綜合性大學(xué)附屬醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)模式探討

何莎莎 劉爭 周琦 萬寶俊 姚飛

[摘 要]臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。某綜合性大學(xué)附屬醫(yī)院利用臨床資源優(yōu)勢，加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)過程管理，通過制訂科學(xué)合理的雙向考評制度、信息化管理手段，加強(qiáng)對教師與學(xué)生的過程評價(jià)，初步構(gòu)建了一套一體化貫通式臨床實(shí)踐教學(xué)模式。

[關(guān)鍵詞]附屬醫(yī)院;臨床實(shí)踐教學(xué);教學(xué)模式

[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-3437（2020）06-0081-03

國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》（以下簡稱“意見”），強(qiáng)調(diào)要始終堅(jiān)持把醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)擺在衛(wèi)生與健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同宏觀管理，全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)，提升醫(yī)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。圍繞醫(yī)教協(xié)同，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)這一重要任務(wù)，課題組以某綜合性大學(xué)附屬醫(yī)院為例，初步構(gòu)建了一套一體化貫通式臨床實(shí)踐教學(xué)模式，對于培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力具有重要意義。

一、現(xiàn)狀分析

（一）臨床實(shí)踐教學(xué)模式

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是將醫(yī)學(xué)生所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生向一名真正醫(yī)生轉(zhuǎn)化的重要階段，在整個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的過程中舉足輕重。臨床實(shí)踐教學(xué)模式即根據(jù)醫(yī)學(xué)教育總體目標(biāo)，將臨床實(shí)踐有關(guān)的教學(xué)構(gòu)成要素按照科學(xué)的方式進(jìn)行組合而形成的一種范式，促進(jìn)學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識與臨床技能的結(jié)合，以獲得職業(yè)所需的技能、態(tài)度與行為[1]。目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐教學(xué)模式大體分為三種：第一種是以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)三段式醫(yī)學(xué)課程模式，將醫(yī)學(xué)課程劃分為基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)課三個(gè)階段。第二種是以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程模式。第三種是采用以問題為導(dǎo)向的課程模式和以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合其他課程模式的混合模式。

（二）臨床實(shí)踐教學(xué)面臨的問題與啟示

國外臨床實(shí)踐教學(xué)一般在大學(xué)第二學(xué)年就開設(shè)臨床實(shí)習(xí)課，讓學(xué)生盡早接觸臨床，運(yùn)用“床邊教學(xué)”模式，培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作技能和臨床思維能力。1993年， Ken Cox以“Planning bedside teaching”為主題在《澳大利亞醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了系列文章探討實(shí)踐教學(xué)的相關(guān)問題。國外的臨床實(shí)踐教學(xué)注重培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，認(rèn)為積極主動(dòng)性有助于提高學(xué)生的思維能力和創(chuàng)新意識。同年，英國總醫(yī)學(xué)委員會(huì)在《明天的醫(yī)生——關(guān)于本科生醫(yī)學(xué)教育的建議》的報(bào)告中強(qiáng)調(diào)“早期接觸臨床的優(yōu)點(diǎn)”，建議醫(yī)學(xué)生更多地學(xué)習(xí)和掌握“門診和全科醫(yī)學(xué)”方面的臨床經(jīng)驗(yàn)。

我國臨床實(shí)踐教學(xué)目前主要集中于畢業(yè)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，注重對學(xué)生臨床動(dòng)手能力的培養(yǎng)，在教學(xué)過程中注重學(xué)生病歷書寫、查房、查體等實(shí)際操作能力。近年來，考研與就業(yè)的壓力已成為影響醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要因素，如何妥善處理考研與實(shí)習(xí)之間的關(guān)系，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校迫切需要解決的難題[2]。如何借鑒科學(xué)有效的臨床實(shí)踐教學(xué)方法、理論和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的要求，研究適合臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展和社會(huì)需求的臨床實(shí)踐教學(xué)模式已成為亟待解決的問題。

二、臨床實(shí)踐教學(xué)模式的初步探索

以某綜合性大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（六年制中德實(shí)驗(yàn)班）為例，學(xué)生進(jìn)入臨床階段學(xué)習(xí)后，其理論與實(shí)踐教學(xué)均由附屬醫(yī)院的臨床教師承擔(dān)，利用附屬醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)臨床資源實(shí)現(xiàn)一體化貫通式實(shí)踐教學(xué)模式（見圖1）：“早臨床”（早期臨床實(shí)踐）——“多臨床”（以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)進(jìn)行床邊教學(xué)）——“反復(fù)臨床”（畢業(yè)實(shí)習(xí)）。

（一）“早臨床”（早期臨床實(shí)踐）

學(xué)生進(jìn)入大學(xué)第一學(xué)年，在通識課程學(xué)習(xí)階段就開始早期接觸臨床。附屬醫(yī)院安排早臨床導(dǎo)師進(jìn)行一對一指導(dǎo)，讓學(xué)生有機(jī)會(huì)直接接觸臨床一線，熟悉醫(yī)院運(yùn)行情況，了解醫(yī)生的實(shí)際工作狀態(tài)，及早感受醫(yī)院，感受醫(yī)生，感受護(hù)士，感受病人，感受社會(huì)。同時(shí)，初步開始醫(yī)生職業(yè)教育，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生基本的職業(yè)態(tài)度以及社會(huì)責(zé)任感和使命感。

學(xué)生進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，在醫(yī)學(xué)啟蒙導(dǎo)師的指導(dǎo)下，繼續(xù)深入早期臨床實(shí)踐。通過臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生對內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等學(xué)科有基本的認(rèn)識，在臨床實(shí)踐中加深和鞏固對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的理解，初步實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床的早期融合、臨床實(shí)踐與理論學(xué)習(xí)的早期溝通，增進(jìn)職業(yè)歸屬感和認(rèn)同感。

（二）“多臨床”（以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)進(jìn)行床邊教學(xué)）

學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)院（即附屬醫(yī)院）進(jìn)行臨床階段學(xué)習(xí)，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)進(jìn)行理論與實(shí)踐相結(jié)合的床邊教學(xué)，使學(xué)生能夠多接觸臨床[3]。以呼吸系統(tǒng)疾病課程學(xué)習(xí)為例，學(xué)生上午到呼吸內(nèi)科和胸外科進(jìn)行臨床分組輪轉(zhuǎn)見習(xí)，下午和晚上進(jìn)行理論大課和PBL課程學(xué)習(xí)。同時(shí)，完善臨床技能操作項(xiàng)目的學(xué)習(xí)與模擬訓(xùn)練，將心肺聽診、肝脾觸診、各類穿刺等臨床基本操作技能納入教學(xué)計(jì)劃，按照分階段漸進(jìn)式訓(xùn)練與重復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練相結(jié)合的模式，將臨床技能教學(xué)貫穿于課程學(xué)習(xí)全過程。以附屬醫(yī)院臨床技能中心平臺(tái)建設(shè)為依托，優(yōu)化整合臨床技能中心及臨床各學(xué)科實(shí)踐技能教學(xué)資源，建立從中心到臨床學(xué)科，再由臨床學(xué)科到中心的循環(huán)貫穿式臨床能力實(shí)踐教學(xué)體系，使學(xué)生得以反復(fù)進(jìn)行臨床實(shí)踐[4]。

（三）“反復(fù)臨床”（畢業(yè)實(shí)習(xí)）

學(xué)生從大學(xué)第五學(xué)年開始，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，完成64周內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等科室的通科畢業(yè)實(shí)習(xí)。綜合訓(xùn)練學(xué)生運(yùn)用基本理論、基本知識的能力，強(qiáng)化臨床基本技能，培養(yǎng)正確的臨床思維方法，提高分析問題和解決問題的能力，為以后獨(dú)立工作和進(jìn)一步學(xué)習(xí)提高打下基礎(chǔ)。附屬醫(yī)院教學(xué)管理部門通過建立在線實(shí)踐教學(xué)管理系統(tǒng)，落實(shí)見習(xí)和實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)帶教老師指導(dǎo)學(xué)生的“一對一”負(fù)責(zé)制。學(xué)生入科后，科室負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)教學(xué)的老師在系統(tǒng)中將學(xué)生與帶教老師進(jìn)行一對一匹配并錄入。在實(shí)習(xí)過程中，學(xué)生在系統(tǒng)中實(shí)時(shí)填報(bào)臨床小講課、病歷、參加手術(shù)情況等各類記錄表并提交小結(jié)。同時(shí)，學(xué)生與帶教老師在系統(tǒng)中可以進(jìn)行實(shí)時(shí)互評與反饋。

（四） 采用全程信息化管理模式

通過對臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)管理工作特點(diǎn)的整理與思考，課題組自主設(shè)計(jì)研發(fā)了實(shí)踐教學(xué)管理系統(tǒng)，將醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床、見習(xí)教學(xué)、實(shí)習(xí)教學(xué)全程納入信息化系統(tǒng)管理，有效提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量和效率：1.人員信息。學(xué)生入科報(bào)到前，教學(xué)管理部門和臨床科室將學(xué)生輪轉(zhuǎn)安排時(shí)間及帶教老師信息錄入系統(tǒng)并進(jìn)行“一對一”匹配，學(xué)生個(gè)人信息、帶教老師信息、實(shí)習(xí)科室信息一目了然，增加了教學(xué)管理工作的條理性。2.日常管理。全面提高科室教學(xué)主任、教學(xué)秘書及帶教老師對早臨床學(xué)生、見習(xí)生和實(shí)習(xí)生的分類管理工作效率，通過帶教分配、過程跟蹤、考核評價(jià)，保障不同層次實(shí)踐教學(xué)的有序開展。3.過程跟蹤。實(shí)踐教學(xué)信息化管理系統(tǒng)要匯聚全院各科室的實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)過程數(shù)據(jù)，因此學(xué)生要在系統(tǒng)中填報(bào)學(xué)習(xí)內(nèi)容及小結(jié)等信息，臨床科室要在系統(tǒng)中填報(bào)臨床小講課等教學(xué)信息。每完成一個(gè)單位的教學(xué)任務(wù)時(shí)，師生在系統(tǒng)中進(jìn)行實(shí)時(shí)互評，教學(xué)管理部門對評價(jià)結(jié)果進(jìn)行跟蹤與反饋，有效提高教師教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量。

（五） 實(shí)施以臨床實(shí)踐能力為導(dǎo)向的評價(jià)體系

注重實(shí)踐教學(xué)全過程的形成性評價(jià)，將內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)見習(xí)成績與理論考試成績掛鉤，將實(shí)習(xí)病歷書寫、實(shí)習(xí)綜合表現(xiàn)與本科生推薦免試、研究生考核成績掛鉤，在一定程度上緩解了學(xué)生復(fù)習(xí)備考和畢業(yè)實(shí)習(xí)之間的矛盾。將畢業(yè)實(shí)習(xí)出科考核結(jié)果與學(xué)生畢業(yè)審核掛鉤，通過一系列舉措幫助和敦促學(xué)生認(rèn)真實(shí)習(xí)。同時(shí)，注重對臨床教師帶教質(zhì)量的考核與評價(jià)，將臨床帶教情況納入職稱晉升、績效考核中。

三、討論與思考

（一） 以學(xué)生發(fā)展為中心，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)

為了切實(shí)保障醫(yī)學(xué)生作為真正的主體切實(shí)參與到臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)中來，我們將臨床技能教學(xué)課程及相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合現(xiàn)有的硬件系統(tǒng)，進(jìn)行有機(jī)的整合建設(shè)，將標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)供不同程度、不同需要的醫(yī)學(xué)生來進(jìn)行個(gè)性化的主動(dòng)學(xué)習(xí)。主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。

1.臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容體系改革：根據(jù)教學(xué)大綱的需要，結(jié)合相關(guān)專家的咨詢意見，同時(shí)分析收集到的醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中所需要掌握的不同技能的要求，形成標(biāo)準(zhǔn)化的技能訓(xùn)練教學(xué)內(nèi)容體系。

2.訓(xùn)練課程體系改革：在教學(xué)內(nèi)容和學(xué)時(shí)改革的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有機(jī)的整合，形成標(biāo)準(zhǔn)化臨床技能訓(xùn)練課程體系。

3.臨床思維訓(xùn)練體系改革：臨床各科教學(xué)形成有機(jī)聯(lián)系、緊密結(jié)合、相互依存、反復(fù)循環(huán)、不斷深化的臨床思維教學(xué)體系，使醫(yī)學(xué)生具備既有較扎實(shí)的臨床基本技能，又有較強(qiáng)綜合性、創(chuàng)新性的臨床思維能力。

同時(shí)，以加強(qiáng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力和思維能力的培養(yǎng)為重點(diǎn)，減少臨床理論教學(xué)時(shí)數(shù)，將臨床理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)融為一體，實(shí)行“四科并進(jìn)、床邊教學(xué)”，使臨床理論教學(xué)與臨床實(shí)踐能力和思維能力的訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合。在理論教學(xué)階段，理論教學(xué)與床邊教學(xué)并進(jìn)，在實(shí)踐教學(xué)階段，實(shí)踐教學(xué)與案例教學(xué)（臨床小講課）并進(jìn)，建立臨床理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)一體化教學(xué)方式。臨床能力的培養(yǎng)貫穿于整個(gè)教學(xué)階段：學(xué)生前期安排了以護(hù)理服務(wù)為切入點(diǎn)的早期接觸臨床實(shí)習(xí)，配備醫(yī)學(xué)啟蒙導(dǎo)師，以1～2周為一個(gè)單元時(shí)間的臨床見習(xí);基礎(chǔ)課程教學(xué)中注重基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系;臨床教學(xué)中形成了理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)教學(xué)、臨床見習(xí)、床邊教學(xué)、臨床模擬教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)等完整的臨床能力培養(yǎng)體系。在注重臨床能力培養(yǎng)的同時(shí)，更加注重引導(dǎo)學(xué)生注意處理好醫(yī)患、醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)之間的關(guān)系，培養(yǎng)良好的人際溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。我們建立了完善的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理制度和實(shí)習(xí)基地的管理制度。在實(shí)習(xí)階段學(xué)生均能完成實(shí)習(xí)大綱所規(guī)定的操作項(xiàng)目，各科進(jìn)行嚴(yán)格的出科考核和臨床能力評定，畢業(yè)時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的綜合考試。

（二）激勵(lì)臨床教師投入教學(xué)，全面提高教師教學(xué)能力

附屬醫(yī)院教師承擔(dān)教學(xué)任務(wù)是其基本職責(zé)之一，隨著醫(yī)療、科研和教學(xué)任務(wù)的不斷加重，需要制訂相應(yīng)的政策鼓勵(lì)臨床一線教師將足夠的精力和時(shí)間投身于教學(xué)中，做好本科教學(xué)工作。作為附屬醫(yī)院，要堅(jiān)持嚴(yán)格的教師選拔考核制度、教師崗前培訓(xùn)制度和教師資格認(rèn)定制度。要實(shí)施師德考核一票否決權(quán)制，將師德、職業(yè)道德的考核放在首位，將師德考核結(jié)果作為教師職務(wù)聘任、晉級晉職和評比先進(jìn)的重要依據(jù)。同時(shí)，要將教學(xué)工作考核納入醫(yī)院科室年度績效考核、個(gè)人年度績效考核及醫(yī)師系列職稱評定中，這對于激勵(lì)臨床教師積極投入教學(xué)將會(huì)起到良好的推動(dòng)作用。

教師資格準(zhǔn)入。按照附屬醫(yī)院對青年醫(yī)生培養(yǎng)與考核的總體部署和要求，對3年培訓(xùn)選留考核期即將結(jié)束的新進(jìn)院教師進(jìn)行基本教學(xué)素養(yǎng)考核，制訂統(tǒng)一的考核方案和評價(jià)表考核教師教學(xué)態(tài)度、教學(xué)方法、語言表達(dá)能力等基本素質(zhì)，考核結(jié)束后進(jìn)行集中點(diǎn)評與反饋，并邀請參加大學(xué)教學(xué)競賽獲獎(jiǎng)教師進(jìn)行示范性教學(xué)。教師資格準(zhǔn)入考核結(jié)果與醫(yī)院培訓(xùn)選留考核結(jié)果直接掛鉤，考核通過者可獲得教師資格證，參與臨床帶教。

教學(xué)培訓(xùn)活動(dòng)。我校擁有以醫(yī)科教師培訓(xùn)為特色的國家級教師成長發(fā)展中心，中心定期舉辦各類教學(xué)培訓(xùn)班和“一對一”教學(xué)咨詢活動(dòng)。此外，我院積極鼓勵(lì)年青教師參加醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)課程，包括參加教育心理學(xué)、教學(xué)法基礎(chǔ)等理論知識培訓(xùn)課程;參加各級醫(yī)學(xué)教育部門組織的“醫(yī)學(xué)教育教師骨干培訓(xùn)班”;組織學(xué)習(xí)現(xiàn)代教育技術(shù)相關(guān)知識;組織參加國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)會(huì)議，為臨床教師提供更多接觸國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育先進(jìn)理念和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)，以擴(kuò)大教師視野，提高教師教學(xué)素養(yǎng)和能力。這樣，一大批中青年教師成長迅速，組建了各個(gè)骨干教學(xué)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮示范輻射作用，多名教師表現(xiàn)優(yōu)異，被推選為培訓(xùn)講師，承擔(dān)對外培訓(xùn)工作。

教學(xué)競賽，以賽促教。我校積極組織青年教師參加各級教學(xué)競賽。參加教學(xué)競賽的青年教師要經(jīng)過院系預(yù)賽、復(fù)賽、決賽的選拔，成績優(yōu)異者被推送參加校級、省級以及國家級教師教學(xué)能力競賽。我校組建的教學(xué)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，由骨干教師及教學(xué)管理人員組成，對參加教學(xué)競賽的全體教師進(jìn)行示范教學(xué)與培訓(xùn)，對進(jìn)入決賽的教師進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)。通過參與教學(xué)競賽，青年教師的教學(xué)能力能夠得到很好的提升。

（三） 如何遵循醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)律，根據(jù)國家與學(xué)校相關(guān)要求，實(shí)施“5+3+X”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革，實(shí)現(xiàn)以勝任力提升為主線的遞進(jìn)式、貫通式整體化人才培養(yǎng)模式，仍然需要進(jìn)一步思考和探索

1.實(shí)施“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)模式，加強(qiáng)社區(qū)和基層、全科醫(yī)師基地的綜合實(shí)習(xí)，將專業(yè)學(xué)位研究生臨床培養(yǎng)環(huán)節(jié)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，逐步實(shí)現(xiàn)本科生、研究生、住培學(xué)員臨床教育的有機(jī)銜接;2.實(shí)施國家醫(yī)師資格考試（臨床類別）分階段考試實(shí)證研究第一階段考試、第二階段考試，推進(jìn)落實(shí)院校教育與畢業(yè)后教育的有機(jī)銜接;3.在排除考研、就業(yè)等影響因素后，優(yōu)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，完善考核體系，確保實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，將醫(yī)學(xué)院校教育階段的實(shí)踐教學(xué)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)納入統(tǒng)一的系統(tǒng)管理，建立整體培養(yǎng)和考核評價(jià)模式，從實(shí)踐教學(xué)為切入點(diǎn)，將院校教育與畢業(yè)后教育作為一個(gè)完整的培養(yǎng)周期，逐步實(shí)現(xiàn)以學(xué)生職業(yè)勝任能力提升為主線的遞進(jìn)式、貫通式的整體化人才培養(yǎng)模式。

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[責(zé)任編輯：鐘 嵐]