中藥灌腸對(duì)神經(jīng)重癥急性期相關(guān)性肺炎血清炎性因子及免疫球蛋白水平的影響

董 寧，尹 華，劉君會(huì),翟同鈞

(1 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276000；2山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校)

神經(jīng)重癥是神經(jīng)外科急危重癥的總稱，包括格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)12分以下的急性腦血管病、顱腦損傷及脊髓損傷、圍手術(shù)期神經(jīng)外科重癥、重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)等[1]，肺功能紊亂與其關(guān)系密切，肺氣失宣、痰熱郁肺為其主要病機(jī)。臨床治療以西醫(yī)為主，如果急性期聯(lián)合中藥治療能阻止或者延緩相關(guān)性肺炎的進(jìn)展，就能為搶救提供有力的幫助。但其急性期因應(yīng)激反應(yīng)及炎性因子的刺激導(dǎo)致胃腸功能障礙，早期無法經(jīng)鼻注入中藥；依據(jù)肺與大腸相表里的理論，本院改為早期中藥灌腸，胃腸功能恢復(fù)后再經(jīng)鼻喂藥，對(duì)防治相關(guān)性肺炎取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年4月—2018年12月本院收治的神經(jīng)重癥患者136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過頭CT、CTA或MRI、MRA檢查符合神經(jīng)重癥急性期(1～3 d)患者；胸部CT未顯示炎癥；GCS評(píng)分：3～8分的昏迷患者。排除：開放性顱腦損傷、復(fù)合傷、顱腦手術(shù)等急性期應(yīng)用抗生素的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和對(duì)照組。中藥組：69例，男41 例，女28例；年齡18～82歲，平均( 39.8±10.5)歲；病種：外傷35例，高血壓腦出血29例，動(dòng)脈瘤5例。對(duì)照組：67例，男39例，女28例；年齡21～79歲，平均(41.8±11.8)歲；病種：外傷34例，高血壓腦出血31例，動(dòng)脈瘤2例。兩組基線資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。所有患者家屬均對(duì)本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2痰熱郁肺診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》主證，氣促、發(fā)熱，次證，面紅、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)[2]。

1.3治療方法 兩組患者均給予營養(yǎng)腦細(xì)胞、保護(hù)胃粘膜及輸液等西醫(yī)治療，不使用抗生素。治療組在以上治療的基礎(chǔ)上給予中藥，具體如下：入院治療后第1天先用3/1000肥皂水灌腸，排空大便，給予麻杏石甘湯合千金葦莖湯灌腸(組方見參考文獻(xiàn)[3])，每次500 ml，溫度37.5℃左右，每日上、下午各1次，灌腸時(shí)抬高臀部，每次盡量保留30 min左右，使藥液與腸道粘膜盡量接觸，共3 d。3 d后，待胃腸功能恢復(fù)，上述煎劑改為胃管內(nèi)注入，300 ml，早晚各1次。

1.4評(píng)估指標(biāo) 治療前后兩組患者氣促、發(fā)熱、肺部斑片狀高密度影等以及WBC、CRP、IgG、IgM、IgA等水平。

2 結(jié)果

2.1兩組患者相關(guān)癥狀的比較 中藥組氣促、發(fā)熱、肺部斑片狀高密度影及肺炎的發(fā)生率均低于對(duì)照組，見表1。

2.2兩組炎癥因子情況的比較 治療前兩組WBC、CRP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后中藥組均低于對(duì)照組，見表2。

2.3兩組免疫球蛋白水平的比較 治療前，兩組免疫球蛋白水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后中藥組各免疫球蛋白水平均高于對(duì)照組，見表3。

表1 兩組患者相關(guān)癥狀對(duì)比

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較

表3 兩組治療前后免疫球蛋白水平情況比較(g/L)

3 討論

神經(jīng)重癥發(fā)病急，個(gè)別患者發(fā)病前處于飽腹?fàn)顟B(tài)，由于急性昏迷后患者吞咽功能降低，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的嘔吐易使口咽分泌物、胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)，形成吸入性肺炎；患者處于昏迷狀態(tài)反射閾值較高，排痰能力明顯降低，易形成墜積性肺炎；患者使用呼吸機(jī)易形成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，以上幾種情況共同形成了神經(jīng)重癥的相關(guān)性肺炎。

《黃帝內(nèi)經(jīng).素問》認(rèn)為腦卒中患者長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，極易出現(xiàn)“氣”的損傷，特別是“脾氣”，中氣下陷，正氣不足，衛(wèi)外不周，外邪容易入侵，進(jìn)而出現(xiàn)肺部感染等[4]。中醫(yī)認(rèn)為，肺炎多由外感風(fēng)熱病邪或六淫邪氣化生熱毒，從上感受，以肺為病變中心；初起多見邪襲肺衛(wèi)、遏郁肺表，不得宣泄，邪氣不解，深入氣分，而成邪熱郁肺；舌紅苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)；治法是清熱化痰，宣肺止咳[3]。神經(jīng)重癥患者由于長(zhǎng)期昏迷制動(dòng)，亦符合腦卒中肺部感染的中醫(yī)辯證。肺氣失宣，痰熱郁肺是主要病機(jī)。

神經(jīng)重癥患者由于長(zhǎng)期應(yīng)激狀態(tài)及炎性因子的刺激導(dǎo)致胃腸血液流動(dòng)速度減慢，血液供應(yīng)不足，使胃腸局部黏膜缺血壞死，而致潰瘍、出血，同時(shí)由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的腸蠕動(dòng)減慢，極易導(dǎo)致胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。因此，在神經(jīng)重癥患者早期治療中，如何加強(qiáng)腸道管理，逐漸成為治療神經(jīng)重癥相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！胺闻c大腸相表里”理論首見于《靈樞》“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)至腹”“大腸手陽明之脈…絡(luò)肺下隔屬大腸”形成了從肺至腸，從腸至肺的基本治法。瀉下法治療重癥肺炎是基于“肺與大腸相表里”理論的獨(dú)特而有效的治療方法。灌腸法是對(duì)瀉下法變裁新用，既防止了內(nèi)服瀉下峻猛至藥對(duì)年老體弱者的傷害，又能有效地通邪腑氣達(dá)到導(dǎo)邪外出的目的，是瀉下法在治療重癥肺炎臨床應(yīng)用中最主要的手段，以釜底抽薪之法攻邪自魄門出[5]。

麻杏石甘湯原方治療太陽病，出自張仲景《傷寒論》，是清熱宣肺、止咳平喘之劑。千金葦莖湯出自孫思邈《備急千金要方》，主治熱毒壅滯，痰瘀互結(jié)證。本研究應(yīng)用麻杏石甘湯和千金葦莖湯加減灌腸，麻杏石甘湯方中麻黃味性溫，開宣肺氣而平喘；石膏辛甘寒，具有清泄肺熱之效。兩者合用，既能宣肺氣又能泄肺熱。杏仁味苦降肺氣，止咳平喘，全方共奏辛涼宣肺、清肺平喘之效。而千金葦莖湯為治療肺癰的首選方劑，方中葦莖為治療肺癰之要藥，具有宜通肺氣、清熱化痰的功效，以助石膏清瀉肺熱；冬瓜仁祛痰排膿、淡滲濕熱；桃仁具有解毒活血的功效。兩方合用，可起到清熱宣肺，化痰平喘之效[6]。再配合黃芩、魚腥草、知母、川貝、瓜蔞，清熱化痰、宣肺止咳之效，使痰熱之邪破出。

肺部感染評(píng)分最早應(yīng)用于預(yù)測(cè)肺炎的預(yù)后，白細(xì)胞數(shù)量、患者的體溫、交換指數(shù)、患者分泌物、器官呼出的細(xì)菌培養(yǎng)情況及X線胸片浸潤影等6個(gè)變量都能重點(diǎn)反映肺部感染的嚴(yán)重程度[7]。本研究中患者處于昏迷狀態(tài)，根據(jù)肺部感染評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及患者的實(shí)際情況，選擇白細(xì)胞數(shù)量、氣促、發(fā)熱、肺部斑片狀高密度影、治療前后兩組肺部感染情況等作為觀察指標(biāo)。

CRP是機(jī)體急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是反應(yīng)炎性水平的敏感指標(biāo)。免疫球蛋白是身體受抗原刺激后產(chǎn)生的，它的主要作用是與抗原起免疫反應(yīng)，生成抗原-抗體復(fù)合物，從而阻斷病原體對(duì)身體的危害，使病原體失去致病作用。IgM是機(jī)體免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的免疫球蛋白，具有強(qiáng)大的溶菌、激活補(bǔ)體、免疫調(diào)理和凝集的作用，是抗血管內(nèi)感染的第一線抗體；IgA能抑制微生物在呼吸道上皮的附著，有重要的免疫屏障作用；IgG是血清免疫球蛋白的主要成分，具有抗病毒、中和病毒、抗菌及免疫調(diào)節(jié)的功能。

本研究顯示，中藥組佐用該湯劑后氣促、發(fā)熱、肺部斑片狀高密度影及肺炎的發(fā)生率均低于對(duì)照組；治療后中藥組WBC、CRP均低于對(duì)照組，各免疫球蛋白水平均高于對(duì)照組。提示該湯藥具有較好的臨床療效。

綜上所述，本研究對(duì)急性期無應(yīng)用抗菌藥物指征患者在臨床西醫(yī)治療的同時(shí)加用麻杏石甘湯合千金葦莖湯灌腸，待患者胃腸功能恢復(fù)，將上述煎劑改為胃管內(nèi)注入，能阻止或延緩神經(jīng)重癥急性期患者相關(guān)性肺炎的進(jìn)展，提高免疫球蛋白水平，減少了神經(jīng)重癥患者抗菌藥物的應(yīng)用，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。