兩種方法治療高度近視后發(fā)性白內障的臨床觀察

李庚營，車慧欣

（1.葫蘆島何氏眼科醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125000；2.沈陽何氏眼科醫(yī)院）

后發(fā)性白內障 （posterior capsule opacification，PCO）是白內障手術術后常見并發(fā)癥，據(jù)報道白內障患者術后視力下降為最常見的并發(fā)癥，其中成人的發(fā)病率為12%～67%，術后2年發(fā)生PCO的比例是25%，術后5年的發(fā)生率為50%，高度近視患者術后PCO的發(fā)生率更高［1-2］。目前Nd：YAG激光后囊膜切開術是治療PCO的常用手術方法［2-3］。但往往出現(xiàn)包括眼壓升高、虹膜出血、人工晶體損傷、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥［3］。尤其對高度近視人工晶體眼發(fā)生的PCO治療中，YAG激光會破壞玻璃體前界膜，而增加高度近視患者的黃斑水腫及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生率［4］，因此針對這部分患者，臨床醫(yī)生均在尋找更為安全有效的治療方法。PCO 2級后囊呈現(xiàn)為中度混濁，無機化和纖維化，后囊拋光其表面珍珠樣混濁物既可解決后囊膜混濁又保留后囊膜，減少對前部玻璃體的擾動。PCO 2級患者也可以采取YAG激光治療，均是治療的適應證。馬楠等［5］將后囊膜拋光用于治療白內障術后PCO患者，該研究回顧性分析132眼后囊膜拋光手術去除后囊膜混濁并保持后囊膜完整的病例，所有患者術后視力恢復滿意，無人工晶體損傷，無視網(wǎng)膜脫離。本研究回顧性分析我院采用后囊膜拋光和YAG激光后囊膜切開兩種方法治療高度近視患者PCO的療效及并發(fā)癥的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2018年7月于我院就診的75例 （90眼）高度近視白內障人工晶體植入術后并發(fā)PCO 2級患者，其中男34例，女41例；年齡 35～76歲，平均 （46.77±2.46）歲，白內障摘除及一期人工晶狀體植入均在本院進行，白內障術后植入人工晶狀體率為100%。PCO發(fā)生時間為2個月～4年，平均 （1.29±0.43）年。其中45例 （45眼）采用后囊膜拋光治療為后囊膜拋光組，30例 （45眼）采用YAG激光后囊膜切開為后囊膜切開組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：（1）屈光度在-6.00～15.00 D； （2） 眼軸長度在24.80～30.00 mm；（3）高度近視人工晶體眼且人工晶體位置正；（4）白內障摘除術后矯正視力下降、或矯正不滿意者，除外明確的其他原因； （5）裂隙燈檢查后囊膜完整、混濁且診斷為PCO 2級；（6）患者知情同意。排除標準： （1）眼外傷等其他原因所致PCO；（2）角膜病變等先天性疾病患者。

PCO分級標準：1級：后囊膜輕度混濁，增殖膜較薄，眼底可見；2級：后囊膜中度混濁，珍珠樣增殖，眼底部分可見；3級：后囊膜重度混濁，增殖膜較厚，后囊膜機化，皮質樣物質增生，眼底完全不可見。

1.3 手術方法 后囊膜拋光組：患者散瞳 （復方托吡卡胺滴眼液，參天制藥株式會社），鹽酸奧布卡因滴眼液 （參天制藥株式會社）進行表面麻醉，在裂隙燈顯微鏡 （型號YT2B）下，于三點和九點位角膜緣側切口，用注吸針頭輕輕分離人工晶體與前后囊膜的粘連，右手灌注灌注液 （每500 ml BBS液中加入 1‰ 腎上腺素 0.5 ml），左手使用I／A手柄式超乳注吸器 （彎頭） （型號 MR-0229T）注吸IA2檔吸出后囊膜表面增生細胞及組織，水沖法完成囊膜拋光，密閉切口完成手術。需要注意的事項：I／A吸出皮質后，向囊袋內注入適量黏彈劑，借助玻璃體向前的推力，利于拋光器接觸后囊膜去除囊膜表面殘留的皮質及近赤道部殘留的晶狀體上皮細胞，黏彈劑過多時可使后囊膜向后突出，不利于拋光器接觸后囊膜，無法拋光。一般拋光時間不宜過長，約1 min，不超過2 min。因為后囊膜較薄，拋光時動作應輕柔，建議先拋中央部后囊，再拋周邊部及近赤道部后囊，因為手術麻醉是表面麻醉，拋光時建議有齒鑷固定術眼，以防患者眼球突然轉動，拋光器損傷后囊膜。

Nd：YAG激光后囊膜切開組：患者散瞳 （復方托吡卡胺滴眼液，參天制藥株式會社），鹽酸奧布卡因滴眼液 （參天制藥株式會社）進行表面麻醉，在裂隙燈顯微鏡 （型號YT2B）下，使用Nd：YAG激光機 （Carl Zeiss Meditec AG） 行YAG激光“十”型切開后囊膜治療。

以上手術均由同一經(jīng)驗豐富、操作熟練的高年資醫(yī)生操作完成。2組患者術后均使用妥布霉素地塞米松 （典必殊滴眼液，愛爾康公司）滴眼液4次／d，用藥3 d，全部患者均無術中并發(fā)癥。

1.4 檢測指標 （1）視力：采用對數(shù)視力表測量患者術前1 d和術后1個月的最佳矯正視力；視力數(shù)據(jù)采集記錄方法采用五分記錄 （繆氏法），并參照 《各種視力記錄方式的對照關系》換算成LogMAR視力。 （2）眼壓：采用非接觸式眼壓計測患者術前1 d和術后第1天的眼壓，每次測量3次，結果取平均值。 （3）視網(wǎng)膜脫離：術后3個月隨訪并行三面鏡檢查及B型超聲檢查觀察比較2組患者視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。 （4）復發(fā)：術后3個月隨訪，裂隙燈下觀察2組患者PCO的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，并進行獨立樣本t檢驗；對于計數(shù)資料選擇Pearson卡方檢驗進行分析，當1≤T＜5時采用Fisher′s確切概率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組患者年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 視力比較 2組術前最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），2組術后1個月最佳矯正視力與術前比較均有提高 （P＜0.01）；2組術后1個月最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 見表 2。

表2 2組術前、術后最佳矯正視力（LogMAR視力） 的比較 （±s）

表2 2組術前、術后最佳矯正視力（LogMAR視力） 的比較 （±s）

注：與本組術前1 d比較，t分別為14.276、12.232，1）P＜0.01

組別 眼數(shù) 術前1 d 術后1個月后囊膜拋光組 45 0.396±0.004 0.667±0.0011）后囊膜切開組 45 0.322±0.113 0.606±0.1021）t值 0.056 1.426 P值 0.826 0.263

2.3 眼壓比較 2組術前1 d眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），2組術后第1天眼壓和術前1 d比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），2組術后眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。見表3。

表3 2組術前、 術后眼壓的比較 （±s， mmHg）

表3 2組術前、 術后眼壓的比較 （±s， mmHg）

注：與本組術前1 d比較，t分別為1.343、0.329，1）P＞0.05

組別 眼數(shù) 術前1 d 術后第1天后囊膜拋光組 45 15.28±1.16 17.93±2.561）后囊膜切開組 45 16.58±2.28 17.76±2.641）t值 1.343 0.329 P值 0.116 0.642

2.4 PCO復發(fā)率比較 2組術后3個月均無PCO復發(fā)病例。

2.5 PCO眼內炎發(fā)生率、視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率比較 2組術后3個月均無眼內炎的發(fā)生。術后3個月，后囊膜拋光組視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為2.22%（1／45）， 明顯低于后囊膜切開組的11.11% （5／45）， 差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義 （χ2＝0.026，P＝0.012）。

3 討論

PCO是白內障術后的主要并發(fā)癥，導致視力下降［6-8］。手術時年齡＜60歲、合并糖尿病、晶狀體核硬度Ⅲ～Ⅴ級、晶狀體囊外摘除術、玻璃體切除術和親水性人工晶狀體與PCO的發(fā)生密切相關［9］，有效的全囊膜拋光模式可以減少PCO的發(fā)生［10］。有研究發(fā)現(xiàn)干眼癥、青光眼、老年黃斑變性、高脂血癥、消化性潰瘍等疾病也可能是PCO發(fā)生的危險因素［11］。 Van Westenbrugge 等［12］總結了218例YAG激光后囊膜切開術患者，視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為1.0%。Leff等［13］認為單純的白內障摘除手術本身就具有發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風險，特別是在術中后囊膜撕裂，另外危險因素包括長眼軸、近視、年齡較小以及眼外傷等。Bhargava等［14-15］報道，Nd：YAG激光器的基本功率設置與PCO厚度和密度成正比，纖維性和纖維膜性PCO較其他類型需要更高的能量。雖然Nd：YAG后囊膜切開可以有效改善PCO患者的視覺質量［16］，但隨著激光能量增加，尤其高度近視眼YAG激光治療增加玻璃體變性而加重玻璃體內部環(huán)境紊亂，增加了孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生機會，加快了其發(fā)生時間［17-18］。

本研究依據(jù)PCO的分級將納入本研究的高度近視白內障術后發(fā)生PCO患者分別采取兩種不同治療方法，并對術前和術后視力變化、眼壓變化，術后并發(fā)癥及復發(fā)率進行比較。結果顯示，2組術后1個月最佳矯正視力均有提高，差異有統(tǒng)計學意義，2組術后第1天的眼壓均在正常范圍之內，差異無統(tǒng)計學意義；術后3個月，2組PCO復發(fā)率均為0；與后囊膜切開組相比，后囊膜拋光組能有效降低術后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義。后囊膜切開破壞了完整的后囊膜，失去了緩沖房水和玻璃體的前后運動的物理屏障，致使玻璃體在術后發(fā)生自身化學變化，特別是透明質酸的喪失、液化，這些變化又加快玻璃體后脫離，而玻璃體后脫離又可能導致玻璃體基底的改變，從而導致或者加快視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，而這一結果恰恰與邵娟等［19］研究的結果后囊膜切開增加了視網(wǎng)膜脫離的危險性相符。后囊膜拋光法主要是減少囊膜上殘留的晶狀體細胞及皮質，使人工晶狀體的透光性更好。

綜上所述，針對白內障術后發(fā)生的PCO，尤其是高度近視眼的PCO，對于后囊膜混濁無明顯纖維機化增殖的這部分PCO患者我們可以選擇表面麻醉下的保留后囊膜拋光治療。它具有損傷小、恢復快、術后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率低等優(yōu)點，當然術中并發(fā)癥的把控尤為重要，拋光所需要的條件包括要有足夠清楚的顯微鏡和足夠細膩的技術；至于用什么拋光，研究者使用器械不一，有的用灌注抽吸手柄頭在注吸的過程中，降低灌注壓時拋光后囊膜；也有用黏彈劑鈍針頭打磨后囊膜，不管用哪種方法一定避免術中出現(xiàn)因為操作不當造成人工晶體位置穩(wěn)定性的破壞及眼內感染風險的發(fā)生。