肝臟遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥影像學(xué)表現(xiàn)

馮汝靜，馬隆佰，毛一樸，周和秀

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(heredittary hemorrhagic telangiectasia,HHT)又名Rendu-Osler-Weber綜合征，是一種以毛細(xì)血管擴(kuò)張及動(dòng)靜脈畸形為病理基礎(chǔ)，累及粘膜、皮膚及多發(fā)器官的常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率約1/1萬～1/5000，8%～31%的患者可累及肝臟[1-5]。肝臟遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥通常無癥狀，但可有高輸出型心衰、肝功能衰竭、門脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，因此，對(duì)其準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床具有重要的意義。MSCT、MR等影像檢查作為臨床常用的檢查，是診斷肝臟HHT的重要手段。因此，本研究通過結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析11例肝臟HHT患者的臨床和影像資料，旨在提高對(duì)肝臟HHT的影像診斷水平。

材料與方法

1.臨床資料

回顧分析2012年4月-2018年10月經(jīng)臨床診斷的11例HHT患者資料，其中男4例，女7例，年齡14～88歲，平均年齡(50.5±18.2)歲。臨床表現(xiàn)及就診原因主要包括鼻出血及皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、功能性腹痛、腹脹、消化不良、便秘、腹股溝疝等，其中1例超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心擴(kuò)大及門脈高壓。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2000年國(guó)際HHT基金科學(xué)顧問委員會(huì)制定的臨床標(biāo)準(zhǔn)(也稱Curaco診斷標(biāo)準(zhǔn))[7]。①鼻出血：表現(xiàn)為自發(fā)性、反復(fù)發(fā)生鼻出血；②皮膚黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張：如嘴唇、舌頭、手指、鼻部等處的多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張；③內(nèi)臟受累：肺動(dòng)靜脈瘺、肝動(dòng)靜脈分流、腦動(dòng)脈畸形、脊髓動(dòng)靜脈畸形和伴或不伴有胃腸道出血的胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張；④家族史：根據(jù)上述診斷，直系親屬中至少有一位診斷HHT。符合上述4項(xiàng)中3項(xiàng)或以上即可為確診病例。

3.檢查方法

CT掃描:采用Siemens sensation 64層螺旋CT掃描儀或Philips Brilliance 256 CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流200～300 mAs，螺距1.4/0.993，準(zhǔn)直64×0.6 mm/128×0.625 mm，掃描層厚1 mm，層間隔0.8 mm?；颊呔鶠檠雠P位。腹部掃描范圍為膈頂至髂前上棘，胸部掃描范圍為胸腔入口到肺下界膈面。增強(qiáng)掃描用70～80 mL非離子對(duì)比劑(優(yōu)維顯，300 mg I/mL)經(jīng)肘靜脈注射，注射流率為3.0 mL/s，開始注射后35 s、60 s及120 s分別行動(dòng)脈期、門脈期及平衡期掃描。薄層圖像傳至Philips EBW(Extended Brilliance Workspace)及Siemens SyngoMMWP(Syngo MultiModality Workplace)工作站上行多平面重組(multiplannar reconstruction,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)。

MRI掃描：采用Siemens Avanto 1.5T及Siemens Skyria 3.0T，線控陣體部線圈。一次性屏氣成像完成肝臟掃描，自旋回波序列T1加權(quán)成像(T1WI：TR 520 ms，TE 15 ms)及快速自旋回波序列T2加權(quán)成像(T2WI：TR 3500 ms,TE 93 ms)。采用3D T1-VIBE(volumetric interpolated breath-hold examination)序列進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，15 mL釓對(duì)比劑(馬根維顯，0.1 mg/mL)經(jīng)肘靜脈推注，注射流率為2.0 mL/s，注射對(duì)比劑后15 s開始動(dòng)脈期掃描, 每隔8 s掃描一次，掃描3次后，囑患者換氣15 s，再進(jìn)行門脈期掃描，掃描方式同動(dòng)脈期，注射對(duì)比劑120 s后行延遲期掃描。

結(jié) 果

1.平掃表現(xiàn)

11例患者的CT平掃圖像上，1例病例有數(shù)目<3個(gè)的囊性病灶并膽管輕度擴(kuò)張，1例病例有數(shù)目大致10個(gè)左右的大小不等的囊性病灶(圖1)，其余病例肝實(shí)質(zhì)為等密度。1例病例有類肝硬化表現(xiàn)即各葉比例失常、肝裂增寬、肝緣欠光整(圖2a)，其余病例肝臟外形正常。2例磁共振病例肝實(shí)質(zhì)T1WI信號(hào)均為等信號(hào)，T2WI見斑片云霧狀稍高信號(hào)(圖2b)。

2.增強(qiáng)表現(xiàn)

肝臟異常灌注：11例患者10例出現(xiàn)雪花樣或棉絮樣異常灌注，表現(xiàn)為動(dòng)脈期、門脈期圖像上散在小斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)強(qiáng)化(圖2c、d)或彌漫性斑片狀、片狀強(qiáng)化。

肝臟血管畸形：①肝動(dòng)脈畸形4例，表現(xiàn)為動(dòng)脈期圖像上肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、左右肝動(dòng)脈及分支增粗、迂曲，左肝動(dòng)脈相對(duì)更為明顯，管徑達(dá)0.5 cm以上(圖3)；②肝動(dòng)脈-靜脈瘺2例，表現(xiàn)為肝動(dòng)脈增粗、迂曲，肝靜脈于動(dòng)脈期早顯，肝靜脈分支增粗，動(dòng)脈與靜脈直接相通(圖4a、b)；③肝動(dòng)脈-門脈瘺2例，肝動(dòng)脈增粗、迂曲，門脈于動(dòng)脈期早顯，動(dòng)脈脈分支與門脈直接相通(圖1c)；④肝門脈-靜脈瘺1例，表現(xiàn)為肝門脈分支與肝靜脈分支直接相通，相應(yīng)的血管分支增粗。

11例病例肝臟HHT CT增強(qiáng)表現(xiàn)具體如表1。

表1 11例肝臟HHT CT增強(qiáng)影像表現(xiàn)

3.肝外病變CT表現(xiàn)

4例病例同時(shí)肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)病灶，均表現(xiàn)為單支肺動(dòng)脈與肺靜脈相通(圖5、6)。2例單發(fā)，分別發(fā)生于右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺下葉后基底段；2例多發(fā)，均為兩個(gè)病灶，1例發(fā)生在左肺下葉背段和右肺中葉內(nèi)側(cè)，1例發(fā)生在右肺上葉尖后段和左肺上葉前段。

圖1 a)CT平掃圖像，除了囊性病灶(箭)外其余實(shí)質(zhì)為等密度；b)CT動(dòng)脈圖像顯示無強(qiáng)化的囊性病灶(箭)、門靜脈(短箭)早顯、斑片狀及片狀(箭頭)異常灌注。 圖2 a)T1WI圖像示肝實(shí)質(zhì)為等信號(hào)，肝緣不光整; b)T2WI圖像部分病灶呈斑片狀稍高信號(hào)(箭)；c)T1WI增強(qiáng)動(dòng)脈期圖像，病灶呈小斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)強(qiáng)化；d)CT動(dòng)脈期圖像，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。 圖3 CT動(dòng)脈期MIP圖像，顯示肝動(dòng)脈及其分支增粗、門靜脈早顯、血管周圍斑片狀、片狀異常灌注。 圖4 a)軸面MIP圖像示肝動(dòng)脈增粗(箭)及肝動(dòng)脈-靜脈瘺(短箭); b)冠狀面MIP圖像示肝動(dòng)脈(箭)-肝右靜脈(黑箭)瘺。 圖5 肺部CT平掃M(jìn)IP圖像示中葉單一型AVM。 圖6 肺部CT平掃M(jìn)IP圖像示左肺下葉背段單一型AVM。

討 論

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的病理生理機(jī)制主要是HHT基因突變引起的血管生成調(diào)節(jié)異常，目前發(fā)現(xiàn)的突變基因有5種，最常見的是ENG(HHT1型)和ALK-1(HHT2型)。肝臟受累的遺傳出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥中HHT2型更為常見[1-3,6]。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異很大，這取決于毛細(xì)血管擴(kuò)張的數(shù)量、類型和位置。鼻出血是HHT最常見的臨床癥狀，經(jīng)常容易被忽視。而大部分肝臟HHT是無癥狀的，僅有8%的肝臟HHT患者可出現(xiàn)輕微癥狀[3,5-6]。隨著腹部CT、MR檢查及不斷增加，偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例也在增加。在回顧性研究中，肝臟受累的HHT發(fā)生率估計(jì)為HHT的8%至31%，但在一項(xiàng)大型前瞻性研究中，這一比例更高，在41%～78%之間[8-9]。肝臟HHT常存在多種血管異常分流，隨著病程的進(jìn)展可引起高輸出型心衰、肝功能衰竭、門脈高壓、膽道壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些肝臟血管異常相關(guān)的并發(fā)癥以及死亡的發(fā)生頻率是3.6和1.1每100個(gè)人年數(shù)[6,10]。本組病例中有1例出現(xiàn)左心擴(kuò)大的心衰表現(xiàn)。因此，提高對(duì)肝臟HH影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，可以提高臨床對(duì)HHT的診斷率，及早監(jiān)測(cè)、及早處理，可以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

肝臟HHT病變主要是血管不同程度的擴(kuò)張，可以從小的毛細(xì)血管擴(kuò)張發(fā)展到大的動(dòng)靜脈畸形，通常伴隨肝內(nèi)異常分流，主要有肝動(dòng)脈-門靜脈分流，肝動(dòng)脈-肝靜脈分流、門靜脈-肝靜脈分流3種類型。CT平掃圖像上肝臟HHT通常無異常表現(xiàn)，多期增強(qiáng)掃描可因肝臟血管擴(kuò)張程度不同而出現(xiàn)不同的影像表現(xiàn)。小的毛細(xì)血管擴(kuò)張可以是局灶性或彌漫性，主要表現(xiàn)為肝臟的灌注不均。小的局灶性病灶表現(xiàn)為僅在動(dòng)脈期小結(jié)節(jié)狀、小斑片狀強(qiáng)化，邊界模糊，直徑一般為數(shù)毫米，較大的局灶性病灶(直徑在10mm以上)則在動(dòng)脈期及肝實(shí)質(zhì)期均呈相對(duì)略高密度的強(qiáng)化，有文獻(xiàn)稱大病灶門脈期顯示更清晰[11]。彌漫性病變則表現(xiàn)為彌漫斑片狀、片狀動(dòng)脈期異常強(qiáng)化，分布主要沿門脈或肝靜脈分布，通常在肝實(shí)質(zhì)期上呈等密度，病灶范圍不同而表現(xiàn)為雪花樣、棉絮樣或地圖樣灌注。動(dòng)靜脈畸形及其三種肝內(nèi)異常分流在CT增強(qiáng)圖像上表現(xiàn)更為清晰、直接，即肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈的增粗、走行迂曲，血管與血管之間相通溝通形成瘺。肝動(dòng)脈-門脈瘺常伴隨肝動(dòng)脈-靜脈瘺出現(xiàn)，門脈-靜脈瘺比較少且多在靜脈期顯示[5,12]。本組病例的CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)[11-14]報(bào)道基本一致。阮志兵等[12]搜集的病例中以大血管畸形為主，故其認(rèn)為肝動(dòng)脈擴(kuò)張、紆曲是診斷肝臟HHT最可靠的標(biāo)志。本組病例有5例主要表現(xiàn)為肝臟的異常灌注，大血管畸形表現(xiàn)不明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，考慮為該5例病例主要受累的是肝內(nèi)毛細(xì)血管所致，有待更大樣本的進(jìn)一步分析。

MR具有更高的軟組織分辨率，因此能更為準(zhǔn)確的顯示肝臟HHT肝實(shí)質(zhì)的異常。Milot等[15]認(rèn)為肝臟HHT在MR圖像上肝實(shí)質(zhì)異常表現(xiàn)有3種不同的類型：毛細(xì)血管擴(kuò)張、灌注障礙和結(jié)節(jié)性增生(NH)。毛細(xì)血管擴(kuò)張是指毛細(xì)血管前動(dòng)脈與后靜脈直接相通、擴(kuò)張，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的結(jié)節(jié)灶。灌注障礙主要是由于肝內(nèi)血管不同程度發(fā)育障礙引起的各肝小葉血供差異所致，表現(xiàn)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期結(jié)節(jié)樣、斑片樣甚至片樣的高信號(hào)，而門靜脈表現(xiàn)為等信號(hào)。肝內(nèi)動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致血流不均可引起肝細(xì)胞的損傷與修復(fù)，發(fā)生結(jié)節(jié)性增生，MR圖像上表現(xiàn)為與正常肝實(shí)質(zhì)相比T1WI略低信號(hào)、T2WI略高信號(hào)的結(jié)節(jié)灶，這些結(jié)節(jié)在增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化。此類再生結(jié)節(jié)因其周圍沒有纖維間隔而有別于肝硬化中所見的肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)，被稱為假性肝硬化[16]。本組病例中2例MR病例有灌注障礙及結(jié)節(jié)性增生的表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道所見一致。

肝臟HHT在影像上需要與引起肝血管異常增粗的疾病、引起肝臟灌注異常的疾病及引起膽道壞死的疾病進(jìn)行鑒別。肝硬化通常可以有門脈高壓引起的門脈增粗、各肝葉纖維化程度不同而引起的灌注不均及肝硬化增生結(jié)節(jié)，與肝臟HHT在影像表現(xiàn)上有一定的相似性，故應(yīng)注意鑒別。肝硬化通常為肝炎性或酒精性肝硬化，臨床上有肝炎、酗酒等相關(guān)病史，晚期可以有門脈增粗或門脈海綿樣變表現(xiàn)，但一般肝動(dòng)脈無增粗，肝臟灌注不均通常以肝段分布，表現(xiàn)動(dòng)脈期大片狀異常強(qiáng)化，與肝臟HHT結(jié)節(jié)狀、雪花狀灌注不均不同；但肝硬化增生結(jié)節(jié)與肝臟HHT增生結(jié)節(jié)鑒別有困難?？傊嬖诟窝芑位蚋螌?shí)質(zhì)異常灌注的病例，特別是兩種征象共存的情況下，要考慮到HHT的可能。

肺部是HHT另一較為常見的受累器官，可與肝臟同時(shí)受累。文獻(xiàn)報(bào)道[16]肺部HHT的發(fā)生率約為HHT的20%～50%，肺部HHT的AVM病灶可分為單純型和復(fù)雜型，病灶直徑≥3 cm會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咯血等癥狀。大約8%的肺部HHT患者有顯著的肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而繼發(fā)高輸出性心衰，特別是與肝臟同時(shí)受累的病例[17]。本組病例中4例/11例病例同時(shí)肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)AVM病灶，病灶均為單純型——單支動(dòng)脈與靜脈相通，交通血管呈瘤樣擴(kuò)張，其中1例出現(xiàn)了左心擴(kuò)大的心衰癥狀。因此，筆者認(rèn)為當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝臟HHT時(shí)應(yīng)進(jìn)行肺部CT檢查，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝肺同時(shí)受累的HHT，從而提示臨床關(guān)注并預(yù)防心衰等較嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，肝臟遺傳出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥影像學(xué)具有雪花樣或棉絮樣異常灌注及血管畸形的特征性表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)并準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床具有重要的臨床意義，特別是對(duì)肝肺同時(shí)受累病例的準(zhǔn)確診斷，可以預(yù)防心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。