妊娠期尿石癥的診療進(jìn)展

袁偉，齊正華，楊勝云，馮霜，鄢磊

（合江縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 瀘州 646200）

妊娠期尿石癥發(fā)病率為 1／1500～1／200［1］， 與同齡非妊娠婦女發(fā)病率相仿，以輸尿管結(jié)石為主，腎盂結(jié)石較少，成分以磷酸鈣結(jié)石為主［2］。除孕前已患泌尿系結(jié)石外，妊娠期新結(jié)石的形成，80%～90%發(fā)生在妊娠中、晚期，癥狀性輸尿管結(jié)石，多發(fā)生在妊娠3～6個(gè)月或6～9個(gè)月，極少發(fā)生在孕期前3個(gè)月［3］。妊娠期尿石癥可影響孕婦健康和胎兒發(fā)育，如孕婦膿毒血癥或胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)等，妊娠早期使用藥物治療，可能導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)或發(fā)育遲緩、動(dòng)脈導(dǎo)管早閉、孕產(chǎn)婦出血等［3］，而針對(duì)妊娠早期孕婦實(shí)施麻醉也會(huì)增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)［4］。因此無論是藥物治療，還是外科干預(yù)，均可能對(duì)母胎健康產(chǎn)生一定危害，一直是泌尿科醫(yī)師面對(duì)的較大困難。

1 妊娠期婦女泌尿系解剖及生理特點(diǎn)

1.1 生理性腎積水 生理性腎積水是妊娠期婦女常見臨床癥狀，常為雙側(cè)積水，左右發(fā)生率約2∶3，多在妊娠后4～7周消失，主要原因包括：（1）黃體酮作用：妊娠早期，黃體酮分泌增多，其作用于集尿系統(tǒng)平滑肌，使其蠕動(dòng)減弱、尿流減慢、逆流形成，甚至造成腎盂、輸尿管擴(kuò)張，形成生理性積水［3］； （2） 機(jī)械性壓迫：隨著妊娠期的增加，卵巢靜脈充血迂曲，子宮日趨增大，易壓迫骶髂關(guān)節(jié)處輸尿管，致使骨盆入口以上輸尿管擴(kuò)張積水，且增大的子宮多向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，故右側(cè)積水多重于左側(cè)［5］。有文獻(xiàn)報(bào)道，孕婦發(fā)生腎絞痛時(shí)，取左側(cè)臥位，可能緩解疼痛癥狀［6］，這與臨床中觀察的結(jié)果一致。上尿路的擴(kuò)張使結(jié)石容易進(jìn)入輸尿管，使妊娠復(fù)雜化。

1.2 泌尿道生理性變化 （1）水、電解質(zhì)變化：妊娠期婦女受胎盤及胎兒發(fā)育影響，腎臟血流量增加及腎小球?yàn)V過率增加，致使肌酐、尿素、尿酸清除率增加，而在血中的濃度下降，使孕婦尿中蛋白質(zhì)、氨基酸、葡萄糖和水溶性維生素的排泄量增多；同時(shí)，尿中鈣、鈉、鎂、檸檬酸、草酸、葡萄糖胺聚糖等明顯增加，這是造成孕婦易發(fā)生尿路感染和結(jié)石形成的重要原因之一［1-3，5］。（2）鈣離子代謝變化：妊娠期高鈣尿癥及高尿酸尿癥被認(rèn)為是妊娠期尿石癥形成的重要原因，目前研究認(rèn)為主要原因包括：①妊娠期婦女胎盤分泌1，25二羥基膽鈣化醇 （活性維生素D3）增多，促使腸道鈣吸收及骨鈣釋放增多；②血甲狀旁腺素生成減少，導(dǎo)致腎小管對(duì)鈣重吸收減少；③腎小球?yàn)V過率增加，導(dǎo)致腎臟鈣排泄負(fù)荷增加，可使妊娠期婦女產(chǎn)生高鈣尿癥［3］。

2 妊娠期尿石癥臨床特征及影像鑒別

2.1 臨床特征 癥狀學(xué)中除腎絞痛外，均不能作為妊娠期尿石癥診斷的特異依據(jù)，故妊娠期尿石癥診斷困難。

2.1.1 腎絞痛 腎絞痛是妊娠期癥狀性尿石癥最常見的癥狀之一［1-3］，典型表現(xiàn)為腰腹部絞痛，疼痛的部位和性質(zhì)可隨孕齡的增加而變化，往往與妊娠期急腹癥及妊娠性疼痛難以鑒別，有研究報(bào)道，妊娠期急腹癥主要病因依次為闌尾炎（30%）、 卵巢蒂扭轉(zhuǎn) （19%）、 胰腺炎 （11%）、膽囊炎 （14%）、 尿石癥 （9%）、 其他 （17%）［7］。2.1.2 血尿 血尿是妊娠期尿石癥診斷的重要指征，妊娠期尿石癥患者約90%會(huì)出現(xiàn)血尿，但妊娠期婦女泌尿系血管、黏膜等處于充血狀態(tài)，因而血尿經(jīng)常發(fā)生，因此這種血尿不能特異性地提示有泌尿系結(jié)石的存在［8］。

2.1.3 其他 膀胱刺激、惡心、嘔吐等癥狀無特異性，妊娠期子宮日趨增大，向前傾壓迫膀胱，可引起膀胱刺激癥狀，也不能排除妊娠反應(yīng)，妊娠期婦女具有尿路易感性，原因?yàn)槿焉锲趦?nèi)分泌紊亂、腎小球?yàn)V過率變化、尿中易感物質(zhì)增加、女性尿道短，易發(fā)生感染。

2.2 輔助檢查

2.2.1 超聲 鑒于母胎安全，泌尿外科醫(yī)師或婦產(chǎn)科醫(yī)師診斷妊娠期尿路結(jié)石存在較大困難，有研究證實(shí)，超聲是診斷妊娠期尿路結(jié)石的首選方法，具有無創(chuàng)、無射線、不影響胎兒發(fā)育，對(duì)輸尿管結(jié)石的診斷敏感性及特異性分別達(dá)74%和67%以上，當(dāng)結(jié)石引起輸尿管梗阻時(shí)，彩色多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)輸尿管下段正常蠕動(dòng)的彈性噴尿現(xiàn)象消失，其敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)91%［9］。因孕婦子宮、胎兒及腸道氣體的遮擋，輸尿管下段的結(jié)石診斷率低，直徑小于3 mm的結(jié)石不易發(fā)現(xiàn)，并且容易與生理性腎積水相混淆，經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasound）可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，一項(xiàng)納入62例病例的研究中，經(jīng)陰道超聲均發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石，其敏感性及特異性均100%，且所有孕婦均有良好耐受性［10］。多普勒超聲輔助測(cè)量阻力指數(shù) （resistive index，RI） 即 （腎內(nèi)血流收縮期峰值速度-舒張末期速度）／收縮期峰值速度，對(duì)鑒別妊娠期生理性腎積水有一定作用，RI不受妊娠期腎積水影響［11］，正常妊娠也不會(huì)影響腎內(nèi)RI，因此 RI升高＞0.7被認(rèn)為存在病理性腎積水［12］。

2.2.2 尿路平片 （kidney ureter bladder， KUB）和排泄性尿路造影 （intravenous urography，IVU）

KUB和IVU被認(rèn)為是泌尿系結(jié)石診斷的傳統(tǒng)檢查，但其具有放射性，臨床中是拒絕的。妊娠期最初3個(gè)月是胚胎器官形成和細(xì)胞快速分化期，一定劑量的X線可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、畸形及兒童期腫瘤發(fā)生。盡管3個(gè)月以后的胎兒對(duì)放射線致畸作用敏感性明顯降低，但放射劑量大于1.2 rad時(shí)，其致畸風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此1.2 rad被認(rèn)為是畸劑閾值，安全劑量為200 mrad［13］；同時(shí)胎兒骨骼、子宮、腸道氣體等因素均可影響結(jié)石顯影，其靈敏度及特異性不高。

2.2.3 CT尿路成像 （computed tomography urography，CTU） CTU顯示輸尿管結(jié)石及腎、輸尿管積水、梗阻部位準(zhǔn)確可靠，相比超聲其靈敏度和特異性更高，對(duì)外科干預(yù)提供的依據(jù)更多、更準(zhǔn)確，但其放射劑量大，被作為是妊娠期尿石癥診斷方法的后備選擇。Patel等［14］認(rèn)為胎兒接受20～50 mGy范圍內(nèi)的CT照射時(shí)，惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.4～2倍。而Goldberg等［15-16］報(bào)道，單次CT劑量＜50 mGy的照射，胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)極小，幾乎可以忽略，因此提出低劑量CT照射的可能性。

2.2.4 核素掃描 核素掃描是一項(xiàng)能評(píng)估患者梗阻側(cè)輸尿管狀況的檢查，與IVU相比，放射線較小，但是排入膀胱的同位素積蓄仍可能對(duì)胎兒造成很大影響，不作為一線檢查方法［17］。

2.2.5 磁共振尿路成像 （magnetic resonance urography，MRU） MRU通過磁共振產(chǎn)生磁場(chǎng)而顯影，無需靜脈注射造影劑，其準(zhǔn)確度與CT相似，目前臨床上已安全地應(yīng)用于妊娠期腎積水及對(duì)胎兒、胎盤、子宮、卵巢等的檢查，具備如下特點(diǎn)：（1）MRU對(duì)尿路結(jié)石本身顯示不佳，但對(duì)診斷妊娠期結(jié)石引起的梗阻部位及程度的精確率已達(dá)到100%；（2）分泌性MRU不僅可以診斷結(jié)石、梗阻，還能評(píng)價(jià)腎功能； （3）鑒別生理性和病理性的腎積水，如表1［18］。但MRU的局限性在于小結(jié)石的可視化受限、成本較高、耗時(shí)較長(zhǎng)，目前主要用于妊娠期尿石癥診斷的二線檢查。

表1 MRU影像生理性與病理性腎積水鑒別要點(diǎn)［18］

3 妊娠期尿石癥治療

3.1 保守治療 大部分妊娠期尿石癥可經(jīng)保守治療排出結(jié)石，且無后遺癥，無癥狀性妊娠期尿路結(jié)石可等待觀察，大部分患者可安全渡過妊娠期，待分娩后再處理結(jié)石，因此，保守治療是妊娠期尿石癥主要治療方法［3，5］。藥物選擇堅(jiān)持對(duì)胎兒危害小、長(zhǎng)期使用有效、少替代、血藥有效濃度較低的原則，其方法包括：解痙止痛、抗感染、對(duì)癥治療。

3.1.1 解痙止痛 解痙止痛是妊娠期腎絞痛重要治療方法，小劑量阿片類藥物 （如嗎啡、杜冷丁等）對(duì)胎兒發(fā)育無明顯副作用，作為妊娠期腎絞痛的一線止痛藥［1］。黃體酮注射液可松弛緩解輸尿管平滑肌的痙攣，擴(kuò)大輸尿管徑，拮抗醛固酮產(chǎn)生排鈉利尿，促進(jìn)結(jié)石排出，同時(shí)具有安胎之功效，但具有潛在心血管影響，妊娠合并高血壓應(yīng)慎用［2］。間苯三酚是一種高度選擇性松解異常痙攣平滑肌的藥物，對(duì)平滑肌正常收縮節(jié)律及幅度無影響，可有效緩解子宮異常收縮及輸尿管痙攣，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，無抗膽堿能不良反應(yīng)，對(duì)胎兒無致畸形、致突變及致癌作用，目前被廣范用于妊娠急腹癥［3］。硫酸鎂注射液：可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，阻斷外周神經(jīng)肌肉連接點(diǎn)，松弛緩解輸尿管平滑肌，同時(shí)可防止早產(chǎn)，但血藥濃度不易控制，有鎂中毒可能［3］。非甾體類消炎藥因可能導(dǎo)致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉、早產(chǎn)或流產(chǎn)，而被禁止使用；其它藥物大多對(duì)胎兒存在潛在致畸作用，應(yīng)禁用或慎用［1-3］。

3.1.2 抗感染 抗生素的選擇應(yīng)顧及母胎安全，目前研究表明，約90%妊娠期尿路感染為大腸埃希菌，頭孢類和青霉素類被證實(shí)是安全有效的，但臨床用藥應(yīng)遵循個(gè)體化、細(xì)菌培養(yǎng)及微生物學(xué)原則［19］。

3.2 外科治療 64%～84%的妊娠期婦女經(jīng)保守治療可以排出結(jié)石，仍有16%～46%的患者需要外科干預(yù)，干預(yù)原則堅(jiān)持盡早解除梗阻、緩解癥狀、控制感染、保腎及保胎。外科干預(yù)具備嚴(yán)格指征［20-25］： （1） 結(jié)石梗阻合并感染， 經(jīng)保守治療無效；（2）雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎梗阻，腎功能受損；（3）腎絞痛保守治療無效，恐造成產(chǎn)科并發(fā)癥及外科并發(fā)癥。

外科干預(yù)方法包括： （1）經(jīng)輸尿管逆行置入DJ管行內(nèi)引流是解除妊娠期尿路梗阻的有效方法，適用于妊娠后期孕婦，妊娠期高尿酸血癥和高鈣血癥導(dǎo)致DJ管結(jié)殼率高，加上孕婦個(gè)體差異，建議至少5～7周更換一次，直至妊娠結(jié)束后1～2個(gè)月行清石術(shù)［23］，主要缺點(diǎn)為下尿路刺激癥狀和血尿，一般孕婦耐受性較好； （2）輸尿管鏡技術(shù)已成為妊娠期泌尿系結(jié)石外科干預(yù)的重要方法，妊娠期輸尿管生理性擴(kuò)張使輸尿管鏡操作更加容易，與輸尿管置管相比，不僅可以縮短住院時(shí)間，還能滿足大多數(shù)輸尿管、腎盂結(jié)石的診斷和治療［24］，目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告較多，一致認(rèn)為嚴(yán)格把握手術(shù)指征，其安全性及一期清石率較高。黎燦強(qiáng)等［25］報(bào)告了外科治療127例妊娠期輸尿管結(jié)石病例，其中輸尿管鈥激光碎石88例，一期清石率85.3%（75／88）， 無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。 （3） 經(jīng)皮腎穿刺引流具有創(chuàng)傷小、快速解除梗阻尿路壓力、有效保護(hù)腎功能，與輸尿管置管比較，其導(dǎo)管攜帶不便、不適感、出血、導(dǎo)尿管堵塞、患者活動(dòng)受限制、經(jīng)常沖洗和定期更換造瘺管等缺點(diǎn)，臨床上使用逐漸減少［3，25］。 （4） 麻醉： 由于許多麻醉劑具有高脂溶性，可以通過胎盤而影響胎兒，妊娠前3個(gè)月，揮發(fā)性氣體麻醉劑造成約0.5%的胎兒發(fā)育畸形，故妊娠3～6個(gè)月內(nèi)使用局麻或連續(xù)性硬膜外麻醉較為合理，妊娠6個(gè)月以上才考慮全麻［4］。（5）鈥激光、氣壓彈道碎石技術(shù)是妊娠期主要碎石技術(shù)，配合取石鉗、套石籃可以獲得滿意結(jié)果，其中鈥激光具有碎石成功率高 （約90%）、安全性好 （探針尖端穿透力小于0.5cm）、輸尿管周圍熱效應(yīng)極低、聲強(qiáng)度小等特點(diǎn)，不會(huì)因能量傳遞或聲強(qiáng)度影響母胎發(fā)育安全。有研究報(bào)道，鈥激光治療輸尿管結(jié)石對(duì)妊娠早孕二項(xiàng)及妊娠結(jié)局無影響，是安全有效的治療方法［26］。既往有文獻(xiàn)報(bào)告鈥激光治療尿酸鹽結(jié)石時(shí)，理論上可產(chǎn)生微量氰化物，可能對(duì)母胎產(chǎn)生危害，但臨床上尚無母胎中毒的報(bào)告［27］。超聲腔內(nèi)碎石技術(shù)可產(chǎn)生23 000～25 000 Hz的超聲波，可能影響胎兒聽力發(fā)育，故慎用［26］。液電碎石可產(chǎn)生瞬間高電壓及火花塞，其峰壓能波及探頭以外的組織，可影響胎兒發(fā)育或?qū)е铝鳟a(chǎn)，屬于禁忌。 （6）體外沖擊波碎石時(shí)所產(chǎn)生的碎石破裂力、擠壓力、剪切刀、超聚焦、氣泡形成和動(dòng)態(tài)碎裂力等沖擊波可影響胎兒聽力發(fā)育、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎死腹中，為絕對(duì)禁忌［3］。

綜上所述，妊娠使尿石癥復(fù)雜化，臨床診斷較為困難，臨床檢查和超聲是診斷妊娠期癥狀性尿石癥的主要方法，治療上遵循母胎危害最小化原則，首選保守治療，對(duì)于保守治療無效者，符合外科干預(yù)指征，權(quán)衡母胎安全利弊，積極外科干預(yù)治療。