既往冠狀動脈旁路移植術患者慢性完全閉塞病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

鄭澤 范謙 彭紅玉 王健 趙東暉 吳錚 程姝娟 柳景華

既往有冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）的患者在術前就存在復雜的冠狀動脈病變情況，近半數(shù)患者存在冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變，而術后原位血管粥樣硬化會進一步發(fā)展。由于CABG術后靜脈橋血管容易發(fā)生狹窄或閉塞，同時原位血管的病變進展，部分患者會發(fā)生癥狀復發(fā)或產(chǎn)生不良心血管事件，需要進一步的血運重建［1-3］。因此，既往CABG的患者再次血運重建時針對原位血管CTO病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）并不少見，既往有CABG的患者CTO-PCI術難度也會增加，而近幾年來CTO-PCI的器械和技術不斷進步，尤其是逆行CTO技術的發(fā)展也使得CTO-PCI的成功率得到提高。本研究對比既往有CABG和無CABG的CTO-PCI患者，旨在探討既往有CABG的CTO病變患者特點以及CTO-PCI的手術特點、手術成功率以及并發(fā)癥等情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用注冊隨訪研究方法，選取2014年1月至2019年1月于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院行CTO-PCI的既往CABG的患者，其靶血管在CABG術前即為CTO病變；同時選取相同術者同時期手術的既往無CABG的CTO-PCI患者作為對照組。入選標準：（1）年齡18～80歲的患者；（2）靶血管直徑2.5～4.0 mm；（3）靶血管為CTO病變；（4）術者具有豐富的CTO-PCI經(jīng)驗（每年的CTO-PCI數(shù)量在50例以上）。排除標準：（1）近3個月內(nèi)有急性心肌梗死史的患者；（2）近3個月內(nèi)有腦梗死、腦出血和消化道出血等患者；（3）合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)等嚴重全身系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 觀察指標和定義

CTO病變定義為冠狀動脈造影顯示完全閉塞，靶血管前向血流心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis myocardial infarction，TIMI）血流分級0級，閉塞時間＞3個月。閉塞時間的估計以首次心絞痛發(fā)作、靶血管區(qū)域心肌梗死病史或與先前血管造影的比較為基礎。手術成功定義為技術成功且住院期間無主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）發(fā)生。技術成功定義為成功開通CTO病變，治療段內(nèi)殘余直徑狹窄＜50%，前向血流TIMI分級Ⅲ級。住院期間MACE包括：急性ST段抬高型心肌梗死、復發(fā)心絞痛需要靶血管再次血運重建（PCI或CABG）、心臟壓塞需要心包穿刺或外科手術及全因死亡。研究觀察指標，患者的基線資料包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥和吸煙等，記錄患者術前的左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）、卒中史、陳舊性心肌梗死史、PCI史以及既往靶血管開通失敗史；造影特征和手術結果包括記錄患者的CTO-PCI靶血管、手術時間、透視時間、射線暴露劑量、對比劑用量、技術成功率、手術成功率以及住院期間主要并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行處理。對患者的臨床特征、造影參數(shù)和住院期間的臨床結果進行描述統(tǒng)計。連續(xù)變量以平均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。分類變量以百分比表示，組間比較采用χ2或Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

按照入選標準，初篩入選患者768例，排除近3個月內(nèi)急性心肌梗死患者11例，近期卒中或出血病史者7例，合并腫瘤患者3例。結果共入選既往有CABG的CTO-PCI組患者219例，既往無CABG的CTO-PCI組患者528例。既往有CABG的CTO-PCI組患者年齡［（66.5±9.4）歲比（61.1±10.2）歲，P=0.002］、高血壓?。?0.0%比83.0%，P=0.015）、糖尿?。?0.6%比30.1%，P=0.005）和卒中史（8.7%比4.4%，P=0.020）均顯著高于既往無CABG的CTO-PCI組患者，差異均有統(tǒng)計學意義。而兩組間男性患者、高脂血癥、吸煙、LVEF＜40%、陳舊性心肌梗死、PCI史、靶血管開通失敗史患者比例的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者造影特征和手術結果

兩組CTO靶血管中右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）最多，而左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex branch，LCX）和左主干（left main coronary artery，LM）所占比例有明顯差異。既往有CABG的CTO-PCI組患者RCA（54.3%比43.8%）、LCX（32.4%比17.2%）、LM（1.4%比0.0）顯著高于既往無CABG的CTO-PCI組患者，LAD（11.9%比39.0%）顯著低于既往無CABG的CTO-PCI組患者。兩組患者CTO病變靶血管比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表2）。

既往有CABG的CTO-PCI組患者手術時間［（136±71）min比（117±61）min，P＜0.001］、透視時間［（51±32）min比（40±29）min，P＜0.001］顯著長于既往無CABG的CTO-PCI組患者，射線暴露劑量［（6.1±5.2）Gray比（5.0±4.1）Gray，P=0.008］顯著高于既往無CABG的CTO-PCI組患者，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患者對比劑用量［（313±165）ml比（310±178）ml，P=0.890］比較，差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

本研究中總計747例CTO-PCI患者，平均技術成功率和手術成功率分別為84.3%和81.9%。在117例CTOPCI失敗的患者中，最常見的原因是導絲未能通過（93.2%），其次是導絲通過后球囊擴張失?。?.8%）。既往有CABG的CTO-PCI組患者技術成功率（77.6% 比87.1%，P=0.001）和手術成功率（74.9%比84.8%，P=0.001）均顯著低于既往無CABG的CTO-PCI組患者，差異均有統(tǒng)計學意義。而兩組患者住院期間主要并發(fā)癥的發(fā)生率（2.7%比2.3%，P=0.705）比較，差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

既往有CABG的CTO-PCI組有6例（2.7%）發(fā)生主要并發(fā)癥：2例供體血管夾層，2例需要心包穿刺或緊急手術的血管穿孔，1例供體血管血栓形成，1例術后急性ST段抬高型心肌梗死。既往無CABG的CTO-PCI組有12例發(fā)生主要并發(fā)癥：1例死亡（顱內(nèi)出血），4例血管穿孔致心臟壓塞需要心包穿刺或緊急手術，4例供體血管夾層，1例支架內(nèi)血栓形成和2例急性ST段抬高型心肌梗死。

2.3 兩組患者CTO-PCI策略

兩組均為應用正向導絲升級技術最多，且既往無CABG的CTO-PCI組患者中（93.9%比87.2%，P=0.002）應用比例顯著高于既往有CABG的CTO-PCI組患者，但應用逆向技術（20.1%比27.9%，P=0.020）顯著低于既往有CABG的CTO-PCI組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（表3）。逆向通過側支患者141例，既往有CABG的CTO-PCI組間隔支29例（29/51，56.9%）、心外膜側支13例（13/51，25.5%）及橋血管9例（9/51，17.6%），既往無CABG的CTO-PCI組間隔支、心外膜側支及橋血管分別有73（73/90，81.1%）、17（17/90，18.9%）及0例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表2 兩組患者的造影特征和手術結果比較

表3 兩組患者CTO-PCI 策略比較［例（%）］

2.4 不同時間段的CTO-PCI技術成功率比較

既往有CABG的CTO-PCI組患者2014年1月至2016年12月入組技術成功率［71.8%（94/131）比86.4%（76/88），P=0.038］顯著低于2017年1月至2019年1月入組；既往無CABG的CTO-PCI組患者2014年1月至2016年12月入組技術成功率［83.5%（258/309）比92.2%（202/219），P=0.007］顯著低于2017年1月至2019年1月入組，差異均有統(tǒng)計學意義。

3 討論

本研究通過大型單中心的注冊研究，主要發(fā)現(xiàn)以下幾點：（1）既往有CABG的CTO-PCI患者并不少見，這些患者年齡較大，合并癥較多；（2）相比較既往無CABG的CTO-PCI，既往有CABG的CTO-PCI患者技術成功率和手術成功率要低些，但住院期間主要并發(fā)癥發(fā)生率相似；（3）既往有CABG的CTO-PCI患者中更多地應用了逆向方法。

隨著國內(nèi)CABG的廣泛開展，CABG患者數(shù)量越來越多，而隨著CABG術后時間的積累，既往有CABG的患者需要再次血運重建的情況會不斷增加。CABG術后患者再次血運重建時選擇再次CABG技術難度較大，相比首次CABG死亡率明顯增高，因而再次血運重建時往往選擇PCI。目前普遍認為，對于失效的靜脈橋血管的介入治療圍術期心肌梗死和術后再次失效或閉塞的發(fā)生率較高，因而在選擇靶血管時，CABG術后患者的PCI更加傾向于選擇原位血管［4-5］。相關研究證實，接近50%的CABG術后患者行冠狀動脈造影時能發(fā)現(xiàn)原位血管的CTO，因此CABG術后患者原位血管的CTO-PCI往往不可避免［6-7］。本研究結果也證實，既往有CABG的CTO-PCI患者數(shù)量并不少見，這些患者年齡更大，合并高血壓病、糖尿病等合并癥更多，以及卒中史也更多，靶血管分布也有明顯差別，RCA、LCX的CTO-PCI更多，這些結果說明既往有CABG的患者CTO-PCI情況更加復雜。

本研究共注冊的747例CTO-PCI患者中平均技術成功率和手術成功率分別為84.3%和81.9%，結果略低于近期國外一些相關研究報道的90%左右的成功率，其原因除了器械和技術經(jīng)驗方面，也可能與本中心CTO-PCI難度相關，患者的J-CTO評分更高，相當部分患者為外院CTO嘗試開通失敗來我中心再次PCI，靶血管CTOPCI開通失敗史占22.5%，與國外相關研究數(shù)據(jù)相比并不低［7-8］。此外，不同時間段之間比較，近期的CTO-PCI技術成功率更高，說明近年來CTO-PCI技術水平的提高和器械的更新進步能夠增加手術的成功率。

本研究結果顯示，相比既往無CABG的CTO-PCI組，既往有CABG的CTO-PCI組的技術成功率和手術成功率更低些，手術時間和透視時間更長，反映了既往有CABG的患者CTO-PCI難度增加。CABG會影響原位血管病變的粥樣硬化進展，從而增加CTO-PCI的難度。Sakakura等［9］通過對既往有CABG突然死亡的冠心病患者進行尸體解剖，結果發(fā)現(xiàn)在既往有CABG的患者中，CTO病變伴隨更加嚴重的鈣化以及負性重塑。CABG會導致原位血管發(fā)生重塑和扭曲，閉塞端多表現(xiàn)為鈍頭樣特點，影響到CTO-PCI中的通過性，尤其是廣泛嚴重的CTO病變鈣化會給CTO-PCI帶來更大的挑戰(zhàn)性。

本研究兩組患者住院期間主要并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。血管夾層和血栓形成需要引起重視和避免，血管穿孔仍然是CTO-PCI的嚴重并發(fā)癥之一，雖然既往有CABG的CTO病變患者心包處于粘連狀態(tài)，但仍要預防心臟壓塞導致死亡的情況。這一點在OPEN研究［10］中得到證實。在OPEN研究中，9例死亡，均由冠狀動脈穿孔、心臟壓塞導致，其中5例是既往有CABG的CTO-PCI患者，因此既往有CABG的CTO患者在PCI時應該同樣重視避免冠狀動脈穿孔。

國外一些大樣本量的研究結果多數(shù)表現(xiàn)為既往有CABG的CTO病變患者比既往無CABG的CTO病變患者PCI手術成功率更低，也有部分研究發(fā)現(xiàn)兩者無明顯差異，但在既往有CABG的CTO-PCI患者中都更多地應用了逆向技術［6-7，11-12］。Dautov等［13］分析了2010年1月至2015年12月的470例CTO-PCI患者，175例既往有CABG的CTO病變患者J-CTO評分更高（2.5分比2.1分，P=0.002），經(jīng)靜脈橋血管逆向PCI（占既往有CABG的患者的19%）具有可行性和安全性，相比較經(jīng)間隔支和心外膜側支通道的（36%）以及僅應用正向途徑的（45%）方法，經(jīng)靜脈橋血管逆向PCI的成功率較高，三組比較住院期間主要并發(fā)癥發(fā)生率相類似。通過靜脈橋血管時可能會遇到陳舊、退化和鈣化橋血管的穿孔導致心臟壓塞，以及發(fā)生慢血流/無復流等情況。

本研究結果中，兩組均為應用正向導絲升級技術最多，而在既往有CABG的CTO-PCI組中更多地應用了逆向技術，選擇逆向通過的側支最多的仍然是間隔支，其次是心外膜側支，17.6%患者選擇了靜脈橋血管作為通路。本研究結果顯示，近年來CTO-PCI中逆向方法使用得越來越多，手術成功率令人滿意，主要并發(fā)癥的發(fā)生率相似，但總體的逆向技術應用率不足三分之一，這一點較國外的臨床研究數(shù)據(jù)還是存在明顯的差異。

CTO-PCI是冠心病介入治療中的熱點，是眾多心血管介入醫(yī)師要攻克的難關。既往有CABG的患者CTO-PCI情況更復雜，難度更高，技術成功率和手術成功率相比既往無CABG的患者CTO-PCI成功率要低，但在PCI中可以更多地使用逆向技術來提高成功率。雖然近幾年來逆向CTO-PCI的器械和技術在國內(nèi)得到了推廣，但仍然不夠普及和完善，需要進一步努力來提高手術的成功率和安全性。