聚焦門靜脈癌栓，延長中晚期肝癌患者生命

程樹群? 海軍軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導師，海軍軍醫(yī)大學門靜脈癌栓診治中心主任，教育部“長江學者”特聘教授，中國醫(yī)師協(xié)會肝癌專業(yè)委員會副主任委員、門靜脈癌栓多學科協(xié)作專委會主任委員，中國門靜脈癌栓聯盟理事長。

在全球，肝細胞癌（簡稱肝癌）發(fā)病率在惡性腫瘤中排第6位;在中國，肝癌發(fā)病率和死亡率分別位居惡性腫瘤的第4位和第3位。幾十年來，雖然肝癌的診斷和治療取得了巨大進步，但總體療效仍然不佳，主要原因在于早期肝癌癥狀不明顯，大部分患者就診時已屬中晚期。

肝癌的生物學特性和肝臟解剖學特點決定了肝癌細胞容易侵犯肝臟內的脈管系統(tǒng)，尤其是門靜脈系統(tǒng)，形成門靜脈癌栓。中晚期肝癌的一個主要特征是合并門靜脈癌栓。據統(tǒng)計，在初次就診的肝癌患者中，門靜脈癌栓的發(fā)生率高達44%～62.2%。在中晚期肝癌患者中，這一比例更高，達80%～90%。肝癌患者一旦出現門靜脈癌栓，病情會迅速發(fā)展，短時間內即可發(fā)生肝內外轉移、門靜脈高壓、黃疸、腹水等，平均生存時間僅為2.7～4個月。

門靜脈癌栓危害大，是肝癌治療的瓶頸。多年來，國際上對肝癌合并門靜脈癌栓患者的診治存在爭議：西方國家主要以分子靶向藥物治療為主，有效率僅為27.7%～43.6%;東南亞及我國主要以手術、經導管動脈栓塞化療（TACE）、放療及綜合治療為主，療效報道不一，總體生存率偏低。

20多年來，海軍軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院程樹群教授聚焦門靜脈癌栓研究，其領銜的“肝癌合并門靜脈癌栓多學科診治創(chuàng)新體系的建立和應用”項目取得了一系列成果，榮獲2017年度上海市科技進步獎一等獎。

中國原創(chuàng)：提出肝癌合并門靜脈癌栓分型標準

肝癌合并門靜脈癌栓患者的病情復雜，癌栓的部位和范圍是指導治療及評估療效的關鍵因素。以往，由于無公認的分型標準，治療方案籠統(tǒng)、診治不規(guī)范的情況屢見不鮮。針對這一難點，程樹群教授于2007年建立了具有中國特色的門靜脈癌栓分型標準（又稱“程氏分型”）：癌栓侵犯肝葉或肝段門靜脈分支，為I型;癌栓侵犯至門靜脈左支或右支，為II型;癌栓侵犯至門靜脈主干，為III型;癌栓侵犯至腸系膜上靜脈，為IV型;術后病理學診斷出微血管癌栓，為I0型。

與國際上主流的肝癌分期或評分系統(tǒng)相比，該分型標準更科學、更簡單、更實用，更有利于患者的病情評估、治療選擇和預后監(jiān)測。比如，對比不同治療方法對不同分型患者的療效后發(fā)現，I型和II型患者適合手術治療;III型患者手術治療意義不大;IV型患者不能進行手術治療，可根據具體情況選擇放療、化療、介入治療、中醫(yī)中藥治療等非手術治療。目前，該分型系統(tǒng)已成為門靜脈癌栓的中國分型標準，并逐步在國際上得到認可和應用。

率先發(fā)現：門靜脈癌栓對放療敏感

程樹群教授在臨床觀察中發(fā)現，某些肝癌患者的放療效果很好。后來，其團隊通過相關基礎研究，在全世界率先發(fā)現門靜脈癌栓對放療敏感。

進一步的研究發(fā)現，針對短期內將接受手術治療的患者，先對癌栓和原發(fā)灶進行小劑量放療1周，3周后再手術，術后復發(fā)率明顯降低，總體生存期明顯延長。

他們還發(fā)現，先放療，再進行介入治療，可明顯提高療效，還可使部分不可切除的病灶變?yōu)榭汕谐?，延長患者的生存期。

對于這些專業(yè)治療，程樹群教授打了幾個通俗易懂的比方：所謂“打蛇打七寸”，必須首先控制“癌栓”這個關鍵點，然后再處理原發(fā)灶;如果把癌栓比作樹葉，放療就像“秋風掃落葉”，血管內的癌栓“枯萎”了，血管也被打通了，肝臟能得到良好的血液灌注，肝功能得以改善，可為后續(xù)治療創(chuàng)造條件;如果把病灶比作“馬蜂窩”，介入治療就像是“捅馬蜂窩”，放療相當于“用煙熏”，先把馬蜂熏得毫無進攻之力，再一舉端掉馬蜂窩，就能最大限度地防止馬蜂反撲。

技術革新：針對治療難點，提高患者生存率

針對III型患者手術切除有爭議、手術切除率低、術后復發(fā)率高等難題，程樹群教授團隊首創(chuàng)“三維適形調強放射治療聯合病理降期手術切除”，在用影像學技術對門靜脈癌栓精確定位后，先進行放療，待癌栓縮小后再手術。這一方法可使患者的1年生存率、2年生存率分別提升至69.0%和20.4%，遠高于對照組。

針對肝癌合并門靜脈癌栓范圍不清、切緣難以把握、術后殘存肝臟體積小等難點，該團隊引入三維數字成像技術。與傳統(tǒng)的CT或磁共振相比，三維數字成像技術能更清楚地顯示瘤體和癌栓范圍，更有利于精確判斷手術范圍，指導手術操作。該技術的應用，將這類患者的術后2年生存率提升至40.0%，顯著高于對照組的18.0%。

針對無法手術的門靜脈癌栓患者療效不佳這一難點，該團隊發(fā)現，使用三維適形調強放射治療聯合經導管動脈栓塞化療（TACE），可將患者中位生存時間延長至11個月，遠長于其他治療方案。

理念創(chuàng)新：提出診治路徑圖，形成專家共識

過去，肝癌合并門靜脈癌栓的診治主要以單學科為主，治療策略的制訂主要取決于初診醫(yī)師或初診科室，治療方法等選擇缺乏指導體系。比如，外科醫(yī)師首選手術切除，放射科、介入科及內科醫(yī)師推崇以放療、介入治療（TACE等）、內科保守治療為主的綜合治療，導致臨床診治無序、療效參差不齊。

程樹群教授坦言，作為外科醫(yī)生，他的職責是為能夠手術的早期患者進行根治性切除，但實際上手術只能解決10%～20%肝癌患者的問題，想要幫助更多的患者，必須將多學科聯合起來。

因此，他在國內較早提出肝癌合并門靜脈癌栓的多學科診治理念，即根據患者基本情況、癌栓類型、腫瘤是否可切除等情況，經多學科醫(yī)師討論后，制訂個體化的最佳治療方案，使患者獲益最大化。2012年，程樹群教授團隊聯合介入科、醫(yī)學影像科、放射治療科、肝內科等科室，組建了國內首家門靜脈癌栓多學科專病診治中心——海軍軍醫(yī)大學門靜脈癌栓診治中心，以及全國肝癌合并門靜脈癌栓研究協(xié)作組。

在多學科診治理念引領下，該團隊于2015年制定了《肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學科診治東方肝膽外科醫(yī)院專家共識》。其后，又聯合全國相關學科80多名專家共同起草制定了《肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學科診治中國專家共識（2016版）》，并于2018年更新。該共識為國內外肝癌合并門靜脈癌栓多學科診治領域的首部專家共識，首次對肝癌合并門靜脈癌栓的診治提出了路徑圖，給出了規(guī)范性意見。

專家提醒：肝癌總體療效不佳，主要原因在于早期肝癌癥狀不明顯，大部分患者就診時已屬中晚期。中晚期肝癌的一個主要特征是合并門靜脈癌栓。