《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》解讀：五大亮點、六大關(guān)鍵詞：看懂“肝癌診療新規(guī)范”

樊 嘉? 中國科學(xué)院院士，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院院長、教授、主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所常務(wù)副所長、器官移植中心主任，上海市肝腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心（重中之重）主任，上海市肝病研究所所長，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肝臟外科醫(yī)師分會主任委員，中國抗癌協(xié)會常務(wù)理事，中華醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事。

我國是肝癌大國，有近全球一半的肝癌病例。2019年12月7日，在由中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會主辦、復(fù)旦大學(xué)（中山醫(yī)院）肝癌研究所承辦的第十七屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議上，國家衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“衛(wèi)健委”）正式發(fā)布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》。

《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》于2011年首次發(fā)布，并于2017年進行了第一次更新。近兩年，肝癌診療技術(shù)的發(fā)展日新月異，許多創(chuàng)新藥物也在我國腫瘤藥物的準入和上市審批加快的大環(huán)境下進入肝癌治療領(lǐng)域，非常有必要對《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》進行更新，以便為各級醫(yī)療機構(gòu)提供統(tǒng)一的診療規(guī)范，更好地為肝癌病人提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的診療服務(wù)。

新修訂的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》有哪些亮點值得關(guān)注？對普通讀者而言，應(yīng)當(dāng)掌握哪些關(guān)鍵知識點？聽聽專家的分析。

亮點一：診斷標(biāo)準與國際接軌

《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》全面參照“2019版肝細胞癌WHO分級系統(tǒng)”，與國際標(biāo)準接軌，以期通過制度革新進一步提升我國肝癌早期診斷率，全面提高肝癌病人的5年生存率。

亮點二：增加關(guān)注度高的肝癌篩查和診斷的內(nèi)容

近兩年，肝癌的早期診斷技術(shù)快速發(fā)展，“液體活檢”在腫瘤早期診斷和療效評價等方面顯現(xiàn)重要價值。肝癌惡性程度較高，早診早治尤其重要。在我國，很多肝癌病人一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為晚期，錯過了手術(shù)治療的最佳時機，預(yù)后不佳?！对l(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》指出，對血清甲胎蛋白陰性人群，可借助血清甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原和血漿游離微小核糖核酸進行早期診斷。目前，基于循環(huán)微小核糖核酸（miRNA）模型的肝癌檢測試劑盒已獲國家藥品監(jiān)督管理局三類醫(yī)療器械注冊證，并已進入臨床應(yīng)用。

亮點三：外科治療“升級”

近年來，我國肝癌外科治療技術(shù)也取得明顯進步。過去認為，存在門脈高壓的肝癌病人不宜進行手術(shù)治療。近兩年，多項研究結(jié)果提示，經(jīng)過選擇的門脈高壓病人仍可接受肝切除手術(shù)，其術(shù)后長期生存率優(yōu)于接受其他治療。《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》將門脈高壓精準評價作為篩選適合手術(shù)切除病人的重要標(biāo)準之一。

亮點四：強調(diào)系統(tǒng)治療

系統(tǒng)治療部分是《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》更新的重點。對晚期肝癌病人而言，不僅要重視抗腫瘤治療，還要重視抗病毒治療及其他保肝治療。有效的系統(tǒng)治療可以改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。

近年來，靶向治療和免疫治療藥物的研究取得了很大突破，除老藥索拉非尼外，在中國獲批的一線治療藥物侖伐替尼、二線藥物瑞戈非尼，以及在國外獲批的二線藥物免疫檢查點抑制劑等，均對晚期肝癌病人有一定療效。

亮點五：挖掘中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)潛力

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶?！对l(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》已提及肝癌病人可采用中醫(yī)中藥治療，以改善癥狀，提高機體抵抗力，減輕不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量?！对l(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》指出，有1級證據(jù)顯示，肝切除術(shù)后病人口服槐耳顆粒，可減少復(fù)發(fā)并延長生存期，這為中醫(yī)藥治療肝癌提供了強有力的支撐。

關(guān)鍵詞一：高危人群篩查

對肝癌高危人群的篩查，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、長期食用被黃曲霉毒素污染的食物、各種原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史者，是肝癌高危人群。為早期發(fā)現(xiàn)肝癌，宜每6個月進行一次肝臟超聲和血清甲胎蛋白檢測。

關(guān)鍵詞二：診斷方法

肝癌的診斷方法主要包括影像學(xué)檢查、血清分子標(biāo)志物和病理學(xué)檢查。

超聲檢查是最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲可檢出肝內(nèi)占位性病變，并初步判斷其性質(zhì);彩色多普勒超聲可觀察病灶內(nèi)的血供，還可以明確病灶性質(zhì)。

經(jīng)肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白篩查發(fā)現(xiàn)異常者，宜進行動態(tài)增強CT檢查和多模態(tài)磁共振檢查，以明確診斷。

PET/CT主要用于腫瘤分期，全面評價有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，也可以進行靶向治療后的療效評價。

血清甲胎蛋白（AFP）是目前診斷肝癌和療效監(jiān)測常用的指標(biāo)。血清AFP≥400微克/升，在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖系統(tǒng)腫瘤及消化道腫瘤的情況下，高度提示肝癌。僅60%～70%的肝癌病人表現(xiàn)為甲胎蛋白升高，30%～40%的肝癌病人甲胎蛋白始終不升高。血清甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）、異常凝血酶原和血漿游離微小核糖核酸（microRNA）檢測有助于發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白陰性的肝癌病人。

通常，具有典型肝癌影像學(xué)特征、符合肝癌臨床診斷標(biāo)準的病人不需要以診斷為目的進行病灶穿刺活檢，以減少腫瘤播散風(fēng)險。對于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的肝臟病灶，往往需要進行穿刺活檢，以明確性質(zhì)。

關(guān)鍵詞三：手術(shù)治療

《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》指出，肝癌治療應(yīng)重視多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式;特別是疑難、復(fù)雜病例的診治，應(yīng)避免單科治療的局限性。

肝切除術(shù)是病人獲得長期生存的重要手段，其基本原則是：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤，并保留足夠體積且有功能的肝組織，以保證病人術(shù)后有較完備的肝功能。肝臟腫瘤巨大、剩余肝臟體積較小的病人，可采用術(shù)前經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)使腫瘤縮小，或通過門靜脈栓塞等技術(shù)使剩余肝臟代償性增生，以提高切除率。對于不可切除的肝癌，可以采用術(shù)前經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)、放療等措施獲得“降期”后再行切除。通常，肝癌病人還應(yīng)接受適當(dāng)?shù)男g(shù)后輔助治療，以減少復(fù)發(fā)。

肝移植可以根治肝癌，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌病人。關(guān)于肝癌肝移植的適應(yīng)證，《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》推薦采用美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準：單個腫瘤直徑≤6.5厘米;腫瘤≤3個，其中最大腫瘤的直徑≤4.5厘米，且腫瘤直徑總和≤8厘米;無大血管侵犯。

關(guān)鍵詞四：非手術(shù)治療

由于肝癌病人大多合并肝硬化，或者在確診時已達中晚期，真正能獲得手術(shù)切除機會的僅占20%～30%。通過物理或化學(xué)方法直接殺滅腫瘤的局部消融治療，具有對肝功能影響小、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點，使部分不適合手術(shù)切除的病人獲得了根治機會。

經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)也是常用的非手術(shù)治療方法之一，通過經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療藥或用栓塞劑堵塞肝腫瘤的供血動脈，阻斷腫瘤的血供，促使腫瘤壞死。

放療對部分肝癌病人有一定效果，有助于改善癥狀，延長生存期。主要包括內(nèi)放療和外放療兩種：內(nèi)放療是將放射性核素植入腫瘤內(nèi)進行治療;外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線，從體外對腫瘤進行照射。

對晚期肝癌病人而言，有效的系統(tǒng)治療有助于減輕腫瘤負荷，提高生活質(zhì)量，延長生存時間?！耙痪€治療”包括靶向藥物治療和全身化療，“二線治療”包括靶向治療和免疫治療。

關(guān)鍵詞五：中醫(yī)中藥治療

《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》將具有中國特色的中醫(yī)中藥治療作為肝癌系統(tǒng)治療的措施之一，包括湯藥、現(xiàn)代中藥制劑等中藥治療，以及針灸、穴位敷貼、拔罐、中藥泡洗等中醫(yī)特色療法。

關(guān)鍵詞六：抗病毒治療

由于我國肝癌病人大多有乙肝病毒感染史，故《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》建議，合并乙肝病毒感染，特別是乙肝病毒復(fù)制活躍的肝癌病人，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進行抗病毒治療。宜選擇強效低耐藥的口服核苷（酸）類似物，如恩替卡韋、替諾福韋酯等。對丙肝病毒相關(guān)肝癌，如果有肝炎活動，也應(yīng)接受直接抗病毒藥物治療。

延伸閱讀：

40位肝癌病人為復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所“慶生”

2019年12月6日，在復(fù)旦大學(xué)（中山醫(yī)院）肝癌研究所成立50周年學(xué)術(shù)研討會上，40位“新生命”超過“20歲”的肝癌病人唱起《歌聲與微笑》，一起為肝研所“慶生”。他們中，生存40年以上的有3人，時間最長的已生存48年。

半個世紀前，權(quán)威教科書上寫著：“肝癌的病程是2～5個月?！?當(dāng)時，一個人患了肝癌，就等于被宣判了死刑。經(jīng)過幾十年的努力，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，肝癌術(shù)后病人5年生存率由20世紀60年代的14%提高到如今的64%，創(chuàng)造了肝癌治療的“奇跡”。

50年：從“小組”到“一流研究所”

1969年，湯釗猷教授、余業(yè)勤教授、楊秉輝教授、周信達教授、林芷英教授等老一輩專家成立中山醫(yī)院“肝腫瘤小組”。1988年，經(jīng)衛(wèi)生部批準成立上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所，隸屬于上海醫(yī)科大學(xué)，下設(shè)肝癌內(nèi)科、外科及實驗室;2000年，復(fù)旦大學(xué)與上海醫(yī)科大學(xué)兩校合并后，更名為復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所（簡稱“肝研所”）。在過去的50年里，肝癌診療領(lǐng)域的無數(shù)個“第一”在肝研所誕生。

湯釗猷院士首次提出“亞臨床肝癌”概念，使肝癌從“不可治”變?yōu)椤安糠挚芍巍?在國際上首次建成“高轉(zhuǎn)移人肝癌模型系統(tǒng)”，并提出肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)新理論。“小肝癌的診斷和治療”及“轉(zhuǎn)移性人肝癌模型系統(tǒng)的建立及其在肝癌轉(zhuǎn)移研究中的應(yīng)用”分別獲得1985年和2006年國家科技進步獎一等獎。

新一代學(xué)科帶頭人、中國科學(xué)院院士樊嘉教授對肝癌肝移植、肝癌門靜脈癌栓綜合治療等進行系統(tǒng)研究，首次提出適合中國國情的肝癌肝移植適應(yīng)證——“上海復(fù)旦標(biāo)準”，牽頭制定原發(fā)性肝癌診療規(guī)范;成功轉(zhuǎn)化并生產(chǎn)上市的“7種微小核糖核酸肝癌檢測試劑盒”、實現(xiàn)簽約轉(zhuǎn)化的“全自動循環(huán)腫瘤細胞分選檢測系統(tǒng)”兩項研發(fā)成果，均為擁有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的全球“首例”。

現(xiàn)任肝外科主任周儉教授帶領(lǐng)肝外科團隊創(chuàng)新開展Alpps、廢棄肝活體移植等肝移植新技術(shù)，著力加強學(xué)科建設(shè)和人才梯隊建設(shè)，繼續(xù)深化肝癌肝移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移防治等臨床研究。

“50年前，對于肝癌病人來說就是六個字——‘走進來、抬出去，短則幾日、幾周，長則幾月，都走了?，F(xiàn)在，可以用另外六個字來概括，就是‘走進來、走出去?！苯?0歲的湯釗猷院士感慨道。

50年：新起點、新征程

樊嘉院士說，全世界一半以上的新發(fā)肝癌病人在中國。前輩們經(jīng)過幾十年的努力，為年輕醫(yī)生進一步深入認識和研究肝癌奠定了非常好的基礎(chǔ)，也搭建了良好的平臺。但是，由于肝癌的復(fù)雜性和高度異質(zhì)性，目前對肝癌的認識還不是非常全面，尤其是肝癌的早期診斷。未來，肝研所將繼續(xù)加強“醫(yī)、研、產(chǎn)”結(jié)合，不斷提升肝癌治療效果，為廣大病人造福。