早期活動(dòng)聯(lián)合作業(yè)治療對(duì)心臟手術(shù)后患者譫妄的預(yù)防效果

涂 丹

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心臟大血管外科重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)科，湖南長(zhǎng)沙 410000

譫妄又稱(chēng)為急性腦綜合征，是一種短暫性意識(shí)混亂的狀態(tài)，患者常表現(xiàn)為意識(shí)障礙，語(yǔ)無(wú)倫次，思維混亂和認(rèn)知水平低下等[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，心臟疾病患者術(shù)后發(fā)生譫妄的概率為20%～80%，降低患者康復(fù)效率，增加肺部感染及腦部疾病概率，給患者家庭帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)自主生存能力降低[2]。影響心臟手術(shù)患者產(chǎn)生譫妄的原因具有多種，高齡、癌癥、睡眠疾病及手術(shù)均會(huì)增加譫妄的發(fā)生率。心臟手術(shù)后采取有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防譫妄具有重要作用[3]。對(duì)心臟手術(shù)后患者進(jìn)行早期活動(dòng)，有利于恢復(fù)患者肌張力并加快機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的新陳代謝，但是對(duì)心臟手術(shù)后患者發(fā)生譫妄的影響如何，目前文獻(xiàn)研究還比較少見(jiàn)[4]。作業(yè)治療在我國(guó)廣泛用于腦梗死后恢復(fù)及精神疾病的治療，對(duì)于能否改善心臟手術(shù)后患者譫妄發(fā)生的研究比較少見(jiàn)[5]。針對(duì)這種現(xiàn)象，本研究通過(guò)采用早期活動(dòng)聯(lián)合作業(yè)治療對(duì)心臟手術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，觀察譫妄的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 ～4 月將在本院進(jìn)行全麻心臟術(shù)后的66 例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各33 例，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）35 ～75 歲；（2）全麻下心臟手術(shù)；（3）ICU 時(shí)間超過(guò)24h；（4）吸入全身麻醉體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)；（5）術(shù)后生命體征穩(wěn)定、處于恢復(fù)期；（6）無(wú)精神障礙、肝腎功能指標(biāo)正常者；（7）患者及家屬知情；（8）不違背倫理規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究所用藥物存在禁忌；（2）具有精神分裂等障礙；（3）在本研究過(guò)程中發(fā)生患者放棄治療或死亡等失隨訪(fǎng)狀態(tài)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用預(yù)防譫妄的基礎(chǔ)護(hù)理。采用右美托咪定聯(lián)合異丙酚對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。（1）睡眠干預(yù)：使用床邊燈減少夜間燈光，避免噪音，減少晚間刺激，保障患者夜間睡眠質(zhì)量。（2）定向訓(xùn)練：對(duì)患者病房?jī)?nèi)放置物品，引導(dǎo)患者進(jìn)行定向干預(yù)。（3）探視制度：鼓勵(lì)患者的親人及朋友進(jìn)行探視，給予患者精神支持。（4）需求干預(yù)：采用非語(yǔ)言的操作例如卡片及寫(xiě)字板對(duì)患者的需求及滿(mǎn)足。（5）活動(dòng)干預(yù)：術(shù)后患者自主活動(dòng)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的護(hù)理方案上，進(jìn)行如下護(hù)理操作。（1）進(jìn)行早期活動(dòng)：由專(zhuān)業(yè)水平較強(qiáng)的管床醫(yī)生及護(hù)理對(duì)ICU 住院48h 內(nèi)的患者制定早期活動(dòng)方案。從開(kāi)始到結(jié)束，并針對(duì)性的對(duì)患者活動(dòng)能力的承受方位進(jìn)行評(píng)價(jià)，到下一個(gè)步驟，于每日的清晨查房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。早期活動(dòng)步驟：對(duì)臥床患者進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練，每日3 次，每次20min；進(jìn)行坐立練習(xí)，對(duì)床頭進(jìn)行抬高，逐漸使背部無(wú)依靠點(diǎn)，進(jìn)行坐床練習(xí)每日4 次，每次1h。離床訓(xùn)練：在醫(yī)護(hù)人員的幫助下進(jìn)行站立練習(xí)，每日2 次，到不能承受為止。踏步訓(xùn)練：每日2 次進(jìn)行原地踏步訓(xùn)練，時(shí)間到不能承受；行走訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員幫助下進(jìn)行行走，時(shí)間為不能承受。（2）作業(yè)治療：對(duì)日?；顒?dòng)能力及功能性作業(yè)治療，日?；顒?dòng)包含清潔個(gè)人衛(wèi)生，每日洗臉、梳頭各2 次。功能性作業(yè)治療：串珠子、拉拉鏈等功能性的作業(yè)，每日兩次，每次15min。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）譫妄評(píng)估：采用CAM-ICU 評(píng)分及RASS 評(píng)分對(duì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的患者是否發(fā)生譫妄進(jìn)行評(píng)估。RASS 評(píng)估患者的意識(shí)，當(dāng)≥-2 分時(shí)進(jìn)行CAMICU 評(píng)估，為陽(yáng)性時(shí)，采用《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙第四版》診斷。譫妄發(fā)生率計(jì)算方法為譫妄例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）鎮(zhèn)靜劑使用量及ICU 住院時(shí)間：對(duì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者使用藥物劑量及ICU 住院時(shí)間進(jìn)行比較。（3）身體約束率：專(zhuān)業(yè)護(hù)理對(duì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組身體約束情況觀察，每日1次或以上算作一日。身體約束率=身體約束日數(shù)/患者人日數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS22.0 軟件進(jìn)行結(jié)果整理，譫妄發(fā)生情況及用藥劑量和身體約束率等相關(guān)性，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率及藥物劑量比較

實(shí)驗(yàn)組譫妄發(fā)生率及異丙酚用量均少于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組譫妄發(fā)生率及藥物劑量比較

2.2 兩組在ICU病房時(shí)間及身體約束率比較

實(shí)驗(yàn)組身體約束率少于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組在ICU病房時(shí)間及身體約束率比較

3 討論

譫妄的發(fā)生醫(yī)學(xué)界存在多種說(shuō)法，包含神經(jīng)遞質(zhì)、術(shù)后應(yīng)激、藥物干預(yù)和腦循環(huán)紊亂等。疾病發(fā)展迅速，發(fā)生率極高[6]。臨床對(duì)譫妄的治療主要集中在使用精神鎮(zhèn)靜藥物，有可能增加患者的不良反應(yīng)，延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間。早期活動(dòng)聯(lián)合作業(yè)治療是近幾年新興的譫妄護(hù)理干預(yù)方法，對(duì)于提高患者機(jī)體功能，減少譫妄的發(fā)生具有重要作用[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者的譫妄發(fā)生率及異丙酚用量均少于對(duì)照組，說(shuō)明早期活動(dòng)聯(lián)合作業(yè)治療護(hù)理方法能夠減少譫妄發(fā)生，減少鎮(zhèn)靜藥物使用。對(duì)心臟手術(shù)后ICU 患者進(jìn)行早期活動(dòng)減少譫妄的發(fā)生與提高患者肌肉能力，降低肌無(wú)力及萎縮現(xiàn)象發(fā)生相關(guān)。饒巧瑩等[9]研究發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)或患者進(jìn)行早期活動(dòng)，增加心臟輸出，減少肺炎等多種并發(fā)癥的出現(xiàn)。作業(yè)治療是通過(guò)物理及語(yǔ)言治療應(yīng)用于臨床的一門(mén)康復(fù)治療護(hù)理技術(shù)。目的在于增加病殘者參與功能訓(xùn)練而加快康復(fù)，核心內(nèi)容為主動(dòng)參與定向訓(xùn)練，幫助患者滿(mǎn)足社會(huì)及家庭的需要來(lái)提高治療信心[10]。Garin Hecht 等[11]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行作業(yè)治療能夠幫助患者減少譫妄事件發(fā)生，減少腦功能認(rèn)知不足現(xiàn)象，這與本研究結(jié)果相似。

本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者身體約束率發(fā)生概率少于對(duì)照組，說(shuō)明早期活動(dòng)聯(lián)合作業(yè)能夠減少心臟手術(shù)患者的身體約束率。早期活動(dòng)聯(lián)合作業(yè)能夠通過(guò)功能性及日常性的訓(xùn)練，幫助患者積極參與活動(dòng)，并提高患者注意力，提高動(dòng)手能力，可以幫助減少患者身體約束率[12-13]。段霞等[14]研究發(fā)現(xiàn)作業(yè)治療能夠減少術(shù)后患者身體約束率可能與作業(yè)過(guò)程中患者進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性活動(dòng)有關(guān)，能夠一定程度上轉(zhuǎn)移患者注意力，通過(guò)拉拉鏈功能訓(xùn)練有利于增加患者的功能運(yùn)動(dòng)，提高治療積極性，緩解病情。這與Wang Peng 等[15]研究結(jié)果相似。

綜上所述，對(duì)心臟手術(shù)后患者進(jìn)行早期活動(dòng)聯(lián)合作業(yè)治療干預(yù)，鼓勵(lì)患者行走、串珠等訓(xùn)練，提高患者身體約束能力，有利于減少譫妄發(fā)生。