廣州北部區(qū)域胸痛中心直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效觀察

江志羔 鐘明江 任綺華 楊潛照 朱洪海 李 芳 肖俊會(huì)

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州 510000

急性ST 段抬高型心肌梗死（acute STelevation myocardial infarction，STEMI）起 病 急，進(jìn)展快，死亡率高。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，STEMI 的發(fā) 病 率 是 44 ～142/（百萬(wàn)人·年），院內(nèi)死亡率為3.0%～13.5%[1-3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為治療STEMI 的最佳策略[4-6]。及時(shí)有效開(kāi)通梗阻血管是STEMI 救治的關(guān)鍵[7]?；ǘ紖^(qū)人民醫(yī)院2017 年成立胸痛中心，為廣州北部區(qū)域 STEMI 患者提供直接PCI 服務(wù)。本研究入選2016 年12 月～2019 年5月我院行直接PCI 患者294 例，評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素、治療時(shí)限性和主要心血管不良事件情況，評(píng)估城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域胸痛中心采用直接PCI 治療STEMI的可行性、結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016 年12 月～2019 年5 月我院確診STEMI 并行直接PCI 的患者。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷STEMI，胸痛伴有心電圖（ECG）相鄰2 個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.1mV（＜40 歲男性V2 ～V3 導(dǎo)聯(lián) ≥0.25mV、≥40 歲男性V2 ～V3 導(dǎo)聯(lián) ≥0.2mV 或女性V2 ～V3 導(dǎo)聯(lián)≥0.15mV）或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；（2）胸痛發(fā)作后12h 內(nèi)入院；或超過(guò)12h、胸痛持續(xù)不緩解或者合并心源性休克者；（3）簽字愿意接受直接PCI。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）選擇溶栓治療或者冠脈旁路移植術(shù)治療方案；（2）溶栓后行補(bǔ)救PCI；（3）選擇非血運(yùn)重建治療方案；（4）發(fā)病＞12h，無(wú)持續(xù)胸痛或休克等其他直接PCI 指征者。

1.2 研究方法

所有入選患者按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]處理。常規(guī)口服阿司匹林（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健公司，J20171021）300mg，氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20130083]600mg（70 歲以上患者300mg），靜脈使用肝素注射液（天津生物化學(xué)制藥有限公司，H12020505）70 ～100U/kg 抗凝，術(shù)中肝素治療維持活化凝血時(shí)間（ACT）250 ～300s。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)操作人員的判斷，決定是否使用替羅非班注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，H20041165]；根據(jù)操作人員的判斷，決定是否采用血栓抽吸術(shù)。采用合適的造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、指引導(dǎo)管、球囊及支架。PCI 術(shù)中如需要行支架植入術(shù)，采用藥物洗脫支架，有抗血栓相對(duì)禁忌者使用裸金屬支架或單純行冠脈腔內(nèi)成形術(shù)。在多支血管病變的情況下，PCI 僅限于梗死相關(guān)動(dòng)脈，如患者心源性休克，根據(jù)操作人員的判斷，決定是否干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈。在手術(shù)過(guò)程中，使用碘普羅胺注射液（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健公司，J20100028）為對(duì)比劑，如有腎功能不全，使用碘克沙醇注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，H20113465）。術(shù)后收入CCU 規(guī)律藥物治療24 ～72h，病情允許者轉(zhuǎn)入普通病房，住院7 ～10d，根據(jù)病情決定出院。根據(jù)指南，所有患者均予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物治療，如無(wú)禁忌，使用β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管緊張素酶抑制劑（angiotensin receptor blocker，ARB）治療。

記錄患者來(lái)院方式（自行來(lái)院、急救車來(lái)院、轉(zhuǎn)院）、癥狀出現(xiàn)-首次醫(yī)療接觸時(shí)間（symptom onset to first medical contact time，S2FMC）、門-球時(shí)間（door to ballroom time，D2B）、首次醫(yī)療接觸-球囊時(shí)間（first medical contact to ballroom time，F(xiàn)MC2B）和總?cè)毖獣r(shí)間（total ischemic time，TIT）。記錄患者冠脈病變及介入治療情況，評(píng)估基線和術(shù)后冠脈血流情況（TIMI 血流分級(jí)）。收集以下資料：性別、年齡、既往史、初診血壓、心率、Killip 分級(jí)、血糖、血脂、血肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)、藥物治療情況、住院期間主要心血管不良事件（包括全因死亡、非致死性再發(fā)心梗，腦卒中）、并發(fā)癥（包括心律失常、心力衰竭、休克）以及出血事件。其中出血事件采用出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）定義[8]中的第3 類出血：明顯出血伴血紅蛋白降低＞30g/L；需要輸血治療；需要手術(shù)或者介入止血；心臟填塞；顱內(nèi)出血；眼內(nèi)出血。

囑患者出院30d 后至門診指定醫(yī)生處復(fù)診，如未至門診復(fù)診，電話隨訪了解患者情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2016 年12 月～2019 年5 月我院接收STEMI患者409 例，其中115 例因發(fā)病時(shí)間超過(guò)時(shí)間窗、選擇保守或者溶栓治療、或者冠脈造影后選擇外科手術(shù)治療，未行直接PCI 術(shù)。行直接PCI 294 例患者納入為研究組。

2.1 患者基線臨床特征

本實(shí)驗(yàn)共納入患者294 例，其中男235 例，占79.9%，女59 例，占20.1%；合并危險(xiǎn)因素情況：高血壓病史141 例（48.0%），糖尿病史57 例（19.4%），高脂血癥史10 例（3.4%），吸煙史127 例（43.2%），既往有冠心病史20 例（6.8%），既往PCI 術(shù)史12 例（4.1%），卒中史18 例（6.1%），入院前心臟驟停史25 例（8.5%）入院前進(jìn)行了心肺復(fù)蘇措施成功入組。入院時(shí)心源性休克40 例（13.6%）。來(lái)院方式：自行來(lái)院154 例（52.4%）、轉(zhuǎn)院109 例（37.1%）、呼120急救車來(lái)院31 例（10.5%）。平均年齡（58.3±13.6）歲，平均收縮壓（128.5±29.1）mm Hg，平均舒張壓（81.1±18.0）mm Hg，平均心率（78.3±19.7）次/min。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血肌酐（88.7±29.7）μmol/L，血糖（8.3±3.9）mmol/L，總膽固醇（5.0±1.4）mmol/L，低密度酯蛋白膽固醇（3.1±1.1）mmol/L，高密度酯蛋白膽固醇（1.1±0.3）mmol/L，甘油三脂（2.0±4.5）mmol/L。

表1 治療時(shí)限性情況

2.2 冠脈造影資料

PCI 術(shù)采用經(jīng)橈動(dòng)脈入路患者233 例（79.3%），經(jīng)股動(dòng)脈入路患者61 例（20.7%）犯罪血管分布：前降支136 例（46.3%），右冠狀動(dòng)脈123 例（41.8%），回旋支30 例（10.2%），左主干（含前降支與回旋支同時(shí)閉塞）5 例（1.7%）。以狹窄大于50%定義為病變血管，單支病變64 例（21.8%），兩支病變69 例（23.5%），多支病變161 例（54.8%）?；€冠脈血流情況：TIMI 0 級(jí)212 例（72.1%），TIMI1 級(jí)28 例（9.5%），TIMI2 級(jí)41 例（13.9%），TIMI3 級(jí)13例（4.4%）。

2.3 冠脈介入治療資料

行PCI 術(shù) 294 例，其中272 例（92.5%）行支架植入術(shù)，22 例（7.5%）單純行冠脈腔內(nèi)成形術(shù)。術(shù)中使用替羅非班注射液182 例，占比61.9%；使用血栓抽吸術(shù)42 例，占14.3%。使用臨時(shí)起搏器、IABP、機(jī)械輔助通氣分別為8、12 和22 例（占比分別為2.7%、4.1%和7.5%）。術(shù)中出現(xiàn)慢血流/無(wú)復(fù)流67 例（22.8%），予冠脈內(nèi)注入替羅非班注射液+硝普鈉注射液處理，恢復(fù)TIMI3 級(jí)血流患者61 例，在294 例PCI 患者中，術(shù)后恢復(fù)TIMI 3 級(jí)血流患者283 例（96.3%），TIMI 2 級(jí)血流患者9 例，TIMI 0 級(jí)和1 級(jí)血流各1 例。

2.4 時(shí)限性分析

癥狀-首次醫(yī)療接觸時(shí)間的中位數(shù)為93min，門-球時(shí)間的中位數(shù)為74min，首次醫(yī)療接觸-球囊時(shí)間的中位數(shù)為111min，總?cè)毖獣r(shí)間的中位數(shù)為226min。住院日的中位數(shù)為8d。見(jiàn)表1。

2.5 用藥情況

294 例中280 例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)帶藥出院，好轉(zhuǎn)及治愈出院率為95.2%，277 例均繼續(xù)服用拜阿司匹林；275 例均繼續(xù)服用氯吡格雷；274 例均繼續(xù)服用他汀類藥物，其中211 例出院處方β 受體阻滯劑，184 例出院處方ACEI/ARB 類藥物。見(jiàn)表2。

表2 出院用藥情況

2.6 住院事件

6 例患者院內(nèi)死亡，死亡率為2.0%，4 例死于心源性休克，2 例死于心臟破裂（經(jīng)床旁心臟彩超確認(rèn)）。住院期間10 例（3.4%）患者出現(xiàn)主要心血管不良事件，分布如下：全因死亡6 例，非致死性再發(fā)心肌梗死或急性支架血栓形成2 例，腦卒中2 例。住院期間發(fā)生嚴(yán)重心律失常42 例（14.3%），其中室速或者室顫36 例（12.2%），竇性停搏或者室性逸搏6 例（2.0%），第三度房室傳導(dǎo)阻滯7 例（2.4%），其中2 例為第三度房室傳導(dǎo)阻滯并室顫。發(fā)生心力衰竭癥狀患者53 例（18.0%），出現(xiàn)休克68 例（23.1%），左室射血分?jǐn)?shù)低于40%者有17 例（5.8%）。主要出血并發(fā)癥5 例（1.7%），分別為上消化道大出血3 例、泌尿系統(tǒng)大出血和心包填塞各1 例。見(jiàn)表3。

表3 住院及30d隨訪并發(fā)癥情況[n（%）]

2.7 出院后30d隨訪

30d 隨訪期間，新增死亡9 例，多為治療效果欠佳自動(dòng)出院后死亡，30d 內(nèi)共死亡19 例，死亡率6.5%。主要出血并發(fā)癥共7 例，發(fā)生率2.4%。新增主要出血事件2 例，均再住院治療，其中1 例為上消化道大出血，1 例為上消化道出血并全身皮膚瘀斑。主要心血管事件以及出血事件，見(jiàn)表3。

3 討論

本研究的目的是探討我院建設(shè)胸痛中心2 年多來(lái)對(duì)STEMI 患者實(shí)施直接PCI 治療的可行性和療效，評(píng)估了入選患者的基線臨床特征、冠脈造影特征、治療時(shí)限性，以及住院期間不良心血管事件。

直接PCI 被認(rèn)為是STEMI 治療的最佳方法，直接PCI 是指在癥狀出現(xiàn)后12h 內(nèi)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行介入治療，與溶栓治療相比，直接PCI 再灌注速度快，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有更好的療效和安全性。我國(guó)、歐洲和美國(guó)的指南[4-6]都指出，對(duì)于發(fā)?。?2h 的STEMI 患者，首選治療方案為直接PCI。我院胸痛中心創(chuàng)建于2016 年11 月，與區(qū)內(nèi)多家基層醫(yī)院簽訂協(xié)議，承擔(dān)廣州北部區(qū)域大部分STEMI患者的診療服務(wù)，除直接為周邊片區(qū)的STEMI 患者提供醫(yī)療服務(wù)，更將中心與基層醫(yī)院連成網(wǎng)絡(luò)，提供轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 治療方案，每周7d/每天24h 為STEMI患者提供直接PCI 服務(wù)。

本研究中，STEMI 患者平均年齡是58 歲，男性患者占比為79.9%，與我國(guó)CAMI 研究情況大致相同[9-10]。STEMI 合并吸煙者127 例（43.2%），高血壓141 例（48.0%），糖尿病57 例（19.4%），住院期間檢查血脂異常者152 例（51.7%），也與我國(guó)CAMI研究數(shù)據(jù)接近。其中，根據(jù)患者提供既往史，高脂血癥發(fā)生率為3.4%，但根據(jù)入院檢查發(fā)現(xiàn)的血酯異常發(fā)生率高達(dá)51.7%，提示我國(guó)群眾對(duì)于血酯異常的知曉率嚴(yán)重不足。本研究中，STEMI 患者的性別差異與年齡相關(guān)。在年齡＜60 歲的亞組，男女比例為11.1 ∶1（男∶女=144 ∶13）；在60 ～75歲的亞組中，男女比例約為2.6 ∶1（73 ∶28）；在年齡≥75 歲的亞組中，男女比例約為1 ∶1（18 ∶18）。隨年齡增加，STEMI 性別差異趨向減少，與外國(guó)的研究相似[11-12]。

從治療質(zhì)量來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌。總?cè)毖獣r(shí)間（TIT）是與STEMI 預(yù)后最重要的因素，縮短總?cè)毖獣r(shí)間，能夠有助于挽救存活心肌，降低死亡率。總?cè)毖獣r(shí)間包括兩部分，癥狀-首次醫(yī)療接觸時(shí)間（S2FMC）和首次醫(yī)療接觸-球囊時(shí)間（FMC2B）。S2FMC 的延遲因素有：缺乏就診意識(shí)、缺乏對(duì)醫(yī)生的信任、缺乏交通設(shè)施、離醫(yī)院遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)困難等，S2FMC 反映患者就診意識(shí)，一般與其受教育程度、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療資源易及性有關(guān)。而FMC2B 反映醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)STEMI 的診療效率和協(xié)作能力。延遲因素有：排隊(duì)掛號(hào)、等候接診、等候心電圖檢查、等候心電圖確診、等候心內(nèi)科會(huì)診、辦理住院、轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI 醫(yī)院、住院部醫(yī)生詢問(wèn)病史、告知病情、患方對(duì)手術(shù)猶豫不決、啟動(dòng)導(dǎo)管室、介入醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)激活等等。我院作為廣州北部區(qū)域最重要的綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，根據(jù)城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域特點(diǎn)，建立了區(qū)域協(xié)同胸痛中心。中心與區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院簽訂協(xié)議，接受STEMI 患者，并提供全天24h 的直接PCI 服務(wù)。在院內(nèi)，實(shí)行胸痛患者優(yōu)先，在排隊(duì)掛號(hào)、等候接診、心電圖檢查、床旁肌鈣蛋白檢測(cè)、心內(nèi)科會(huì)診等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行優(yōu)化。在處理流程上，對(duì)STEMI 患者實(shí)行繞行病房的綠色通道，一鍵激活導(dǎo)管室。對(duì)于基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，在取得家屬知情同意后，中心將開(kāi)通綠色通道直接繞行急診，把患者接入導(dǎo)管室行直接PCI 術(shù)，取消了中間各種環(huán)節(jié)，有效的縮短了門球時(shí)間。我院胸痛中心運(yùn)行2 年多來(lái)，門球時(shí)間逐漸減低，平均D2B（78.2±37.8）min，中位D2B 為74min，最短為17min。各項(xiàng)核心指標(biāo)達(dá)到甚至優(yōu)于中國(guó)胸痛中心的標(biāo)準(zhǔn)。雖然與西方國(guó)家相比，本研究中STEMI 患者的TIT、FMC2B 以及D2B 各項(xiàng)時(shí)限性指標(biāo)均存在不足。但與國(guó)內(nèi)研究相比，我院胸痛中心的治療時(shí)限性處于中上水平，提示我院建設(shè)胸痛中心，從反應(yīng)機(jī)制、診療流程到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)都達(dá)到胸痛中心建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，能夠從實(shí)際上縮短缺血時(shí)間。

在西方國(guó)家，STEMI 的發(fā)病率及死亡率都出現(xiàn)拐點(diǎn)向下[2，13]。直接PCI 治療使STEMI 的院內(nèi)死亡率降低至2.2%～8.0%[1-3]。本研究中，STEMI患者在院死亡率為2.0%，均為心源性死亡。本研究的低死亡率，一方面是得益于治療時(shí)效，另一方面，一些PCI 術(shù)后病情惡化放棄治療自動(dòng)出院的患者，以及一些延誤就診（發(fā)病時(shí)間＞12h）未納入本研究的STEMI 患者，可能死于院前或者院外，未計(jì)算入死亡患者中，使死亡率低于實(shí)際情況?；ǘ紖^(qū)屬于城鄉(xiāng)結(jié)合部，有自身的民俗習(xí)慣，部分農(nóng)村患者臨終前有回鄉(xiāng)下祠堂供親人見(jiàn)最后一面的習(xí)俗。我們根據(jù)病程記錄以及隨訪發(fā)現(xiàn)，自動(dòng)出院患者中生命體征極度不穩(wěn)定的有9 例，出院后24h內(nèi)死亡，調(diào)整死亡率為5.1%，低于國(guó)內(nèi)平均死亡率（5.7%～8.3%）[9，14]，達(dá)到西方國(guó)家的平均水平（3%～10%）[3，15]。住院期間總的主要心血管不良事件發(fā)生率為3.4%，30d 主要心血管不良事件發(fā)生率為6.5%。

本研究中，嚴(yán)重出血的發(fā)生率為1.7%。出血事件低的主要因素：（1）經(jīng)橈動(dòng)脈入路作為直接PCI的主要血管通路，我們使用經(jīng)橈動(dòng)脈入路比例達(dá)79.3%，對(duì)于股動(dòng)脈入路患者也采用了小鞘管，故研究中未有患者發(fā)生入路相關(guān)的嚴(yán)重出血；（2）對(duì)于抗凝藥物以及抗血小板藥物的合理應(yīng)用，圍術(shù)期監(jiān)測(cè)ACT 指導(dǎo)抗凝治療，也是減少出血風(fēng)險(xiǎn)的重要措施；（3）對(duì)于消化系統(tǒng)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑，減少了消化系統(tǒng)出血風(fēng)險(xiǎn)。

支架內(nèi)血栓形成是冠狀動(dòng)脈支架治療中最可怕的并發(fā)癥。一般認(rèn)為，STEMI 患者植入藥物洗脫支架后，早期支架血栓的發(fā)生率為0 ～3.1%[16]，隨著支架材料和工藝技術(shù)的更新?lián)Q代，支架血栓發(fā)生率逐漸減低。在我們的研究中，僅2 例患者在醫(yī)院內(nèi)觀察到支架內(nèi)血栓形成，比例為0.7%，在術(shù)后死亡的患者中是否存在支架內(nèi)血栓形成的情況，無(wú)法確認(rèn)，可能存在偏倚。

無(wú)復(fù)流/慢血流現(xiàn)象是直接PCI 術(shù)的重大挑戰(zhàn)。冠脈介入治療中的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是指冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞病變經(jīng)球囊擴(kuò)張或支架植入后無(wú)夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄，但血流卻明顯減慢，血流為TIMI 分級(jí)0 ～1 級(jí)的現(xiàn)象。若血流到達(dá)TIMI 2 級(jí)，則稱為慢血流，在AMI 行PCI和擇期PCI 時(shí)均可發(fā)生，尤其是多見(jiàn)于直接PCI術(shù)[17]。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象嚴(yán)重影響STEMI 患者的臨床預(yù)后，包括增加患者主要心血管不良事件、心力衰竭的發(fā)生率，甚至影響STEMI 患者的死亡率。既往的研究顯示，根據(jù)不同的評(píng)估方法，無(wú)復(fù)流/慢血流發(fā)生率為5%～60%[18]。本研究中，術(shù)中出現(xiàn)慢血流/無(wú)復(fù)流67 例（22.8%），予冠脈內(nèi)注入替羅非班注射液+硝普鈉注射液處理，大部分能夠恢復(fù)TIMI 3 級(jí)血流，未能恢復(fù)TIMI 3 級(jí)血流的11名患者中，死亡3 例，自動(dòng)出院4 例，隨訪證實(shí)出院后24h 內(nèi)死亡；另外4 例患者治愈出院，隨訪1 月恢復(fù)良好。

本研究證明了在廣州北部區(qū)域三甲綜合醫(yī)院建設(shè)胸痛中心實(shí)施直接PCI 治療STEMI 患者的可行性和有效性，取得了良好的效果。未來(lái)我們的目標(biāo)應(yīng)該是減少總?cè)毖獣r(shí)間，這應(yīng)該通過(guò)提高公眾意識(shí)、減少患者就診延遲和繼續(xù)優(yōu)化胸痛就診流程來(lái)實(shí)現(xiàn)。我們醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果對(duì)于在我們國(guó)家在區(qū)級(jí)醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)同的胸痛中心也是非常有用的。本研究也存在局限性，缺乏長(zhǎng)期心血管事件的追蹤，這是我們未來(lái)的研究方向之一。