基于三維數(shù)字化的腹橫筋膜平面精準阻滯麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床研究

李運繁 楊偉才 吳丹丹 龍家棋 黃鋒謨 何志妥

廣東省廉江市人民醫(yī)院麻醉科，廣東廉江 524400

剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科較常使用分娩方式，可以減少嬰兒的發(fā)病率和死亡率，保證了胎兒的安全[1]。但術(shù)后疼痛是臨床上最常見的并發(fā)癥，即不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后的恢復(fù)，又會對產(chǎn)婦出現(xiàn)焦躁、恐懼的不良情緒，因此術(shù)后選擇合適的麻醉方式，減輕產(chǎn)婦術(shù)后的疼痛非常重要。三維數(shù)字化TAP 精準阻滯麻醉是將TAP 分層進行三維重建，準確用藥，阻斷經(jīng)此平面的感覺神經(jīng)起到鎮(zhèn)痛的作用[2]。因此本研究探討基于三維數(shù)字化的TAP 精準阻滯麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 ～11 月于我院進行剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦96 例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組48 例，平均孕 周（38.49±1.77）周；年 齡22 ～40 歲，平 均（31.6±8.5）歲；其中首次懷孕25 例，二胎23 例。觀察組48 例，平均孕周（39.11±5.82）周；年齡20 ～39 歲，平均（29.6±8.6）歲；其中首次懷孕28例，二胎20 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：采用超聲引導(dǎo)常規(guī)給藥行阻滯麻醉。手術(shù)結(jié)束后采用超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯，在超聲引導(dǎo)下[西門子（中國）有限公司；Acuson sequoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5 ～12MHz]，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)血管叢注入局麻藥物，給予鹽酸羅哌卡因（耐樂品）注射液（瑞典AstraZeneca AB；H20140763）10mL。

觀察組：采用腹壁結(jié)構(gòu)的三維數(shù)字化重建，準確定位給藥，導(dǎo)航下行TAP 阻滯麻醉。對患者進行腹壁解剖結(jié)構(gòu)的三維數(shù)字化重建，將腹壁的超聲圖像資料，在Mimics 軟件中分割出各層的解剖位置，分別重建出皮膚、皮下組織結(jié)構(gòu)、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的三維數(shù)字化模型。確定Petit 三角，Petit 三角是以髂嵴為下邊，腹外斜肌的邊緣為前邊，背闊肌前緣為后邊緣而圍成的一類似三角形的區(qū)域。在三維數(shù)字化模型上準確定位位置、形態(tài)、以及容積大小。手術(shù)結(jié)束后在導(dǎo)航系統(tǒng)指引下，準確的定位，每次給予術(shù)前的計算的有效量的鹽酸羅哌卡因（耐樂品）注射液。治療后對患者效果進行評估。

1.3 觀察指標

（1）鎮(zhèn)痛效果以及術(shù)后首次下床、蘇醒時間。由不參與研究的麻醉護士負責(zé)隨訪觀察，記錄術(shù)后6、12、24、36、48h 的視覺模擬疼痛評分（VAS 評分）及術(shù)后首次下床、蘇醒時間。評分0 ～10 分，分數(shù)越高疼痛越嚴重。（2）不良反應(yīng)。記錄發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后首次下床、蘇醒時間比較

組別 n VAS評分（分） 首次下床活動時間（h）蘇醒時間（h）術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后36h 術(shù)后48h F P觀察組 48 3.03±0.69 3.66±1.02 3.91±0.89 3.35±0.92 2.98±0.95 3.412 0.463 23.66±5.95 3.52±1.04對照組 48 4.20±0.67 4.62±0.82 5.11±1.32 4.98±1.22 3.96±0.95 3.316 0.447 27.56±5.77 4.88±2.21 t 7.296 8.435 5.932 6.538 7.137 6.763 5.597 P 0.014 0.022 0.035 0.023 0.041 0.043 0.012

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后首次下床、蘇醒時間比較

觀 察 組 術(shù) 后6、12、24、36、48h VAS 評 分 均 低于對照組（P ＜0.05），觀察組患者術(shù)后首次下床時間和蘇醒時間早于對照組（P ＜0.05），兩組術(shù)后24h VAS 評分均最高，之后隨時間疼痛逐漸減輕（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)惡心1 例不良反應(yīng)發(fā)生率為2.08%；對照組出現(xiàn)惡心2 例，嘔吐1 例，皮膚瘙癢1 例不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)可以在特定的時間由特定的醫(yī)生進行手術(shù)操作，手術(shù)過程較快，可解決胎兒缺氧等緊急情況[3-5]。剖宮產(chǎn)一般需要注射麻醉藥麻醉后可以減輕孕婦的疼痛感，但麻醉后易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等并發(fā)癥，影響產(chǎn)婦的生理和心理的健康[6]。近年來快速康復(fù)的理念受到國內(nèi)外越來越多醫(yī)生和學(xué)者的重視，并被應(yīng)用于外科領(lǐng)域許多手術(shù)之中，極大地改善了患者預(yù)后，取得了滿意的效果[7-8]。

TAP 阻滯是指TAP 的前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7～L1脊神經(jīng)前支支配，這些脊神經(jīng)離開椎間孔后發(fā)出前支穿過側(cè)腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行支配前腹部肌肉和皮膚；T7～T9前支由腋前線內(nèi)側(cè)進入TAP 層T9～L1前支則在腋前線外側(cè)走行進入TAP 層[9-10]。在TAP 平面注射局麻藥，阻滯相對應(yīng)神經(jīng)疼痛信號的傳導(dǎo)，產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。由于阻滯麻醉阻斷的是感覺神經(jīng)分支不會影響運動神經(jīng)，利于產(chǎn)婦下地活動促進康復(fù)[11]。

三維數(shù)字化的TAP 精準阻滯麻醉是選取腹壁各層結(jié)構(gòu)超聲圖像，對腹部的皮膚、皮下阻滯、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及肌肉之間的筋膜層，分別進行三維重建清晰地三維數(shù)字化模型確定Petit三角，明確阻滯麻醉的位置和藥物用量精準完成麻醉鎮(zhèn)痛促進產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù)[12]。本研究中觀察組術(shù)后6、12、24、36、48h VAS 評分均低于對照組（P ＜0.05）；觀察組患者術(shù)后首次下床時間和蘇醒時間早于對照組（P ＜0.05）；兩組術(shù)后24h VAS評分均最高，之后隨時間疼痛逐漸減輕（P ＜0.05），說明隨著麻藥的消失，24h 內(nèi)疼痛增加，隨著傷口的逐漸恢復(fù)疼痛會隨之減輕，通過對TAP 進行三維數(shù)字化重建，確定準確的麻醉位置，對感覺神經(jīng)起到良好的阻滯作用，使術(shù)后6 ～48h 的鎮(zhèn)痛效果顯著，同時通過三維數(shù)字化重建技術(shù)，可以準確計算術(shù)中所需要的麻醉藥劑量，避免過度使用，使患者術(shù)后可以盡快的從麻醉中蘇醒并較早的下床活動時間，促進身體的各方面的恢復(fù)。本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05），說明通過三維數(shù)字化重建技術(shù)，精確了麻醉藥的用量，減少了麻醉后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了麻醉的安全性。而在陳春林等[13]的研究中，對數(shù)字化三維重建技術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用進行了探討，研究指出三維重建技術(shù)能夠?qū)颊吒古枨粚崿F(xiàn)多角度觀察，從而為臨床開展治療提供更好的方案。

綜上所述，將三維數(shù)字化的TAP 精準阻滯麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，極大地改善了患者預(yù)后，效果顯著，對剖宮產(chǎn)患者術(shù)后起到有效的鎮(zhèn)痛作用，減少了產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù)時間，減少麻醉藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了用藥安全性，值得推廣應(yīng)用。