骨素

硫酸軟骨素易在胃腸道中水解，而且耐受性好?？删徑庀リP(guān)節(jié)炎疼痛癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，降低關(guān)節(jié)侵蝕進展，而且緩解疼痛的效果維持時間較長。硫酸軟骨素與氨基葡萄糖合用可以提高滑膜產(chǎn)生透明質(zhì)酸的能力，加強關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)蛋白多糖的合成，使軟骨細胞恢復(fù)正常的代謝功能，抑制前列腺素合成，保護軟骨基質(zhì)被破壞，改善膝關(guān)節(jié)炎的體征。除癥狀明顯改善外，還能顯著延長患肢的行走時間，減輕關(guān)節(jié)的運動障礙。

透明質(zhì)酸鈉

透明質(zhì)酸鈉又稱為玻璃酸鈉，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑劑作用，可減少軟骨間的摩擦，并發(fā)揮彈性作用，緩沖作用于關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力;并且可抑制前列腺素降解，對炎癥以及緩解疼痛均有一定的作用。

2.物理治療

物理治療可以增加局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，解除肌肉痙攣，包括熱療、水療、超聲波、按摩等。

對初期出現(xiàn)腫脹、疼痛、屈伸活動時疼痛劇烈、彈響的膝關(guān)節(jié)炎患者，可點揉血海（位于大腿內(nèi)側(cè)，髕底內(nèi)側(cè)端上2寸，當股內(nèi)側(cè)肌隆起處）、梁丘（位于大腿前面，髂前上棘與髕底外側(cè)端的連線上，髕底上2寸）、內(nèi)膝眼（位于膝部，髕骨下方與髕韌帶內(nèi)側(cè)凹陷中）、外膝眼（位于膝部，髕骨下方與髕韌帶外側(cè)凹陷中）、足三里（位于小腿前外側(cè)，當犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指）、委中（腘橫紋中點，當股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱的內(nèi)側(cè)）等穴位，以消腫止痛。局部可用摩擦法，散瘀通絡(luò)。

對后期出現(xiàn)晨僵、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸障礙、膝軟、畸形、腔隙狹窄、退行性改變的膝關(guān)節(jié)炎患者，可點揉膝部后側(cè)的委中、委陽（腘橫紋外側(cè)端，當股二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)）、承山（位于小腿后面正中，委中與昆侖之間，當伸直小腿或足跟上提時腓腸肌肌腹下出現(xiàn)尖角凹陷處）等穴位，以能忍受為限度，可達到松解粘連的目的。

3.手術(shù)療法

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù) 建議僅對早中期膝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離體且有關(guān)節(jié)交鎖癥狀患者選擇關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。

膝關(guān)節(jié)表面置換 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于膝關(guān)節(jié)炎晚期、疼痛和功能障礙嚴重的老年患者。手術(shù)禁忌證包括：①全身或局部的任何活動性感染;②關(guān)節(jié)主要運動肌癱瘓或肌肉肌腱等組織破壞。

關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù) 早期年齡輕、疼痛重并有對線不良的膝關(guān)節(jié)炎患者可選用關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)，使關(guān)節(jié)的負重力線由損壞的關(guān)節(jié)間隙轉(zhuǎn)移到相對正常的關(guān)節(jié)間隙，改善關(guān)節(jié)負重異常狀態(tài)，達到降低骨內(nèi)壓、促進新的關(guān)節(jié)面形成、減輕癥狀的目的。

關(guān)節(jié)融合術(shù) 由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)療效肯定，因此關(guān)節(jié)融合術(shù)目前已不再作為骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療手段。但從恢復(fù)關(guān)節(jié)承重功能角度來看，關(guān)節(jié)融合術(shù)仍有其獨特的優(yōu)點。關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于單側(cè)關(guān)節(jié)嚴重骨關(guān)節(jié)炎、手術(shù)后需繼續(xù)從事重體力勞動的年輕患者，或活動要求不高的老年患者。

日常護理和康復(fù)

急性期，患者須嚴格臥床休息，膝關(guān)節(jié)下可墊軟枕?；謴?fù)期，患者下床活動時可使用手杖、拐杖、助行器等減少受累關(guān)節(jié)負重，一定程度緩解癥狀。不要長時間處于一種姿勢，更不要盲目地做反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)、揉按髕骨、抖晃膝關(guān)節(jié)等運動。做好膝關(guān)節(jié)保暖，防止受涼?？刂企w重，適當進行有氧運動，如慢走、游泳和平路自行車騎行等。

飲食調(diào)理，少吃辛辣、油膩、過咸的食物。辛辣、油膩的食物可對炎癥造成刺激，而太咸的食物含鈉量較高，進而導(dǎo)致體內(nèi)的鈣質(zhì)流失。飲食清淡，既有利于患者保持良好的食欲，還有助于消化，對提高身體抗病力有一定的作用。抗氧化的蔬菜和水果能夠減緩關(guān)節(jié)的老化，蔬菜有藕、芋頭、西藍花等;水果有山楂、獼猴桃、草莓等。

膝關(guān)節(jié)炎病程長、恢復(fù)慢，患者應(yīng)保持愉快的心情，以積極樂觀的人生態(tài)度看待疾病。

功能鍛煉：

（1）增強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉訓(xùn)練。股四頭肌練習，直腿抬高，在床上繃緊伸直膝關(guān)節(jié)，并稍稍抬起，使下肢離開床面，保持5～10秒。腘繩肌鍛煉，患者平坐于床上伸直膝關(guān)節(jié)，并用力下壓膝關(guān)節(jié)，每次維持5秒，每日2～3次，每次5～10分鐘，肌肉收縮時，動作宜慢。

（2）維持關(guān)節(jié)活動度鍛煉。患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下進行下肢關(guān)節(jié)的主動非負荷性屈伸、旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，每日2～3次，每次10～15分鐘。

專家簡介

朱勛兵，男，醫(yī)學博士，蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨二科主任醫(yī)師，教授。擅長膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)置換，骨腫瘤尤其關(guān)節(jié)周圍腫瘤的治療及骨盆和髖臼復(fù)雜骨折的治療。（本文根據(jù)《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷及治療》改編，此課題為蚌埠醫(yī)學院自然科學重點課題，編號：BYKY2019134ZD）