注射器針頭負壓吸線法在小兒腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的效果研究

嚴培虎 于富強 劉源 王磊 郭亮 賈萍 陳昊 王國俊

小兒腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的治療在早期臨床上常采用經(jīng)腹腔內(nèi)環(huán)口縫扎法,但隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的不斷改進和更新,這種方式逐漸被淘汰,一種新的治療方式,即疝氣針等經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口結(jié)扎的方式應運而生,這種治療方式也逐漸得到醫(yī)師的認同。腹腔鏡下經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口結(jié)扎的手術(shù)方式及器械多種多樣,如Endo疝環(huán)針［1］、硬膜外針［2］、單鉤針、雙鉤針及其他各種自制疝氣針療效也不同。本文采用趙成基教授首創(chuàng)的“負壓吸線法”治療小兒腹股溝斜疝,將臨床上最常用的雙鉤針法作為比較對象,比較注射器針頭負壓吸線法與鉤針勾線法的手術(shù)情況、術(shù)后效果及術(shù)后并發(fā)癥,由此得出“負壓吸線法”的優(yōu)勢,并在臨床進行推廣。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月～2018年8月在本院接受小兒腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的186例患兒作為研究對象,按照術(shù)中結(jié)扎疝內(nèi)環(huán)口方式不同分為A組(94例)和B組(92例)。A組中男86例,女8例；平均年齡(3.91±1.51)歲；術(shù)前病變部位單側(cè)、雙側(cè)分別80例、14例。B組中男85例,女7例,平均年齡(3.62±1.80)歲；術(shù)前病變部位單側(cè)、雙側(cè)分別79例、13例。兩組患兒的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：①術(shù)前按小兒腹股溝斜疝診斷標準或腹股溝區(qū)超聲明確診斷為單側(cè)或雙側(cè)腹股溝斜疝；②年齡＜14歲。排除標準：①嵌頓疝術(shù)前不能手法復位者；②復發(fā)疝,尤其是術(shù)前接受過不規(guī)范手術(shù)治療者；③術(shù)前合并有脫水、電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、休克等表現(xiàn),懷疑有腸壞死者；④無法耐受氣腹者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1A組患兒采用注射器針頭負壓吸線法進行手術(shù)。采用靜脈復合氣管插管全身麻醉,取平臥位,消毒鋪單。取臍部長約5 mm切口,開放法置入5 mm Trocar,連接氣腹機,腹內(nèi)壓維持在6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入30°5 mm腹腔鏡探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口及缺損情況,明確單側(cè)或雙側(cè)疝。左腹直肌外側(cè)臍下1 cm作3 mm切口,穿刺置入3 mm分離鉗(不放置Trocar)。腹腔鏡呈現(xiàn)圖像,選擇疝環(huán)入口處輸精管及精索血管對側(cè)、高于疝環(huán)入口處約1 cm體表投影為穿刺點,12#注射器針頭刺破穿刺點處皮膚全層,后將其尖端磨頓,將1根1-0絲線穿過注射器針頭,針尾端留5 cm,左手拿針尾和絲線,垂直于腹壁從原穿刺點刺入腹膜外間隙,然后用輔助鉗(分離鉗)緊貼腹膜外間隙沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)分離,潛行越過輸精管與精索血管后將針頭連接注射器,注入生理鹽水使二者與腹膜分離,注射器針頭向下按壓輸精管、分離鉗數(shù)多次向上提拉鼓起的腹膜,使輸精管及精索血管與腹膜分離至疝囊入口以下(機械分離)。然后針頭刺破腹膜進入腹腔,輔助鉗(分離鉗)將注射器針頭內(nèi)絲線一端拉入腹腔,退針至腹膜外；至針尖達腹壁穿刺處腹膜外,調(diào)整針頭方向,繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)分離潛行達腹膜原穿刺孔再次進入腹腔,將原留置腹腔內(nèi)絲線自注射器針頭逆行穿入針芯內(nèi),針頭接注射器,利用注射器負壓將絲線引出體外,移去注射器針頭,排空疝囊內(nèi)氣體或積液,向下牽拉睪丸,收緊絲線并打結(jié)節(jié),將內(nèi)環(huán)口結(jié)扎,輔助鉗(分離鉗)牽拉疝環(huán)口腹膜,使線結(jié)位于腹膜外間隙。檢查內(nèi)環(huán)口關(guān)閉完全,撤出器械,消除氣腹,縫合切口,手術(shù)完成。

1.3.2B組患兒采用疝氣鉤針勾線法進行手術(shù) 術(shù)前準備、腔鏡器械及定位切口同A組。把1-0絲線的中段掛在疝針前端的淺勾上收縮卡住,垂直向下穿透腹壁到達內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外,利用疝針的弧度從腹膜外向內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)分離,越過輸精管、精索血管后刺破腹膜進入腹腔,推出針芯,用輔助鉗將線頭從針芯前端淺鉤上拉出,把線尾留在體外。把疝針退回到內(nèi)環(huán)前壁腹膜外,用同樣的方法向內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行游離,到同一穿刺孔后刺入腹腔,推出雙鉤針芯掛住絲線并收緊。退出疝針,把絲線鉤出體外,把勾出的絲線在體外拉緊打結(jié)。后續(xù)處理同A組。

1.4觀察指標 比較兩組患兒手術(shù)指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)區(qū)針眼直徑、副損傷發(fā)生情況)及術(shù)后指標(術(shù)后住院時間、陰囊水腫、疝復發(fā)、腹壁血腫)。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒手術(shù)指標比較 A組患兒手術(shù)時間(5.1±3.2)min、術(shù)區(qū)針眼直徑(0.8±0.2)mm均短于B組的(15.1±6.2)min、(2.2±0.5)mm,術(shù)中出血量(1.31±0.79)ml少于B組的(4.89±1.76)ml,副損傷發(fā)生率1.06%低于B組的7.61%,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患兒術(shù)后指標比較 A組患兒的陰囊水腫、腹壁血腫發(fā)生率分別為4.26%、6.38%,均低于B組的13.04%、16.30%,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患兒疝復發(fā)率及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患兒手術(shù)指標比較［±s,n(%)］

表1 兩組患兒手術(shù)指標比較［±s,n(%)］

注：與B組比較,aP＜0.05

表2 兩組患兒術(shù)后指標比較［±s,n(%)］

表2 兩組患兒術(shù)后指標比較［±s,n(%)］

注：與B組比較,aP＜0.05

3 討論

小兒腹股溝斜疝是因為先天性鞘狀突未閉鎖或閉鎖不完全,形成先天性斜疝的疝囊,是一種常見的先天性發(fā)育異常疾病。傳統(tǒng)的治療小兒腹股溝斜疝的術(shù)式是經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)［3］。但是傳統(tǒng)手術(shù)存在手術(shù)時間長,視野暴露不良,手術(shù)過程中要切開睪提肌方可找到疝囊,損傷睪提?。恍枨袛嗷騽兂弈?特別對疝囊和精索粘連嚴密的病例損傷精索血管和輸精管的幾率較大,且對于對側(cè)隱匿性疝探查不足等缺點。注射器針頭負壓吸線法較雙鉤疝針法在小兒腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中具有以下技術(shù)優(yōu)勢：①操作簡單,學習曲線短,手術(shù)技巧易掌握；②負壓吸線法使用靈活、可控性好的20 ml注射器針頭,可避免操作失誤；③術(shù)中采用了水分離技術(shù),能夠使輸精管與腹膜充分分離,避免在收緊絲線結(jié)扎時將輸精管誤結(jié)扎；④術(shù)中采用機械分離,將注水的注射器針頭向下按壓輸精管,同時輔助鉗數(shù)次向上提拉鼓起的腹膜,能使輸精管及精索血管與腹膜充分分離至內(nèi)環(huán)口以下,進一步避免操作失誤；⑤由于不使用鉤針,能夠避免將全部絲線或部分絲線鉤斷,避免了操作失誤,從而可使結(jié)扎牢靠放心,避免因傷線等原因引起疝復發(fā)；⑥避免了對內(nèi)環(huán)口及腹股溝區(qū)的過多解剖操作,很大程度上降低了手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后大大降低了陰囊水腫的發(fā)生率［4］。

綜上所述,小兒腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)采用注射器針頭負壓吸線法臨床效果顯著,由于其潛在的諸多優(yōu)勢,具有廣泛的臨床應用前景,值得推廣使用。