虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的影響

區(qū)瑞慶 楊媛樂 陳麗秋

廣東省江門市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東江門 529000

腦卒中屬于腦血管病，多突然發(fā)病。腦卒中往往會(huì)引起偏癱等后遺癥，導(dǎo)致患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響著患者的日常生活和生存質(zhì)量。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者發(fā)病早期腦損傷具有一定可逆性，盡早實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，從而改善肢體功能及預(yù)后[1]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練往往注重分解動(dòng)作訓(xùn)練，不能提供有實(shí)踐意義的任務(wù)需求，另外，由于訓(xùn)練過程枯燥單調(diào)患者往往積極性不高，因此，尋求更合理更科學(xué)的治療方法尤其重要。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是目前針對(duì)偏癱患者實(shí)施的新型康復(fù)訓(xùn)練方法，其可根據(jù)患者實(shí)際狀況設(shè)置任務(wù)和難度，引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，保證康復(fù)訓(xùn)練有效性。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)通過現(xiàn)實(shí)技術(shù)設(shè)置虛擬環(huán)境，可保證體驗(yàn)者良好的親身體驗(yàn)感受[2]。本研究采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者上肢功能障礙，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2019 年6 月我院60 例腦卒中偏癱患者，通過計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為基礎(chǔ)組（n=30）和結(jié)合組（n=30），基礎(chǔ)組年齡49 ～79歲，平均（61.6±12.1）歲；男/女為19/11；病程16 ～56d，平均（34.3±12.6）d；腦梗死/腦出血為21/9；偏癱部位：左側(cè)/右側(cè)為16/14；結(jié)合組年齡45 ～79 歲，平均（62.4±11.5）歲；男/女為20/10；病程14 ～57d，平均（33.8±12.8）d；腦梗死/腦出血為20/10；偏癱部位：左側(cè)/右側(cè)為17/13。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施CT、MRI 檢查，并根據(jù)《各類腦血管診斷要點(diǎn)》（全國第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定）確診為腦卒中者，患者均存在一側(cè)肢體偏癱，且病程＜3 個(gè)月；可進(jìn)行正常言語溝通、用藥者；患者或家屬了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肢體功能障礙、上肢功能性疾病者；其他嚴(yán)重組織、器官、系統(tǒng)病變者；其他嚴(yán)重腦卒中后遺癥者；中途退出研究、失訪、死亡者；訓(xùn)練配合度較差者。

1.2 方法

基礎(chǔ)組運(yùn)用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者先進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)恢復(fù)狀況向主動(dòng)訓(xùn)練轉(zhuǎn)變，訓(xùn)練時(shí)對(duì)肩部、肘部、腕等關(guān)節(jié)活動(dòng)均實(shí)施訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身、坐起訓(xùn)練、站位訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。

結(jié)合組實(shí)施虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)采用微軟（Microsoft）XBOX 360體感游戲訓(xùn)練系統(tǒng)?；颊呙鎸?duì)顯示屏，取坐位或者站立位，打開主機(jī)和液晶電視機(jī)，進(jìn)入系統(tǒng)。治療師根據(jù)患者的病情選擇個(gè)體化的訓(xùn)練任務(wù)。如改善肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的體感游戲包括，切水果、籃球比賽、高爾夫球比賽等；改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的如切菜、擊鼓等；改善手指活動(dòng)功能有將各種不同顏色的豆子分類等。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練30min/次，1 次/d，6d/周。另在任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練時(shí)為患者設(shè)計(jì)針對(duì)性訓(xùn)練任務(wù)和目標(biāo)，上肢訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者在臥位時(shí)使用患側(cè)手觸摸身體相關(guān)部位、上舉觸摸物品，坐位時(shí)使用上肢推及抓握物品到固定位置，訓(xùn)練過程中逐漸增加推動(dòng)及抓握物品重量，并逐漸增加移動(dòng)距離，訓(xùn)練過程中根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況調(diào)整治療任務(wù)及目標(biāo)，30min/次，1 次/d，6d/周。

兩組患者均持續(xù)訓(xùn)練8 周，訓(xùn)練時(shí)避免過度勞累。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析患者患側(cè)肢體肌肉痙攣狀況。使用改良Ashworth 痙攣量表評(píng)定，分為0 ～4 級(jí)，分級(jí)越高肌肉痙攣越嚴(yán)重[3]。（2）分析患者上肢功能、生活能力恢復(fù)狀況。上肢功能采取Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（FMA）中的上肢功能評(píng)價(jià)，總分66 分，評(píng)分越高上肢功能越好；生活能力使用Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)，總分0 ～100 分，評(píng)分越高日常生活能力功能越好[4]。（3）分析患者治療前及治療后肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況差異，分析治療前及治療后的肩關(guān)節(jié)前屈、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、肩關(guān)節(jié)外展及肘關(guān)節(jié)屈曲角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患側(cè)肢體肌肉痙攣狀況比較

兩組治療前患側(cè)肢體肌肉痙攣評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后患側(cè)肢體肌肉痙攣評(píng)分與治療前比較更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)合組治療后患側(cè)肢體肌肉痙攣評(píng)分與基礎(chǔ)組比較更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患側(cè)肢體肌肉痙攣狀況比較，分）

表1 兩組患側(cè)肢體肌肉痙攣狀況比較，分）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05

組別 n 治療前 治療后基礎(chǔ)組 30 2.2±0.5 1.8±0.7*結(jié)合組 30 2.3±0.6 1.1±0.5*t 0.701 4.457 P 0.486 0.000

2.2 兩組上肢功能、生活能力恢復(fù)狀況比較

兩組治療前上肢功能、生活能力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后上肢功能、生活能力評(píng)分與治療前比較更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)合組治療后上肢功能、生活能力評(píng)分與基礎(chǔ)組比較更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組上肢功能、生活能力恢復(fù)狀況比較，分）

表2 兩組上肢功能、生活能力恢復(fù)狀況比較，分）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05

組別 n 上肢功能 生活能力治療前 治療后 治療前 治療后基礎(chǔ)組 30 33.2±6.2 42.2±6.4* 35.3±5.6 45.2±8.3*結(jié)合組 30 33.3±6.3 48.5±8.2* 35.4±5.3 54.3±8.4*t 0.062 3.554 0.071 5.998 P 0.951 0.001 0.944 0.000

2.3 兩組治療前后肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較

結(jié)合組治療前肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)角度與基礎(chǔ)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組治療后肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)角度均大于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后結(jié)合組治療后肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)角度均大于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

偏癱是導(dǎo)致腦卒中患者殘疾、生活質(zhì)量低下的重要因素，研究認(rèn)為腦卒中偏癱的發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能損傷后早期具有一定可塑性，通過有效的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，并導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能重建，從而改善患者受損神經(jīng)功能，改善患者預(yù)后[5]。但由于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練過程方式比較簡(jiǎn)單，訓(xùn)練過程較為枯燥，導(dǎo)致許多患者在訓(xùn)練時(shí)容易出現(xiàn)疲勞狀況和負(fù)面情緒，影響康復(fù)訓(xùn)練的依從性和效果[6]。

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是以計(jì)算機(jī)技術(shù)為依托的新型技術(shù)，主要采取計(jì)算機(jī)技術(shù)為患者設(shè)立模擬仿真環(huán)境，使患者在模擬環(huán)境訓(xùn)練中獲得視、聽、觸等多種感官刺激，達(dá)到身臨其境效果，在保證患者信息的同時(shí)通過訓(xùn)練過程刺激神經(jīng)修復(fù)[7]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)允許用戶進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置，將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理治療及功能測(cè)評(píng)有機(jī)結(jié)合起來。針對(duì)患者個(gè)人實(shí)際情況制定恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃，且患者可以根據(jù)自己的實(shí)際情況反復(fù)觀察模仿練習(xí)，有效提高患者的肢體功能。在虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)中，患者可選擇多種模擬場(chǎng)景，使得訓(xùn)練過程不受空間及時(shí)間限制，可行性高，且訓(xùn)練過程與現(xiàn)實(shí)生活具有一致性，在虛擬環(huán)境中習(xí)得的運(yùn)動(dòng)技能能夠更好地遷移到現(xiàn)實(shí)生活中，有效提高患者的日常生活活動(dòng)能力[8-9]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是目前康復(fù)訓(xùn)練過程中使用的新型的康復(fù)治療手段，其主要在訓(xùn)練過程中對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行劃分，制定出具體的目標(biāo)和任務(wù)，根據(jù)患者實(shí)際功能狀況和恢復(fù)效果調(diào)整目標(biāo)和任務(wù)，以輔助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[10]。在任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練過程中可通過設(shè)定目標(biāo)和任務(wù)來提升患者康復(fù)訓(xùn)練興趣，使訓(xùn)練過程更為具體，且目標(biāo)設(shè)定可為患者提供清晰的視覺和觸覺反饋，保證患者配合訓(xùn)練的同時(shí)也促進(jìn)大腦神經(jīng)功能重建，尤其是重復(fù)性運(yùn)動(dòng)，能夠提升大腦重塑效果，促進(jìn)受損腦組織鄰近組織執(zhí)行受損腦組織的正常功能；此外，在任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練中，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的目標(biāo)性，該訓(xùn)練方式可促進(jìn)患者獲得并掌握各種目標(biāo)的的解決方法，訓(xùn)練過程與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練相比，不再是單一的肌肉刺激訓(xùn)練，其需全身多部位肌肉參與，更利于提升運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性[11-12]，改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力，有助于日常生活、自理能力的恢復(fù)[13-14]。不僅如此，體感游戲更具趣味性，能夠調(diào)動(dòng)患者的康復(fù)熱情，提升訓(xùn)練的積極性。本研究中結(jié)合組治療后患側(cè)肢體肌肉痙攣評(píng)分與基礎(chǔ)組組間對(duì)比更低，且上肢功能、生活能力評(píng)分、肩肘關(guān)節(jié)恢復(fù)后活動(dòng)范圍與基礎(chǔ)組比較，恢復(fù)情況更好，說明通過虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練更能保證訓(xùn)練效果，兩者可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，通過多種途徑促進(jìn)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，并保證訓(xùn)練內(nèi)容的有效性。

表3 兩組治療前后肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較

表3 兩組治療前后肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05

組別 n 肩關(guān)節(jié)前屈 肩關(guān)節(jié)內(nèi)收 肩關(guān)節(jié)外展 肘關(guān)節(jié)屈曲治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后基礎(chǔ)組 30 37.5±10.8 72.7±12.5* 33.2±15.4 57.4±13.6* 16.4±5.1 23.4±6.3* 17.9±6.8 46.8±7.4*結(jié)合組 30 38.1±11.6 80.0±14.3* 34.7±16.9 65.4±14.0* 16.6±5.6 29.4±6.7* 17.1±6.3 53.7±8.1*t 0.207 2.105 0.359 2.245 0.145 3.573 0.473 3.445 P 0.837 0.040 0.721 0.029 0.886 0.001 0.638 0.001

綜上，腦卒中偏癱患者運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可以有效緩解肌肉痙攣，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)，使患者早日回歸家庭和社會(huì)。