輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果對比

張俊鑫 張育周 黃志雄 連樂林 趙讓加

輸尿管結(jié)石臨床多來源于腎臟,可能為腎結(jié)石及體外震波后結(jié)石碎塊墜落而造成,患者主要表現(xiàn)為腹部絞痛、血尿等癥狀,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,若不及時(shí)治療,則隨著病情的發(fā)展,可能導(dǎo)致尿路感染或腎功能損害等不良情況發(fā)生［1］。目前,針對該病的治療以手術(shù)清除為主,其中微創(chuàng)手術(shù)中ESWL為現(xiàn)臨床使用較為廣泛的治療手段之一,操作簡單,且對患者創(chuàng)傷較小,但值得注意的是,研究發(fā)現(xiàn),該手術(shù)方法部分結(jié)石術(shù)后無法自行排出,因此,整體治療效果有限［2］。而f-URS作為一種新型的手術(shù)方法,具有高效、無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢［3］。因此,本研究旨在探究f-URS與ESWL治療輸尿管上段結(jié)石的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年9月～2019年3月收治的97例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象,根據(jù)手術(shù)方法不同分為f-URS組(51例)與ESWL組(46例)。兩組患者的性別、結(jié)石位置、年齡、結(jié)石直徑、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%),±s］

表1 兩組一般資料比較［n(%),±s］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)靜脈腎盂造影(IVU)及X線計(jì)算機(jī)斷層攝影(CT)檢查確診［4］者；②具有手術(shù)適應(yīng)證者；③自愿簽署知情同意書者；④意識及溝通無障礙者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①心功能不全者；②手術(shù)不耐受者；③伴有尿路畸形者。

1.3方法

1.3.1f-URS組 給予患者f-URS治療：采用連續(xù)硬膜外麻醉,如遇腰椎等疾病而不能行硬膜外麻醉時(shí)則采用全身麻醉?；颊呷〗厥?采用F8/9.8 Olympus輸尿管鏡在F4 號輸尿管導(dǎo)管指引下檢查至患側(cè)輸尿管上段,置入斑馬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲留置Cook 12～14F軟鏡鞘管擴(kuò)張器,沿導(dǎo)絲及鞘管擴(kuò)張器再置入德國史托斯電子輸尿管軟鏡,軟鏡沿?cái)U(kuò)張鞘逆行進(jìn)入腎盂腎盞,尋找結(jié)石,尋找到結(jié)石后經(jīng)軟鏡工作通道置入200 μm美國科醫(yī)人鈥激光光纖(能量設(shè)置為0.6～0.8 J,脈沖20 Hz,若患者合并輸尿管息肉,則將碎石能量設(shè)置為1.2 J),將結(jié)石粉碎至直徑＜3 mm碎片,碎石后留置雙“J”管及導(dǎo)尿管,術(shù)后2～3 d拔除導(dǎo)尿管,2周后拔除雙“J”管。

1.3.2ESWL組 給予患者ESWL治療：術(shù)前30 min給予復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液2 ml肌內(nèi)注射,患者采取仰臥位,采用HB-ESWL-VG體外沖擊波碎石機(jī)操作,操作過程需X線定位指導(dǎo),沖擊次數(shù)為2500～3500 次,電壓為11～13.5 kV。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)［5］比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、一次性碎石成功率、結(jié)石清除率)及術(shù)后1 d,給予患者拍攝腹部平片,結(jié)果顯示,f-URS組患者結(jié)石＜3 mm則碎石成功,ESWL組結(jié)石較術(shù)前顯著變化即為成功；術(shù)后3個(gè)月,兩組患者復(fù)診,經(jīng)IVU或B超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石殘留即為結(jié)石清除。觀察并記錄兩組術(shù)后腎絞痛、血尿、高熱、輸尿管穿孔、膀胱刺激征等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；f-URS組一次性碎石成功率、結(jié)石清除率為92.2%,均高于ESWL組的82.6%、76.1%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 f-URS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率21.6%與ESWL組的19.6%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較［±s,n(%)］

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較［±s,n(%)］

注：與ESWL組比較,aP＜0.05

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

以往針對輸尿管上段結(jié)石治療以開放性手術(shù)為主,但對患者機(jī)體損傷較大,后隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,一系列微創(chuàng)手術(shù)的興起成為現(xiàn)臨床治療該病的主要手段。ESWL手術(shù)即為其中一種,于1980年被首次應(yīng)用于臨床,具有較為悠久的臨床歷史,其通過機(jī)體軟組織及腸道聚焦結(jié)石處進(jìn)行擊碎,有效避免對人體組織的損傷,在泌尿系統(tǒng)結(jié)石方面的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢,且術(shù)后并發(fā)癥較低,安全性高,研究表明［6］,該手術(shù)為治療直徑≤1 cm的結(jié)石首選；但該手術(shù)術(shù)后結(jié)石清除效果不夠理想,分析原因?yàn)椋孩俳Y(jié)石于輸尿管內(nèi)反復(fù)刺激其黏膜,以致引發(fā)內(nèi)部炎癥反應(yīng),產(chǎn)生的肉芽組織可包裹結(jié)石,最終難以排除體外,ESWL沖擊力無法將其擊碎；②沖擊波能量不足或無充分?jǐn)U散空間,以致較大的結(jié)石即使可以被擊碎,也無法再次粉碎,最終結(jié)石＞4 mm,難以排除體外；③患者輸尿管上段結(jié)石部位腎盂積水,其無法正常蠕動(dòng),進(jìn)而排除困難［7］。而鈥激光作為固體激光的一種,其能量易被人體吸收,無害的同時(shí)可產(chǎn)生較強(qiáng)的切割消融效果,該手術(shù)失敗的原因可能與結(jié)石移位有關(guān),輸尿管上段結(jié)石在治療過程中較易上進(jìn)腎臟,進(jìn)而影響手術(shù)［8］。

近年來,輸尿管鏡技術(shù)的進(jìn)步,使治療輸尿管結(jié)石方法得到進(jìn)一步提升,目前憑借著無創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)點(diǎn),以成為多數(shù)輸尿管結(jié)石擇期治療的首選［9］。本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間相當(dāng),而f-URS組術(shù)后一次性碎石成功率及結(jié)石清除率較ESWL組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示f-URS治療輸尿管上段結(jié)石效果更好,更有利于患者臨床癥狀的改善,分析原因,與以下因素有關(guān)：①鈥激光屬于高能脈沖式激光,短時(shí)間內(nèi)其功率可高達(dá)10 kW,更有利于粉碎結(jié)石,結(jié)石被粉碎成小顆粒后更易排出；②鈥激光可通過對合并輸尿管息肉的患者治療效果同樣較好,可使息肉包裹下的結(jié)石暴露于外從而進(jìn)行擊碎,而ESWL無此效果,經(jīng)過反復(fù)沖擊更易使結(jié)石堵塞或嵌于輸尿管黏膜,不利于排出體外；③鈥激光在擊碎結(jié)石的同時(shí),還可對狹窄輸尿管及輸尿管息肉進(jìn)行有效處理,消除形成結(jié)石的誘因,進(jìn)而降低復(fù)發(fā)［10］。董曉飛等［11］研究中,將f-URS作為治療ESWL失敗患者的方法,發(fā)現(xiàn)該手術(shù)清除殘余結(jié)石的效果較好。另外,兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明,兩種術(shù)式均可用于臨床治療輸尿管上段結(jié)石,且安全性較高。

綜上所述,f-URS較ESWL碎石效果更好,治療輸尿管上段結(jié)石患者臨床療效更高,更有利于患者恢復(fù),而兩組術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng),臨床可根據(jù)結(jié)石直徑及病情進(jìn)行選擇。