微量泵輸注與靜脈滴注垂體后葉素在支氣管擴(kuò)張合并咯血患者中的應(yīng)用

李麗，李正艷，秦玲

（遵義市第一人民醫(yī)院心肺重癥監(jiān)護(hù)室，貴州 遵義 563000）

支氣管擴(kuò)張的主要病理癥狀為支氣管及其周?chē)谓M織慢性化膿性炎癥和纖維化，支氣管壁肌肉與彈力結(jié)締組織受損，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張、變形，支氣管引流不暢，管內(nèi)分泌物潴留導(dǎo)致咯血等癥狀［1-2］。咯血是支氣管擴(kuò)張患者典型癥狀，支氣管擴(kuò)張伴咯血是呼吸科危重病急癥之一，患者主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血等，發(fā)病初期如未采取有效干預(yù)措施，患者可能會(huì)出現(xiàn)窒息［3］、休克甚至死亡等現(xiàn)象。尤其是老年患者，常合并其他慢性疾病，呼吸功能儲(chǔ)備不足，且身體虛弱，大多無(wú)法耐受手術(shù)治療，故探索非手術(shù)治療尤為關(guān)鍵。目前，治療老年咯血除針對(duì)其基礎(chǔ)疾病的對(duì)癥治療外，及時(shí)有效的止血治療是第一要?jiǎng)?wù)。治療老年支氣管擴(kuò)張伴咯血的常用藥物有酚妥拉明、垂體后葉素等，臨床報(bào)道較多，但近遠(yuǎn)期療效及安全性不一。本文探討持續(xù)微量泵輸注與分次靜脈滴注垂體后葉素在老年支氣管擴(kuò)張合并咯血患者治療中的應(yīng)用及對(duì)患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2018年2月我院收治的支氣管擴(kuò)張伴中等量咯血患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者隨機(jī)分為2組，各40例。其中，觀察組中，男21例，女19例，年齡31～73歲， 平均 （46.25±7.61） 歲； 咯血量5～100 ml， 平均 （36.72±15.34） ml。 對(duì)照組中，男22例，女18例，年齡30～74歲，平均 （46.18±7.74） 歲； 咯血量 5～100 ml， 平均 （34.27±16.18）ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合 《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專(zhuān)家共識(shí)》［4］中關(guān)于支氣管擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院前咯血量均為中等咯血，即24 h咯血量為5～100 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）出血性疾?。唬?）高血壓、冠心病、心功能不全等垂體后葉素使用禁忌證； （3）結(jié)核、腫瘤、肺膿腫等導(dǎo)致的咯血。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。2組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后，醫(yī)生均詳細(xì)了解其咯血情況，根據(jù)病情嚴(yán)重程度制訂對(duì)癥治療方案，基礎(chǔ)治療包括抗感染、吸氧、補(bǔ)液、止咳祛痰等。對(duì)照組患者給予靜脈滴注治療，垂體后葉素12 U（南京新百藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)準(zhǔn)字號(hào)：H32026638）溶于5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，6 h滴完，每12 h進(jìn)行1次滴注，治療同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行臥床休息并維持電解質(zhì)和酸堿平衡，隨時(shí)注意觀察補(bǔ)充血容量，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。觀察組患者采用持續(xù)微量泵靜脈輸注治療，注射器抽吸垂體后葉素18 U溶于0.9%氯化鈉注射液50 ml中，以2 ml／h的速度對(duì)患者進(jìn)行24 h持續(xù)微量泵靜脈輸注。2組患者若有咯血加重情況出現(xiàn)，臨時(shí)將輸注速度加倍，若有血壓升高、腹痛、胸悶等不良反應(yīng)出現(xiàn)，則臨時(shí)將輸注速度減半，待癥狀緩解后1 h調(diào)整為初始速度。2組均連續(xù)進(jìn)行5 d的用藥。用藥量根據(jù)患者咯血量及咯血次數(shù)隨時(shí)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者治療后呼吸困難、咳嗽、咯血等癥狀改善情況。 （2）患者治療期間不良反應(yīng)包括出汗、血壓升高、低鈉血癥、胸悶心悸、腹痛便意、面色蒼白等。（3）治療效果。（4）肺功能：咯血減少后，肺功能儀測(cè)定患者的肺功能，包括FEV1（1 s用力呼氣容積），F(xiàn)EV1／FVC（用力肺活量），F(xiàn)EV1%和PEF（最大呼氣流量）。嚴(yán)格遵照儀器說(shuō)明執(zhí)行相關(guān)儀器操作步驟。 （5）臨床癥狀消失時(shí)間包括發(fā)熱消失時(shí)間、咳嗽咳痰消失時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間、咯血消失時(shí)間。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］無(wú)效：治療5 d后患者呼吸困難明顯，出冷汗、氣促、咳嗽等癥狀未好轉(zhuǎn)，每日咯血量仍然為中等量；有效：治療5 d后患者呼吸困難、出冷汗、氣促癥狀消失，咳嗽減少，四肢暖，痰中帶血，咯血間隔時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)中、大量咯血；顯效：呼吸困難、出冷汗、氣促癥狀消失，咳嗽顯著減少，咯血癥狀停止，痰中無(wú)血。臨床總有效率＝ （顯效＋有效） ／總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較 經(jīng)治療后，觀察組患者發(fā)熱、咳嗽咳痰、濕啰音、咯血等癥狀消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 見(jiàn)表 1。

表1 2組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較 （d）

2.2 2組患者臨床治療有效率比較 觀察組治療后顯效32例，有效6例，無(wú)效2例，總有效率為95.0%；對(duì)照組治療后顯效23例，有效8例，無(wú)效9例，總有效率為77.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

2.3 2組患者肺功能比較 治療前，2組患者肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組患者的肺功能指標(biāo)具有顯著改善，觀察組患者FEV1 （L）、 FEV1／FVC、 FEV1 （%）、 PEF 均顯著高于對(duì)照組 （P＜0.05）， 見(jiàn)表2。

表2 2組患者肺功能比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組與對(duì)照組在出汗、面色蒼白及低鈉血癥發(fā)生率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；血壓升高、腹痛便意及胸悶心悸發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

支氣管擴(kuò)張作為臨床常見(jiàn)疾病，一直受到臨床的廣泛關(guān)注，該病病程慢性，各年齡段可見(jiàn)，具有反復(fù)咯血、慢性咳嗽和咳大量膿痰的典型癥狀。支氣管擴(kuò)張由于并發(fā)化膿性病菌感染而引起一系列并發(fā)癥，如肺炎、氣胸、肺壞疽、肺膿腫等。當(dāng)肺組織纖維化嚴(yán)重時(shí)，肺毛細(xì)血管被破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致肺動(dòng)脈循環(huán)阻力增加，進(jìn)一步引發(fā)肺動(dòng)脈高壓而導(dǎo)致慢性肺心?。?］。研究表明，支氣管擴(kuò)張患者發(fā)生咯血率為50%～70%，而我國(guó)老年支氣管擴(kuò)張患者中有咯血癥狀存在的患者占比達(dá)90%，咯血嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡［6-8］，故針對(duì)支氣管擴(kuò)張伴咯血患者有效治療是臨床重要研究課題。老年支氣管擴(kuò)張伴中等量咯血患者由于機(jī)體各器官功能逐漸衰退，免疫能力降低，同時(shí)常伴有其他慢性疾病，大多無(wú)法耐受手術(shù)，而且大咯血發(fā)作時(shí)，外科手術(shù)中可發(fā)生窒息、出血及呼吸衰竭等嚴(yán)重事件，使病死率增加，部分老年患者也不愿接受手術(shù)治療，因此，采取內(nèi)科藥物治療意義重大。

目前，在老年支氣管擴(kuò)張伴咯血患者內(nèi)科藥物治療中，垂體后葉素是最為常用的首選藥物，垂體后葉素水溶性較好，為動(dòng)物腦腺垂體中所提取，主要成分為加壓素與催產(chǎn)素，其中血管加壓素是發(fā)揮止血作用的主要元素，血管加壓素可使全身血管收縮，其能夠通過(guò)對(duì)血管平滑肌產(chǎn)生直接興奮作用，收縮肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，減少肺循環(huán)血量，降低肺循環(huán)血壓值，促進(jìn)血小板聚集、血栓形成，從而達(dá)到止血目的［9-11］。垂體后葉素的臨床使用方面，以往主要采用分次靜脈滴注，藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示垂體后葉素在體內(nèi)的半衰期短，垂體后葉素肌肉注射3～5 min開(kāi)始起效，半衰期為20 min，在肝和腎臟中被分解，常規(guī)靜脈滴注可能受到患者體位、輸液操作、肢體活動(dòng)等多方面的影響，導(dǎo)致給藥的速度、藥物消除速度不均勻，血藥濃度容易出現(xiàn)大幅度的波動(dòng)情況，導(dǎo)致血管張弛不定，對(duì)出血部位血栓形成不利，在分次靜脈滴注給藥間隙期容易出現(xiàn)收縮的血管快速松弛情況發(fā)生，從而導(dǎo)致反跳性出血事件［12-14］。持續(xù)微量泵輸注能夠有效控制輸注速度緩慢均勻，垂體后葉素劑量準(zhǔn)確，對(duì)血藥濃度平穩(wěn)有利，肺內(nèi)血管收縮均勻，有效減少了肺循環(huán)血量，血栓也更容易形成，達(dá)到有效止血目的［15-16］。本研究探討了持續(xù)微量泵輸注與分次靜脈滴注垂體后葉素在老年支氣管擴(kuò)張合并咯血患者中的應(yīng)用情況，結(jié)果顯示，采取持續(xù)微量泵輸注治療的觀察組總有效率顯著高于分次靜脈滴注治療的對(duì)照組，提示持續(xù)微量泵輸注垂體后葉素治療老年支氣管擴(kuò)張合并咯血有效。觀察組治療后退熱、咳嗽咳痰、濕啰音、咯血消失時(shí)間均顯著縮短，且短于分次靜脈滴注治療的對(duì)照組，說(shuō)明持續(xù)微量泵輸注垂體后葉素能改善患者癥狀，降低出血量。另外，觀察組治療后肺功能指標(biāo)均高于對(duì)照組，提示持續(xù)微量泵輸注垂體后葉素有助于改善患者肺功能，其原因可能由于垂體后葉素有潛在的縮血管特性，通過(guò)興奮血管平滑肌，促進(jìn)肺動(dòng)脈收縮，降低肺循環(huán)壓力，減少心排血量，促進(jìn)血小板聚集，可有效控制出血，并可促進(jìn)殘留血液吸收，從而控制肺部病變。另外，患者在治療咯血同時(shí)，繼續(xù)結(jié)合具體癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療以進(jìn)一步控制咯血進(jìn)展，更有利于患者肺功能的恢復(fù)。

安全性方面，觀察組血壓升高、腹痛便意及胸悶心悸發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，其原因可能是因?yàn)榉执戊o脈滴注給藥時(shí)存在較大的血藥濃度波動(dòng)，隨之對(duì)冠狀動(dòng)脈及全身血管收縮和胃腸道平滑肌興奮作用也較大，導(dǎo)致血壓升高、腹痛便意、胸悶心悸的發(fā)生率高于觀察組，說(shuō)明持續(xù)微量泵輸注能夠使藥物濃度不穩(wěn)定導(dǎo)致的不良反應(yīng)有效減少，增加了患者治療的耐受度。

綜上所述，持續(xù)微量泵輸注垂體后葉素可有效提高老年支氣管擴(kuò)張合并咯血患者的臨床療效，改善患者肺功能，縮短出血時(shí)間，降低出血量，提高安全性。