新型冠狀病毒感染肺炎疫情下綜合醫(yī)院兒科防控方式探索

邢 燕，張 娟，韓彤妍，李在玲，李 蕊，童笑梅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科，北京 100191)

自從新型冠狀病毒感染肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)在我國武漢暴發(fā)后，短期內(nèi)發(fā)病人數(shù)急劇增長。從目前數(shù)據(jù)看[1-3]，COVID-19發(fā)病人群以成人為主，但該病對人群普遍易感，且具有聚集性發(fā)病特點(diǎn)，兒童容易被家庭確診患者所傳染。截止目前，從新生兒期到青春期的兒童各個(gè)年齡階段均有感染病例報(bào)道[4-9]，到2020年2月29日，18歲及以下人群占總確診COVID-19病例人群的2.4%[10]。從目前臨床報(bào)道看，兒童病例臨床表現(xiàn)多為輕癥，肺部CT表現(xiàn)不像成人典型[11]，早期表現(xiàn)類似于兒童上呼吸道感染，進(jìn)展至肺炎時(shí)表現(xiàn)容易與其他呼吸道感染病原引起的兒童肺炎相混淆[12]，而且COVID-19的發(fā)病季節(jié)正好與兒童呼吸道感染性疾病發(fā)病高峰季節(jié)相重疊，給兒童COVID-19的早期識(shí)別帶來一定的困難。綜合醫(yī)院兒科冬春季接診患兒的病種以呼吸道感染居多，如何針對COVID-19疫情做出迅速調(diào)整，既保證普通就診患兒和兒科醫(yī)務(wù)人員的安全診療又能盡快識(shí)別COVID-19疑似患兒，對于綜合醫(yī)院兒科是一個(gè)挑戰(zhàn)。因此，本研究結(jié)合國家和北京大學(xué)第三醫(yī)院防控COVID-19疫情的措施探索了在COVID疫情期間綜合醫(yī)院兒科的防控模式，以期為其他綜合醫(yī)院兒科在COVID-19期間的管理提供一定的參考。

1 綜合醫(yī)院兒科在COVID-19疫情中的特點(diǎn)體現(xiàn)

1.1 綜合醫(yī)院兒科特點(diǎn)

絕大多數(shù)綜合醫(yī)院兒科承擔(dān)多項(xiàng)任務(wù)，包括新生兒診療、>28天且<16歲的各年齡段兒童常見病診療，以及兒童保健。診療疾病以呼吸道感染性疾病居多，包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、腹瀉等為常見的就診主訴，冬春季更為明顯。國家法定的一些傳染性疾病主要以兒童群體多見，常年散發(fā)，其中冬春季常見的兒童傳染性疾病為流行性感冒。

1.2 COVID-19疫情下綜合醫(yī)院兒科面臨的挑戰(zhàn)

綜合醫(yī)院設(shè)置的發(fā)熱門診、腸道門診等傳染病門診多以接診成人患者為主。雖然發(fā)熱作為兒童患兒就診的最主要癥狀之一，但很少設(shè)置類似于成人發(fā)熱門診的兒童發(fā)熱專用門診。COVID-19作為國家法定乙類傳染病，需要按照甲類傳染病進(jìn)行管理，但其表現(xiàn)類似于冬季兒童多發(fā)的其他病原所致的呼吸道感染性疾病，通過臨床癥狀難于識(shí)別，如果不進(jìn)行相應(yīng)的區(qū)域設(shè)置調(diào)整，必將導(dǎo)致交叉感染。

1.3 制定COVID-19疫情下兒科特色的防控制度

COVID-19疑似或確診病例兒童必須轉(zhuǎn)至傳染病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治，綜合醫(yī)院兒科的任務(wù)就是從常規(guī)就診的患兒中識(shí)別出COVID-19疑似患兒，并且提前做好各種預(yù)警措施，避免發(fā)生COVID-19患兒在未被確診時(shí)在醫(yī)院發(fā)生的交叉感染，為了實(shí)現(xiàn)這一目的，需要針對性地制定符合兒科特色的相應(yīng)制度，并隨時(shí)做出調(diào)整。

2 綜合醫(yī)院兒科門急診管理

2.1 分區(qū)管理

根據(jù)兒童疾病可能的傳染風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)置感染診區(qū)和清潔診區(qū)。感染診區(qū)接診發(fā)熱伴或不伴呼吸道感染、消化道感染癥狀的患兒，該診區(qū)再細(xì)分為流行病學(xué)史陽性診區(qū)及流行病學(xué)史陰性診區(qū)，流行病學(xué)調(diào)查史陽性患兒被引導(dǎo)至隔離診室等待醫(yī)生接診，經(jīng)過評(píng)估為COVID-19疑似病例者及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院。清潔診區(qū)專門接診無發(fā)熱、無疾病傳染風(fēng)險(xiǎn)的其他疾病或情況的患兒及其家長。各診區(qū)獨(dú)立管理，患兒及醫(yī)生均不會(huì)存在交叉，設(shè)有專門的預(yù)檢分診、流行病學(xué)史填寫、接診、治療、檢查、取藥部門。取末梢血完善血常規(guī)檢查作為兒童常見的檢查，既往均有檢驗(yàn)科技師完成，為了避免發(fā)熱患兒及其家屬在發(fā)熱診區(qū)之外活動(dòng)，調(diào)整為由診區(qū)護(hù)士取末梢血，專人送檢。

2.2 兒科特色的流行病學(xué)調(diào)查

按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案》更新的版本[13]，到3月4日北京大學(xué)第三醫(yī)院4次調(diào)整流調(diào)表，但對于兒童流行病學(xué)調(diào)查的重點(diǎn)除了患兒外，更主要的是對長期與患兒一起生活的家長進(jìn)行詳盡調(diào)查，要采用體現(xiàn)兒童特點(diǎn)的流行病學(xué)調(diào)查表，因此，在成人流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，主要調(diào)查了“與幾位家屬共同居住”，以及單獨(dú)列出對共同居住的每一位家屬是否存在呼吸道感染癥狀。

2.3 兒科門急診高危病例管理

按照國家和北京市相應(yīng)文件的要求，北京大學(xué)第三醫(yī)院制定了周密的門急診COVID-19高危病例管理措施，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)兒科特點(diǎn)制定了兒科門急診高危病例管理流程，按照如下步驟逐一實(shí)施。

2.3.1流行病學(xué)調(diào)查史陽性患兒在隔離診室等待 當(dāng)患兒符合最新診療版本流行病學(xué)史4項(xiàng)內(nèi)容中的1項(xiàng)或多項(xiàng)，且同時(shí)有發(fā)熱和/或呼吸道感染癥狀時(shí)，引導(dǎo)患兒及其家屬去專設(shè)的隔離單間進(jìn)行候診，醫(yī)生進(jìn)入隔離診室接診。

2.3.2完善化驗(yàn)檢查、等待檢查結(jié)果 醫(yī)生進(jìn)一步詢問病史及完成體格檢查后，完成甲型和乙型流行性感冒病毒快速抗原測定，由護(hù)士取血常規(guī)專人送檢，完善血常規(guī)、快速C反應(yīng)蛋白、快速肺炎支原體抗體測定。如果血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，伴或不伴淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)降低，患兒同時(shí)有發(fā)熱和/或咳嗽癥狀時(shí)，須為患兒完善新型冠狀病毒抗體、新型冠狀病毒核酸以及胸部影像學(xué)檢查。

2.3.3啟動(dòng)兒科科內(nèi)會(huì)診 血常規(guī)、初篩的呼吸道病原學(xué)及胸部影像學(xué)結(jié)果報(bào)告出來后，首診醫(yī)生啟動(dòng)科內(nèi)會(huì)診(科內(nèi)會(huì)診小組由包括首診醫(yī)生在內(nèi)的3位醫(yī)生構(gòu)成)， 科內(nèi)會(huì)診小組討論決定是否啟動(dòng)院內(nèi)會(huì)診，同時(shí)上報(bào)值班主任。根據(jù)是否啟動(dòng)院內(nèi)會(huì)診，首診醫(yī)生分別完成相應(yīng)的科內(nèi)會(huì)診記錄(填寫規(guī)范、詳實(shí)且可操作的科內(nèi)會(huì)診記錄單)。

2.3.4啟動(dòng)醫(yī)院會(huì)診 北京大學(xué)第三醫(yī)院會(huì)診專家組由呼吸科、急診科、放射科專家構(gòu)成，啟動(dòng)醫(yī)院會(huì)診后，兒科科內(nèi)會(huì)診組組長與其他3科會(huì)診醫(yī)生討論患兒是否確定為疑似病例。如果確定，按照醫(yī)院疑似病例管理流程啟動(dòng)相應(yīng)流程在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下，聯(lián)系轉(zhuǎn)至區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院，其中重要的工作之一為2 h內(nèi)完成疑似病例卡上報(bào)，并留取鼻咽拭子完成新型冠狀病毒核酸檢測。

2.3.5確定為重型或危重型疑似病例后處理 等待核酸檢測結(jié)果報(bào)告期間，由專門醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)采取嚴(yán)格的防護(hù)隔離措施負(fù)責(zé)患兒的救治，同時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)區(qū)或市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，如果患兒病情危重轉(zhuǎn)運(yùn)存在安全風(fēng)險(xiǎn)者，需要在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的負(fù)壓病房進(jìn)行救治，如果在北京大學(xué)第三醫(yī)院救治過程中兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性，根據(jù)患兒癥狀初步排除COVID-19者，可以解除隔離，并完成隔離觀察期間記錄。

2.3.6高危病例管理 對于流行病學(xué)史陽性，科內(nèi)專家會(huì)診排除COVID-19疑似病例者，根據(jù)患兒病情判斷需要留院觀察者確定為高危病例，在兒科急診單間進(jìn)行治療，期間可以進(jìn)行鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測，核酸檢測結(jié)果回報(bào)陰性者，可以將患兒收入病房進(jìn)行后續(xù)治療。

3 綜合醫(yī)院兒科病房管理

經(jīng)過嚴(yán)格的門急診篩查，原則上綜合醫(yī)院住院病房不應(yīng)該收入COVID-19疑似病例，但是由于COVID-19與其他病原所致的呼吸道感染性疾病容易混淆，或者由于某種不可控因素，一旦住院患兒中出現(xiàn)疑似病例需要在原病房單間隔離，按照醫(yī)院及科室制定的疑似病例管理流程進(jìn)行嚴(yán)格管理。COVID-19期間病房的管理主要目標(biāo)是采取各種措施防止COVID-19疑似患兒收入普通病房、盡早發(fā)現(xiàn)COVID-19疑似病例、避免醫(yī)院內(nèi)部交叉感染。

3.1 新生兒病房管理

嚴(yán)格進(jìn)行新生兒各位陪護(hù)人員的流行病學(xué)調(diào)查，有新生兒家長陪護(hù)的醫(yī)院需要固定陪護(hù)人員，無陪護(hù)的醫(yī)院取消家長不必要的探視和現(xiàn)場咨詢病情，嚴(yán)格新生兒轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出管理，嚴(yán)格醫(yī)護(hù)以及各類進(jìn)入新生兒病房的人員院內(nèi)感染防控管理，尤其在無陪護(hù)的新生兒病房更需高度關(guān)注醫(yī)護(hù)傳播的可能。

3.2 普通兒科病房管理

多數(shù)綜合醫(yī)院兒科病房只有一個(gè)病區(qū)，在同一病區(qū)按照感染性疾病和非感染性疾病進(jìn)行分病房管理，COVID-19疫情期間結(jié)合醫(yī)院情況盡可能采取單間管理，根據(jù)住院時(shí)流行病學(xué)史和呼吸道臨床癥狀兩項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估[14]，分為普通風(fēng)險(xiǎn)患兒(兩項(xiàng)內(nèi)容均為陰性)和高風(fēng)險(xiǎn)患兒(一項(xiàng)或兩項(xiàng)內(nèi)容陽性)，將住院病房分為過渡病室和普通病室，所有新入患兒均需要先入住過渡病室觀察治療，評(píng)估24～72 h后(普通風(fēng)險(xiǎn)患兒評(píng)估24～48 h，高風(fēng)險(xiǎn)患兒評(píng)估48～72 h)，根據(jù)觀察期間情況以及新冠抗體和新冠核酸的陰性測定結(jié)果才能轉(zhuǎn)入普通病室，觀察期間考慮為COVID-19疑似病例者，按照住院患兒疑似病例管理措施進(jìn)行嚴(yán)格管理，在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)至區(qū)級(jí)或市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(圖1)。住院患兒固定家屬陪護(hù)，醫(yī)院配餐至病室。在普通兒科病房管理的過程中要保持對COVID-19的高度警惕，尤其是一些不易識(shí)別的輕癥以及無癥狀感染者，避免使之成為傳染源管理的盲點(diǎn)而造成醫(yī)院內(nèi)傳染。

4 綜合醫(yī)院COVID-19疑似病例或確診病例孕婦分娩新生兒管理

綜合醫(yī)院均會(huì)設(shè)置產(chǎn)科，而產(chǎn)婦的分娩率不會(huì)隨著COVID-19疫情有所改變，從產(chǎn)科角度盡可能在分娩前識(shí)別COVID-19疑似病例，及時(shí)轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行分娩，如果COVID-19疑似病例或確診病例分娩不可控制，其所分娩的新生兒需要按照相應(yīng)的流程進(jìn)行管理[15-17]，分娩后轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院。有條件收治COVID-19疑似或確診孕產(chǎn)婦的醫(yī)院建議設(shè)立專用的負(fù)壓隔離手術(shù)室和新生兒隔離病房[18]，配置專門的設(shè)備、藥物、操作及醫(yī)護(hù)等資源，做好相應(yīng)預(yù)案，如分娩新生兒情況危重，不適合轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，即開始進(jìn)行隔離觀察，同時(shí)送檢鼻咽拭子進(jìn)行新型冠狀病毒核酸測定。

5 綜合醫(yī)院高?；純弘S訪管理

兒科門急診接診或收住院的具有發(fā)熱和/或呼吸道感染癥狀的患兒中可能存在未來將會(huì)確診為COVID-19的病例，一旦確診，追溯患兒在醫(yī)院的就診路徑和活動(dòng)軌跡至關(guān)重要，對于隔離目標(biāo)人群，理清其流行病學(xué)傳播路徑有重要意義。因此，在COVID-19疫情期間對于就診或住院患兒，尤其是高?；純旱碾S訪非常重要。具體體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。

5.1 門急診就診患兒登記管理

所有門急診就診的患兒均進(jìn)行登記，登記項(xiàng)目包括患兒基本信息、就診具體時(shí)間(精確到小時(shí)和分)、主要癥狀(發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難)、血常規(guī)(白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù))、胸部影像學(xué)(胸部X線、胸部CT)檢查、初步診斷、是否啟動(dòng)科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診，以及其他需要重點(diǎn)闡述的內(nèi)容，通過信息的初步登記可以發(fā)現(xiàn)高?；純骸?/p>

5.2 具有危險(xiǎn)因素患兒隨訪

為了盡可能避免收入院的患兒住院期間被考慮為COVID-19疑似病例或確診為COVID-19，住院標(biāo)準(zhǔn)相對嚴(yán)格，因此，對于存在基礎(chǔ)疾病、反復(fù)發(fā)熱3 d以上、1歲以內(nèi)嬰兒以及其他首診醫(yī)生認(rèn)為具有疾病加重風(fēng)險(xiǎn)的患兒如果沒有收入院治療，需要定期進(jìn)行電話隨訪，對于保護(hù)患兒的安全、指導(dǎo)家長觀察患兒病情非常重要，需要在首診后第24～72小時(shí)、第(7±2)天、第(14±2)天時(shí)間段進(jìn)行3次電話隨訪(圖1)。

5.3 住院患兒出院隨訪

住院患兒達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，為了減少患兒門診就診復(fù)診的可能，出院時(shí)做好書面交代工作及相應(yīng)的健康宣教，同時(shí)在出院后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行電話隨訪，需要來院復(fù)查者，提前進(jìn)行預(yù)約，進(jìn)入預(yù)約管理系統(tǒng)。

綜上所述，通過以上管理措施的嚴(yán)格執(zhí)行和隨時(shí)改進(jìn)，兒科作為本次COVID-19疫情下高?？剖抑?，有序管理和平穩(wěn)診療，在綜合醫(yī)院整體COVID-19疫情防控中發(fā)揮了重要作用。由于本文總結(jié)的防控措施僅是來自單中心經(jīng)驗(yàn)，而且COVID-19疫情未來仍存在諸多不確定性，相應(yīng)的防控措施亦會(huì)隨之進(jìn)行調(diào)整，因此，本文提到的防控措施會(huì)存在一定的局限性，今后將會(huì)不斷進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。