鈣化上皮瘤的影像表現(xiàn)及病理基礎

趙越, 易飛

鈣化上皮瘤，又稱毛母質(zhì)瘤，由Malherbe于1880年首先報道，最初認為其起源于皮脂腺，故稱為皮脂腺鈣化上皮瘤[1]。1961年Forbis和Helwig應用組織化學和電子顯微鏡證實此瘤是一種源自向毛母質(zhì)細胞分化的原始上皮胚芽細胞的良性腫瘤，并認為采用毛母質(zhì)細胞瘤(pilomatrixoma)這一名稱可更好的描述其起源，于是在1977年改為詞源上更準確的“鈣化上皮瘤”(pilomatricoma,PM)[2]。該病臨床誤診率較高，常被誤診為皮質(zhì)腺瘤、皮樣囊腫、血管瘤等，故筆者回顧性分析17例經(jīng)手術(shù)證實為PM患者的影像資料，旨在提高對該病的認識及診斷水平。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2012年6月-2019年3月經(jīng)手術(shù)病理證實為PM，有完整影像資料的病例17例，共20個病灶，其中男7例，女10例，年齡1～66歲，平均年齡(22±5.6)歲，病程1月～2年不等。主要臨床表現(xiàn)為皮下無痛性結(jié)節(jié)，其中3例患者伴有逐漸增大趨勢，病灶大部分與皮膚粘連，活動度好，觸診質(zhì)地較硬，無壓痛，病灶除了1例位于上肢，其余均位于頭頸部皮下，外觀皮膚稍膨隆，呈正常膚色或紫紅色，部分可見黑點，均未合并感染。

2.檢查設備與方法

8例行CT平掃及增強掃描，6例行MR平掃及增強檢查，2例僅行CT平掃，1例先行X線片，再行MR平掃及增強檢查。CT采用美國GE Lightspeed 16層或日本東芝Aquilion 64層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，300～500 mA，層厚、層間距5 mm，螺距1。增強掃描采用碘海醇或碘佛醇(300 mg I/mL，100 mL)，以2.5～3.0 mL/s的流率經(jīng)肘靜脈注射。MR采用GE HDx 1.5T MR超導掃描儀。掃描參數(shù)：軸面T1WI，TR 550 ms，TE 10 ms；軸面T2WI壓脂，TR 5500 ms，TE 83 ms；冠狀面T2WI，TR 4000 ms，TE 98 ms；DWI采用EPI序列行橫軸面掃描：TR 3200 ms，TE 83 ms，b值取0和800 s/mm2，層厚4.0～8.0 mm，層間距1.5 mm；激勵次數(shù)4。增強掃描對比劑采用馬根維顯，劑量0.2 mmol/kg體重，注射流率2～3 mL/s。主要觀察病灶的部位、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、密度或信號、強化方式等。

結(jié) 果

10例CT共13個病灶，11個病灶平掃呈等或稍低密度(與鄰近肌肉相比，下同)，平均CT值(45.6+10.8)HU。10個病灶邊界清晰，與鄰近皮膚相貼(圖1)，3個鄰近皮膚局限性增厚，部分層面脂肪間隙模糊。2個病灶見片狀低密度壞死區(qū)(圖2)。3個病灶見散在分布的泥沙狀、斑點狀或結(jié)節(jié)狀鈣化(圖3)，5個病灶完全鈣化呈高密度鈣化結(jié)節(jié)(圖4)。8例增強掃描共11個病灶，以CT值增加20 HU為輕度強化，21～40 HU為中度強化，增加41 HU以上為明顯強化，其中3個輕度強化，5個中度強化，3個病灶完全鈣化無強化。本組10例CT術(shù)前無1例正確診斷，其中4例誤斷為血管瘤，4例誤診為皮脂腺瘤，2例未行定性診斷。

6例MR均為單發(fā)病灶，均位于皮下，與皮膚關(guān)系密切。2例T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈高信號，內(nèi)見微囊狀更高信號，T2WI壓脂微囊狀改變更加明顯，灶周見斑片狀高信號，增強掃描不均勻強化，誤診為皮脂腺瘤(圖5)。2例T1WI呈等信號，T2WI呈外周高中央低信號，DWI呈環(huán)狀高信號，增強掃描環(huán)狀及中央斑點狀強化，呈“環(huán)靶征”改變，誤診為血管瘤(圖6)。2例T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，T2WI壓脂呈明顯高信號，增強掃描不均勻強化，誤診為神經(jīng)源性腫瘤。

1例先行X線片檢查，后行MR平掃加增強檢查(圖7)。所有病例影像表現(xiàn)詳見表1。

病理上肉眼觀腫瘤均為實性，邊界清楚，有完整或不完整包膜，與鄰近皮膚粘連，切面呈沙粒狀或豆渣樣，色灰白、灰褐或灰紅。鏡下見腫瘤細胞主要由嗜堿性基底樣細胞和嗜酸性影細胞組成，兩種細胞多呈片狀、巢狀或散在排列，并見數(shù)量不等的過渡細胞，腫瘤間質(zhì)主要為纖維結(jié)締組織，腫瘤間質(zhì)及影細胞團內(nèi)見鈣化。

討 論

PM臨床并不少見，約占所有皮膚良性腫瘤的1.04%，可發(fā)生于任何年齡，以兒童及青少年多見。有兩個發(fā)病高峰，60%發(fā)生在20歲之前，第二個高峰年齡為50～70歲，男女比例約為2∶3，本組病例以女性較多，與文獻報道相符[3-6]。該病多發(fā)生于頭頸部，其中腮腺區(qū)、頸部、眼瞼、眶下區(qū)為最多見的部位，其次為上肢、軀干和下肢，一般不發(fā)生于無毛發(fā)生長的掌跖部。本組17例，其中16例發(fā)生于頭頸部，僅1例發(fā)生于上肢。絕大部分病例為單發(fā)，少見多發(fā)，多發(fā)者常與強直性肌營養(yǎng)不良、Gardner綜合征或Turner綜合征有關(guān)。本病少數(shù)有家族史，但無遺傳性[5,7]。本組2例多發(fā)，臨床相關(guān)檢查未見遺傳性證據(jù)，考慮為散發(fā)病例。臨床多表現(xiàn)為實性、生長緩慢的無痛性結(jié)節(jié)或腫塊，質(zhì)地較硬，活動性好，部分可有輕度壓痛，質(zhì)硬或較韌，表面皮膚正?；虺始t色、青紫色，繼發(fā)感染可化膿破潰，一般生長緩慢，罕見惡變，但可有局部侵襲行為[3]。

圖1 女，16歲。a)左頸部皮下胸鎖乳突肌外側(cè)結(jié)節(jié)，隆起于皮下，緊貼皮膚，CT平掃呈等密度，內(nèi)見泥沙樣稍高密度影，邊界清晰(箭)；b)增強掃描結(jié)節(jié)均勻強化(箭)。 圖2 女，45歲。a)左頰部皮下咬肌外側(cè)結(jié)節(jié)，CT平掃呈稍低密度，邊界清晰(箭)；b)增強掃描稍欠均勻強化，外周強化稍明顯(箭)；c)增強冠狀面示病灶下方壞死區(qū)無強化(箭)。 圖3 男，12歲。頸后部皮下結(jié)節(jié)，內(nèi)密度不均，見片狀高密度鈣化，病灶邊界尚清，周圍見絮狀稍高密度影(箭)。 圖4 男，36歲。左額部皮下結(jié)節(jié)，邊界清晰，CT平掃呈高密度，CT值約867HU(箭)。

研究表明[8]該病主要是由于胞質(zhì)β鏈蛋白N末端區(qū)域突變所致(至少75%的病例發(fā)生β鏈蛋白的錯構(gòu))。文獻報道的355個患者中有5個(1.4%)在患病前病灶所在部位有過碰傷、劃傷或動物抓傷經(jīng)歷，故有學者認為機械刺激可能是該病的誘因之一[9]。還有報道在注射進針點或在化療區(qū)域，手術(shù)切口處，異物侵入部位等處可發(fā)生PM[5]。筆者認為引起PM發(fā)生的根本原因可能是這些部位受到刺激后，引起局部內(nèi)環(huán)境的變化，誘發(fā)基因突變，從而導致毛基質(zhì)細胞瘤變。

圖5 女，16歲。a)右頸部皮下胸鎖乳突肌外側(cè)結(jié)節(jié)，T1WI呈稍高信號(箭)；b)T2WI以稍高信號為主，內(nèi)見微囊狀高信號(箭)；c)冠狀面T2WI壓脂仍以稍高信號為主，內(nèi)微囊狀高信號更加明顯，病灶邊界欠清晰，周圍見片絮狀高信號(箭)；d)增強掃描不均勻強化，T2WI囊狀高信號區(qū)無強化(箭)。 圖6 男，1歲。a)右頰部皮下結(jié)節(jié)，T1WI呈等信號(箭)；b)T2WI壓脂呈外周高中央低信號，邊界清晰(箭)；c)DWI呈外周高中間低信號；d)增強掃描病灶環(huán)形強化及內(nèi)部斑片狀強化，呈“環(huán)靶征”(箭)；e)鏡下見影子細胞位于瘤巢中央，胞核消失不染色(短箭)，基底樣細胞位于瘤巢周邊(箭，HE ×200)。

表1 PM臨床資料及影像表現(xiàn)

病理上病灶位于真皮或皮下脂肪層，切面灰白或灰黃色，質(zhì)硬韌，可見豆渣樣或砂粒樣物質(zhì)。鏡下以嗜堿性基底樣細胞和無核的影子細胞為特征[10]，兩者比例可大致反映腫瘤所處的階段，嗜堿性細胞越多，表明發(fā)生時間越短，隨者病程的延長，嗜堿性細胞的胞核消失，逐漸轉(zhuǎn)變成無核的影子細胞，故腫瘤內(nèi)還可見數(shù)量不等的過渡細胞。間質(zhì)可見膠原纖維及擴張血管。此外，瘤內(nèi)多核巨細胞、鈣化或骨化等常見，約69%～85%的病例見胞內(nèi)或細胞間質(zhì)的鈣化，影子細胞所占比例越大則鈣化越多，通常瘤內(nèi)形成鈣化或骨化后腫瘤即逐漸停止發(fā)展[12]。組織學上分類可分為大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型、叢狀花樣型、網(wǎng)狀型和篩狀型，以大、小結(jié)節(jié)型常見，周邊呈柵欄狀，中央可發(fā)生壞死、囊變，瘤實質(zhì)和間質(zhì)還可因變性而呈囊狀。

目前關(guān)于鈣化上皮瘤的影像學報道較少，主要是因為該瘤位置表淺且一般瘤體較小，臨床認為術(shù)前無需借助影像學檢查即可明確診斷。本組17例為目前國內(nèi)CT、MRI相關(guān)影像最大樣本量報道，術(shù)前無1例正確診斷。國內(nèi)文獻[10,12]報道誤診率為97.32%～100%，國外文獻[13,14]報道術(shù)前誤診率亦高達41%～100%。筆者認為本病誤診率高，主要是由于對其認識不足所致，如影像醫(yī)師能認識并熟悉其影像表現(xiàn)，將有助于該病的診斷及鑒別。

結(jié)合文獻分析筆者認為該病具有以下影像特征[11-16]：①病灶大多位于皮下脂肪層，少數(shù)位于皮膚層，常隆起于皮下，緊貼皮膚生長。本組17例均位于皮下脂肪層，緊貼皮膚生長，這是因為腫瘤起源于真皮層底部，隨著腫瘤的生長多數(shù)與皮膚寬基底相貼并向皮下延伸所致。②病灶形態(tài)多樣，可以呈類圓形、橢圓形或扁丘狀。本組13例邊界清楚，4例病灶邊緣見環(huán)狀低密度/信號影，為結(jié)締組織形成的包膜結(jié)構(gòu)。文獻報道少部分病例瘤周皮下脂肪層內(nèi)見條紋狀密度增高影或鄰近皮膚水腫增厚，表現(xiàn)為繼發(fā)性的皮膚松垂，呈球狀或瘢痕狀外觀，病理鏡下見單核淋巴細胞浸潤及淋巴管擴張，主要為持續(xù)的壓迫性機械刺激所致的慢性炎癥反應所引起[14]。③腫塊體積較小，與腫瘤生長緩慢且位置表淺易觸及，患者能及早發(fā)現(xiàn)而就診有關(guān)，病灶直徑多為5～32mm，偶見較大者直徑可達10cm以上[15]。本組1例位于左上肢皮下，最大徑線達35mm，較為罕見。④鈣化常見。本組CT上8個病灶可見鈣化(8/13)，其中3個為斑點狀或泥沙樣鈣化，5個完全鈣化。PM的鈣化發(fā)生率可達63.6%～81%[14]，但對于鈣化的形態(tài)、分布及程度，以往文獻并沒有報道。本組病例見PM鈣化的表現(xiàn)形式多樣，以廣泛的泥沙樣鈣化或致密的局灶性鈣化多見，或呈瘤周環(huán)形鈣化，甚至表現(xiàn)為完全鈣化的結(jié)節(jié)。病理上瘤內(nèi)鈣化是由纖維母細胞化生所致，并且鈣化含量的多少與病程長短成正相關(guān)[7]。⑤壞死、囊變少見。盡管局灶性壞死在組織學上較常見，但影像上甚少有關(guān)PM瘤內(nèi)壞死的報道。本組僅2例增強掃描見片狀低密度無強化區(qū)，病理組織學提示為局灶性壞死。文獻報道[16]約12%的PM可發(fā)生囊變，Lim等[15]報道了31例僅2例見囊變，CT見的囊變極為少見，MR軟組織分辨率高，尤其T2WI脂肪抑制序列有助于顯示病灶內(nèi)的小囊變。筆者認為MRI上的微囊性改變有助于提示診斷。本組7例MR其中2例出現(xiàn)多發(fā)小囊變，但由于對該征象認識不足而誤診。⑥PM血供是否豐富并無規(guī)律性及特異性。本組17例PM共20個病灶，其中CT 10例共13個病灶，除外其中5個完全鈣化的病灶，余8個病灶其中5個為中度強化，3個為輕度強化。強化程度主要與腫瘤細胞成分相關(guān)，嗜堿性的基底樣細胞所占比例越大，則強化越明顯，多期增強掃描可呈延遲強化。2例MR增強掃描病灶環(huán)形強化及內(nèi)部斑片狀強化，呈“環(huán)靶征”表現(xiàn)，病理上內(nèi)環(huán)斑片狀強化區(qū)為基底樣細胞區(qū)域，中環(huán)無強化區(qū)為影子細胞區(qū)域，外環(huán)可見纖維包膜及炎性細胞浸潤。筆者認為當出現(xiàn)“環(huán)靶征”時，鑒別診斷要想到PM的可能，但此征象是否具有特征性還有待擴大樣本量的進一步深入研究。

圖7 男，8歲。a)左肱骨上段高密度影(箭)，與肱骨分界清晰；b)T1WI示左上臂皮下脂肪層內(nèi)見類橢圓形腫塊，邊界清晰，鄰近皮膚增厚，與鄰近肌肉組織相比呈低信號(箭)；c)T1WI壓脂呈不均勻稍高信號(箭)；d)T2WI壓脂呈高低混雜信號(箭)；e)軸面T1WI壓脂增強掃描不均勻強化(箭)；f)矢狀面T1WI不壓脂增強示病灶以中央強化較為明顯(箭)；g)冠狀面脂肪抑制擾相梯度回波增強掃描示不均勻強化(箭)；h)鏡下見腫塊由嗜堿性細胞(箭)及影子細胞(長箭)構(gòu)成(HE ×100)。

PM主要與皮下淺表常見的一些腫瘤或腫瘤樣病變相鑒別。①皮脂腺瘤、皮樣囊腫或表皮樣囊腫這些病變多為囊性，可含脂肪或少見鈣化，增強無強化或環(huán)狀強化。②血管瘤一般質(zhì)地較軟，觸之可退色，大部分強化明顯，而PM增強以輕至中度強化為主。③發(fā)生在腮腺區(qū)需與腮腺混合瘤鑒別，腮腺混合瘤多發(fā)生于腮腺淺部，鈣化少見，腫瘤淺面多有正常腮腺實質(zhì)覆蓋，而PM發(fā)生在皮下脂肪間隙內(nèi)，表面緊貼皮膚，深面有脂肪間隙存在。此外，還需與鈣化的淋巴結(jié)、骨瘤或骨化性肌炎等鑒別。總之，PM具有一定影像特征，尤其位于頭頸部皮下邊界清楚的腫塊，與鄰近皮膚關(guān)系密切，CT見廣泛泥沙樣或致密的局灶性鈣化，MR上見環(huán)形及微囊狀改變，增強掃描輕至中度強化，尤其呈“環(huán)靶征”表現(xiàn)時，診斷應想到PM的可能。