新冠病例分析揭示女性的護(hù)理角色和高易感性

廖敬儀，楊子曦，周 濤

(1. 清華大學(xué)深圳國際研究生院 廣東 深圳 518055；2. 成都新經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究院 成都 610094；3. 電子科技大學(xué)復(fù)雜性科學(xué)實(shí)驗(yàn)室 成都 611731)

在流行病分析中強(qiáng)調(diào)性別的視角具有顯而易見的必要性，因?yàn)椴煌詣e的人對疾病的易感性可能不同，患病后病程發(fā)展節(jié)奏和嚴(yán)重程度可能不同，易被感染的場所和途徑可能不同，對應(yīng)的防控手段也可能不同[1]。性別視角并不是簡單的以性別維度為指標(biāo)進(jìn)行分析，它強(qiáng)調(diào)關(guān)注基于性別規(guī)范、性別角色與性別關(guān)系，引發(fā)的不同性別間從易感性、病原接觸方式，到治療方案的差異，同時(shí)考慮相關(guān)政策措施的執(zhí)行可能會在不同性別群體間產(chǎn)生的影響。強(qiáng)調(diào)流行病分析中的性別視角可以避免因?yàn)楹唵渭僭O(shè)男性和女性在疫情期間具有相同的需求而忽視了針對某性別特別易感的場所和途徑的保護(hù)[2]。

1 疫情防控中的性別視角

流行病研究中長期缺少性別視角，以至于公開的疫情數(shù)據(jù)中罕有包含性別信息的。以2014 年初在西非爆發(fā)的埃博拉疫情為例，官方公布的死亡率一直未按照性別劃分，但據(jù)聯(lián)合國婦女署引用的華盛頓郵報(bào)數(shù)據(jù)顯示，相關(guān)專家估計(jì)女性死亡率在塞拉利昂和利比里亞分別為59%和75%，顯著高于男性[3]。盡管埃博拉疫情在2014 年初就被定性為“國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，世界衛(wèi)生組織直到2014 年12 月才首次對確診病例按照性別進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)[4]。在2014 年1 月至2015 年2 月期間通過RefWorks 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索出2 311 篇與埃博拉相關(guān)的論文中，篩除其中臨床醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)療等領(lǐng)域的論文后，有61 篇從社會科學(xué)角度分析流行病傳播及相關(guān)防控應(yīng)對措施的效果，其中與性別相關(guān)的僅有2 篇，且都局限于探討母嬰健康問題[5]。

2019 年12 月，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)感染患者出現(xiàn)。2020 年1 月中下旬，武漢爆發(fā)疫情，隨后由于春運(yùn)造成大規(guī)模人員遷移，造成疫情在全國蔓延[6]。截至目前，應(yīng)對新冠疫情爆發(fā)的相關(guān)政策及公共衛(wèi)生領(lǐng)域的有關(guān)行動(dòng)都沒有充分考慮到疫情爆發(fā)產(chǎn)生的性別差異化影響[7]。從世界衛(wèi)生組織到各國衛(wèi)生部門公布的疫情統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，大多以整體形式報(bào)告展現(xiàn)(僅公布確診病例、疑似病例、死亡病例等)，缺少直觀的性別指標(biāo)數(shù)據(jù)。同時(shí)，在現(xiàn)有疫情相關(guān)的專業(yè)分析中，和性別相關(guān)的文章主要局限于簡單統(tǒng)計(jì)分析、臨床癥狀的性別差異和母嬰問題[8-9]，缺乏具有深度性別視角化的研究。

中國大陸的數(shù)據(jù)顯示，在COVID-19 疫情爆發(fā)的早期，男性確診病例數(shù)遠(yuǎn)高于女性[10]，但隨著疫情的發(fā)展，女性確診人數(shù)逐漸接近男性。根據(jù)文獻(xiàn)[11]采集的數(shù)據(jù)，截至2020 年2 月17 日，中國除湖北外各省份衛(wèi)生健康委員會公布的病例個(gè)案詳情數(shù)據(jù)，共計(jì)8 579 例確診病例，其中有4 375 例(51.0%)的確診病例為男性。盡管這個(gè)差異看起來不大，但在統(tǒng)計(jì)上是較顯著的(p=0.038 2<0.05)。截至2020 年2 月11 日，中國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)了中國內(nèi)地上報(bào)的44 672 例新冠確診病例，其中男性為22 981 例(51.4%)[12]，統(tǒng)計(jì)差異非常顯著(p<10?4)。盡管整體上男性感染者數(shù)量高于女性，但在家庭聚集性病例中被家人感染的患者多為女性。如果進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析支持這一結(jié)論，則說明女性在家庭中更易被感染，暗示女性更多承擔(dān)家庭護(hù)理的角色。對該問題的定量了解，有助于更加關(guān)注女性在家庭中的易感性并探索更有針對性的保護(hù)女性的措施。

受生理特性和社會性別規(guī)范影響，女性承擔(dān)的包括生育、家務(wù)勞動(dòng)和護(hù)理等家庭責(zé)任更重[13-14]。在中國、印度、日本和美國，女性投入到家務(wù)、照料家人的時(shí)間分別為男性的2.3、8.6、4.8 和1.5 倍[15]。女性承擔(dān)了絕大部分家庭護(hù)理的工作，可能會增加她們感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)[7]。為了針對該問題給出堅(jiān)實(shí)、量化的分析，本文采集了深圳的數(shù)據(jù)，該城市公布了每一位確診病例的性別，并集中分析了深圳的家庭聚集性病例。本文使用了截至2020 年3 月24 日深圳市衛(wèi)健委公布的441 例確診病例數(shù)據(jù)(后面僅有境外輸入病例和零星散發(fā)病例)。如圖1 所示，早期男性確診人數(shù)多于女性，后期少于女性，其中男性和女性累積確診病例數(shù)分別為215 人和226 人。從圖1 所示的數(shù)據(jù)整體上看，兩性確診人數(shù)差異不大，事實(shí)上“兩性被感染概率有差異”這一假設(shè)將被拒絕。圖1 中，男性(藍(lán)色虛線)和女性(紅色實(shí)線)累積確診病例數(shù)隨時(shí)間的增長，其中黑色點(diǎn)劃線代表對應(yīng)時(shí)間男女確診病例差異是否顯著的p-value。計(jì)算p-value 的時(shí)候，男女人口比例被近似認(rèn)為相同，這是參考了2019 年統(tǒng)計(jì)年鑒公布的深圳市2018 年末常住人口數(shù)據(jù)，其中戶籍男性為228.6 萬人，戶籍女性為226.1 萬人。

圖1 深圳的家庭聚集性病例

2 數(shù)據(jù)與方法

2.1 數(shù)據(jù)描述

本文關(guān)注深圳所有確診病例中的家庭聚集性病例。家庭聚集性病例是指，在確診病例中的關(guān)聯(lián)關(guān)系，若存在明確的親屬關(guān)系(家人)、家政工、男女朋友等親密關(guān)系者。如圖2 所示，當(dāng)前數(shù)據(jù)共有86 個(gè)家庭聚集性病例，包括229 例確診病例，其確診時(shí)間主要集中在2020 年1 月19 日至2020 年2 月16 日，占同期確診病例的55.18%。

本文按照出現(xiàn)癥狀日期對家庭聚集性病例中的一代和二代病人進(jìn)行分離，暫不考慮家庭聚集性三代病例的可能性。出現(xiàn)癥狀日期最早的家庭成員被認(rèn)為是一代病人。少量案例中有兩位家庭成員同時(shí)出現(xiàn)癥狀，他們都被認(rèn)為是第1 代病人，在后面的感染網(wǎng)絡(luò)分析中權(quán)重各自為0.5。例如某家庭有A、B 兩位一代病人和一位二代病人C，則本文認(rèn)為對于C 的感染，A 和B 的貢獻(xiàn)各為0.5。原數(shù)據(jù)中有4 個(gè)家庭存在一位或多位成員缺少癥狀出現(xiàn)日期，故本文最終分析的數(shù)據(jù)包括82 個(gè)家庭的212 例確診病例，其中男性和女性患病者的數(shù)量分別位97 人和115 人，性別差異不存在統(tǒng)計(jì)顯著性(p-value = 0.245 6)。本文使用的數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)說明在https://www.dcjingsai.com/common/share/79.html 永久免費(fèi)共享。

圖2 深圳市家庭聚集型病例隨確診時(shí)間分布

2.2 零模型與真實(shí)數(shù)據(jù)的對比分析

在所有212 例確診病例中，一代病人共有95 例，其中男性53 例，女性42 例，二代病人共有117 例，其中男性44 例，女性73 例。雖然看起來一代病人男性和女性占比差別較大，但是因?yàn)榭倶颖緮?shù)95 較小，出現(xiàn)這種差異在統(tǒng)計(jì)上并不顯著(p-value = 0.309 1)。在分析二代病人性別差異是否顯著的時(shí)候，不能簡單認(rèn)為二代病人中男女易感人數(shù)比例相同，因?yàn)橐粋€(gè)家庭中如果一代病人是男性，那么這個(gè)家庭剩余的易感人口中女性比例會比較高。根據(jù)深圳市2018 年末常住人口數(shù)據(jù)，依然假設(shè)同一居所內(nèi)一家人中男性和女性的比例相同。假設(shè)二代病人中男性和女性易感性是沒有差異的，如果按照同一居所內(nèi)人口數(shù)為S(只考慮S>1)，且第1 代病人只有一位，那么二代病例中男性和女性患病人數(shù)比值應(yīng)為：

這是通常的情況，如果有多位第1 代病人，后文統(tǒng)計(jì)顯著性的結(jié)果不會發(fā)生變化。也就是說，如果家庭中男性和女性易感性相同，理論上在家庭聚集的二代病例中，男性患病人數(shù)就應(yīng)該小于女性患病人數(shù)，這是因?yàn)橐淮±心行愿腥据^多，使得家庭易感人口中女性占比較大。根據(jù)2019 年深圳統(tǒng)計(jì)年鑒，深圳常住人口中戶均人口數(shù)為3.96，所以設(shè)定S=3.96。其實(shí)，根據(jù)2010 年全國第6 次人口普查的入戶調(diào)查，除去獨(dú)居，深圳實(shí)際戶均居住人口數(shù)為2.77 人，這個(gè)數(shù)字明顯小于3.96，這是因?yàn)楹芏鄳艏贤瑧舻娜藢?shí)際上分開居住，例如父母和成年子女。但本文選擇2019 年的戶籍人口數(shù)，是因?yàn)閮蓚€(gè)原因：1)深圳家庭聚集病例主要來源于湖北輸入病例的過年返鄉(xiāng)行為，因此同戶居住人口要超過常態(tài)；2)相當(dāng)部分早期感染出現(xiàn)在家庭親屬聚餐中，其人數(shù)明顯大于戶居人數(shù)。作者也驗(yàn)證過，在合理戶均居住人口范圍內(nèi)，二代感染者的性別差異都是顯著的。由此得到，在兩性易感性都沒有差異的情況，家庭聚集的二代病例中男性和女性的占比應(yīng)為48.04%和51.96%。根據(jù)實(shí)際感染人數(shù)(男性44 例，女性73 例)，兩性差異非常顯著，易感性相當(dāng)?shù)募僭O(shè)被拒絕(p-value=0.008 5)，說明女性在家庭中比男性更容易感染新冠肺炎。

因?yàn)樯钲跀?shù)據(jù)中包含了所有確診者的年齡，所以可以進(jìn)一步分析家庭結(jié)構(gòu)的影響。本文中一代感染者和二代感染者指的是按照癥狀發(fā)生時(shí)間劃分的感染者，所有二代感染者都是被一代感染者感染的。對于根據(jù)感染者年齡進(jìn)行的劃分，本文都稱為代際。根據(jù)年齡，將家庭成員樸素地分為3 個(gè)代際：第1 代際0～24歲；第2 代際25～49 歲；第3 代 際50 歲 以 上(含)。記F3、M3、F2、M2、F1、M1 分別為第3 代際女性、第3 代際男性、第2 代際女性、第2 代際男性、第1 代際女性、第1 代際男性的集合，如圖3a 所示，可以得到一個(gè)表征感染情況的有向含權(quán)二部分網(wǎng)絡(luò)，其中左邊的6 個(gè)節(jié)點(diǎn)表示第1 代感染者，右邊的6 個(gè)節(jié)點(diǎn)表示第2 代感染者，節(jié)點(diǎn)內(nèi)部的數(shù)字表示對應(yīng)集合的規(guī)模，它也和節(jié)點(diǎn)的大小成正比。從左邊某節(jié)點(diǎn)指向右邊某節(jié)點(diǎn)的連邊，代表對應(yīng)的感染關(guān)系，例如邊M3?>F3 表示50 歲以上的第1 代男性感染者導(dǎo)致50 歲以上的女性被感染的情況，其中邊的權(quán)重表示這種感染發(fā)生的次數(shù)，它與邊的粗細(xì)成正比。發(fā)生在不同性別和年齡段之間的家庭聚集型感染事件示意圖。圖3a是真實(shí)數(shù)據(jù)中的感染事件分布，其中藍(lán)色和紅色分別表示男性和女性，節(jié)點(diǎn)的大小和對應(yīng)集合大小成正比，邊的粗細(xì)和對應(yīng)感染事件數(shù)成正比。邊的4 種顏色，深藍(lán)色、淺藍(lán)色、深紅色和淺紅色，分別表示男性感染女性、男性感染男性、女性感染男性和女性感染女性。圖3b 是去掉性別因素后，不同代際之間的感染事件分布，其中G3、G2 和G1 分別代表第3 代際(50 歲以上)、第2 代際(25～49 歲)和第1 代際(0～24 歲)，連邊粗細(xì)和權(quán)重成正比。圖3c 是假設(shè)“女性和男性在家庭中易感程度相當(dāng)”，利用零模型所得到的表征感染情況的有向含權(quán)二部分網(wǎng)絡(luò)，其含義和圖3a相同。發(fā)生在不同性別和年齡段之間的家庭聚集型感染事件示意圖。圖3 是真實(shí)數(shù)據(jù)中的感染事件分布，其中藍(lán)色和紅色分別表示男性和女性，節(jié)點(diǎn)的大小和對應(yīng)集合大小成正比，邊的粗細(xì)和對應(yīng)感染事件數(shù)成正比。邊的4 種顏色，深藍(lán)色、淺藍(lán)色、深紅色和淺紅色，分別表示男性感染女性、男性感染男性、女性感染男性和女性感染女性。圖3b 是去掉性別因素后，不同代際之間的感染事件分布，其中G3、G2 和G1 分別代表第3 代際(50 歲以上)、第2 代際(25～49 歲)和第1 代際(0～24歲)，連邊粗細(xì)和權(quán)重成正比。圖3c 是假設(shè)“女性和男性在家庭中易感程度相當(dāng)”，利用零模型所得到的表征感染情況的有向含權(quán)二部分網(wǎng)絡(luò)，其含義和圖3a 相同。

圖3 發(fā)生在不同性別和年齡段之間的家庭聚集型感染事件示意圖

如果不考慮性別因素，只看不同代際間的感染情況，則117 個(gè)感染事件中有46 次發(fā)生在相同代際之間，61 次發(fā)生在相鄰代際之間，10 次發(fā)生在相隔代際之間，具體代際間感染事件分布圖如圖3b所示。為了在考慮家庭代際結(jié)構(gòu)的情況下觀察性別差異，本文建立了一個(gè)剔除了性別的零模型[16]，其規(guī)則如下：1)男性和女性的感染能力相同；2)一個(gè)一代感染者平均感染的人數(shù)和這些人在3 個(gè)代際間的分布只取決于該感染者自身的代際，依真實(shí)數(shù)據(jù)即圖3b 決定；3)一個(gè)一代感染者只能感染同代際中的異性。在所有117 次感染事件中，僅有兩次是發(fā)生在同代際同性別之間，感染者與被感染者均為姐妹關(guān)系，一次是姐姐感染妹妹，一次是妹妹感染姐姐。該規(guī)則下得到的表征感染情況的有向含權(quán)二部分網(wǎng)絡(luò)如圖3c 所示?？梢钥吹?，這個(gè)零模型得到的網(wǎng)絡(luò)和真實(shí)觀察情況有顯著差異，例如第3 代際中真實(shí)二代感染者性別差異數(shù)為14，而在零模型中只有6，第2 代際中真實(shí)二代感染者性別差異數(shù)為15，而在零模型中只有1?？梢?，即便考慮了家庭代際結(jié)構(gòu)，如果男性和女性在家庭中易感性相同，真實(shí)第1 代感染者性別和代際上的差異，并不足以導(dǎo)致真實(shí)觀察到的顯著差異。

綜上所述，通過細(xì)致分析包含性別標(biāo)簽的深圳市新冠肺炎確診者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在整個(gè)爆發(fā)階段，男性和女性感染人數(shù)統(tǒng)計(jì)上沒有顯著差異，但是如果聚焦于家庭聚集病例，則第2 代感染者中女性人數(shù)顯著多于男性。即便考慮了第1 代感染者中的性別差異可能對第2 代感染者性別差異產(chǎn)生影響，以及家庭結(jié)構(gòu)中不同代際的影響，女性在家庭聚集病例中依然表現(xiàn)出顯著高于男性的易感性。本文認(rèn)為，這種高易感性來源于女性在家庭中承擔(dān)了更多護(hù)理和照顧的工作，因此更易被感染。

3 結(jié) 束 語

總體上說，本文認(rèn)為家庭護(hù)理的自我保護(hù)意識和規(guī)范性的防護(hù)措施還相當(dāng)缺乏，應(yīng)該出具更具可操作性和指導(dǎo)性的針對家庭護(hù)理及接觸者管理的手冊。該手冊不僅適宜于COVID-19，還應(yīng)具有更廣泛的適用性，以期降低未來其他傳染病通過家庭護(hù)理進(jìn)行傳播的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到目前現(xiàn)實(shí)的情況是女性承擔(dān)更多家庭護(hù)理和照顧的工作[13-15]，應(yīng)該加強(qiáng)培訓(xùn)，提高女性在護(hù)理傳染病或疑似傳染病患者時(shí)保護(hù)自己的能力。與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)關(guān)注“女性承擔(dān)過多家庭護(hù)理和照顧工作”本身對于女性而言是不公平的，要?jiǎng)訂T男性參與到家庭護(hù)理和照顧工作中并開展有針對性的培訓(xùn)。特別地，對于某些生物學(xué)層面性別易感性差異顯著的傳染病，可以鼓勵(lì)易感性較低的性別多承擔(dān)家庭護(hù)理工作，而不是不管什么情況，都主要由女性承擔(dān)護(hù)理工作。

本文只是在流行病分析中強(qiáng)調(diào)性別視角的一個(gè)切入點(diǎn)，這方面需要開展的工作還很多。例如現(xiàn)在公開數(shù)據(jù)中包含性別維度的數(shù)據(jù)特別少，應(yīng)該宣傳和鼓勵(lì)在各類數(shù)據(jù)中添加性別標(biāo)簽，從而推動(dòng)涉及性別視角的研究。又如根據(jù)國標(biāo)GB19082-2009《醫(yī)用一次性防護(hù)服技術(shù)要求》的規(guī)定，醫(yī)用防護(hù)服最小號對應(yīng)身長為165 cm，相對于我國156 cm的平均女性身高而言，這個(gè)最小尺碼對很多女性來說都太大了，應(yīng)該提前考慮到身材嬌小女性長時(shí)間連續(xù)穿著醫(yī)用防護(hù)服的需求。再如醫(yī)護(hù)工作者具有明確性別指向的需求，如經(jīng)期使用的安心褲，也應(yīng)該納入防疫基本物資保障計(jì)劃中。這樣的例子還很多，希望本文以及其他相關(guān)研究工作，能夠喚醒更多管理者、研究人員和實(shí)際工作人員的性別意識，提高他們應(yīng)用性別視角更全面分析問題的能力。