職業(yè)病診斷鑒定中的問題和對策

文/劉澤城

《職業(yè)病防治法》和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》明確了各相關部門在職業(yè)病診斷與鑒定過程中的責任，為勞動者順利進入職業(yè)病診斷與鑒定程序提供了法律依據。但在實際工作中，仍然會出現許多問題和爭議，本文結合2007—2018年南京市近500例職業(yè)病鑒定案例，對其中存在的問題和爭議進行梳理分析，提出了相應對策。

2011、2016、2017 和2018 年幾經修訂實施的《職業(yè)病防治法》和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），明確了各相關部門在職業(yè)病診斷與鑒定過程中的責任，為勞動者特別是農民工順利進入職業(yè)病診斷與鑒定程序提供了法律依據。然而實際工作中仍然會出現許多問題和爭議，處理不當會激發(fā)社會矛盾，影響社會和諧穩(wěn)定?，F結合2007—2018 年南京市近500 例職業(yè)病鑒定工作案例，對其中存在的問題和爭議進行梳理分析，提出相應對策，為進一步做好職業(yè)病診斷與鑒定工作提供參考。

職業(yè)病診斷鑒定中存在的主要問題

2007—2018 年，南京市共受理職業(yè)病鑒定申請近500 例，其中確診為職業(yè)性塵肺病的患者以農民工居多。因農民工文化程度普遍不高，多從事建筑施工、礦山、金屬冶煉等產塵較大的行業(yè)，因此成為了職業(yè)性塵肺病的主要罹患者。

農民工職業(yè)病診斷與鑒定難

農民工進入不了職業(yè)病診斷與鑒定法律程序，主要原因是用人單位貪圖私利，為逃避法律責任不提供或不如實提供職業(yè)病危害因素接觸史，導致農民工的職業(yè)史和接觸職業(yè)病危害情況不明確。農民工迫于生計，就業(yè)時不得不放棄自己的一些權利，與用人單位之間沒有簽訂正式的勞動合同，導致勞動關系不清。在受理過程中，由于用人單位不提供或不如實提供職業(yè)史等所需資料，監(jiān)管部門又缺乏強有力的制裁手段，導致農民工的不滿情緒直接指向職業(yè)病診斷和鑒定機構，加大了職業(yè)病診斷和鑒定工作的難度。在受理的職業(yè)病鑒定455 例案例中，有8 例因接觸職業(yè)病危害因素的方式和時間與用人單位之間有爭議，15 例因未簽訂正式勞動合同，導致鑒定時顯示農民工職業(yè)性粉塵接觸史時間比實際接觸時間短。

職業(yè)病診斷網絡不健全，重復診斷多

職業(yè)病診斷機構尚未實現信息共享，常出現勞動者為確診為職業(yè)病到多家診斷機構進行重復診斷的現象。過去煤礦工人由用人單位定期統(tǒng)一組織到附近所屬的工業(yè)系統(tǒng)職業(yè)病防治機構進行職業(yè)健康體檢和職業(yè)病診斷?，F在由于交通便利，農民工的經濟水平提高，法律意識和維權意識也不斷增強，特別是確診為職業(yè)病可以解決就業(yè)、生活、醫(yī)療保障等與切身利益相關問題，驅使農民工到市區(qū)具有職業(yè)病診斷資質的綜合醫(yī)院進行重復診斷。更有甚者，當用人單位拒絕提供進行重復診斷所需的職業(yè)病診斷材料時，便采取私刻公章偽造職業(yè)史、讓已確診者冒名頂替拍攝X 射線胸片等手段，以達到診斷塵肺病的目的。重復診斷不僅給診斷機構本身帶來資源的巨大浪費，也給社會造成了嚴重的經濟損失和負面影響。在受理的職業(yè)病鑒定申請案例中，有68例分別在兩家職業(yè)病診斷機構進行了職業(yè)病診斷，其中11 例存在著冒名頂替行為。

專業(yè)隊伍后備力量匱乏，法律和責任意識不強

職業(yè)病診斷與鑒定是集政策與法律、職業(yè)醫(yī)學和臨床醫(yī)學于一體的高標準、高技術性醫(yī)學實踐活動。必須在排除其他疾病的基礎上，依據接觸水平——身體健康損害效應分析，方能確診。同時，還要運用法律術語做出最終的診斷和鑒定。目前職業(yè)病診斷鑒定人員隊伍的現狀如下：一是職業(yè)病診斷醫(yī)師多來自臨床醫(yī)學專業(yè)，專業(yè)方向具有局限性；二是職業(yè)病診斷鑒定人員缺乏系統(tǒng)的職業(yè)醫(yī)學知識培訓，特別是對《職業(yè)病防治法》及其配套法規(guī)和職業(yè)病診斷標準缺乏系統(tǒng)地學習和了解，往往僅憑臨床知識、經驗進行職業(yè)病診斷，易造成誤診；三是專業(yè)隊伍人員梯隊斷檔，專業(yè)隊伍后備力量匱乏，部分人員不愿從事職業(yè)病診斷治療工作；四是因循守舊（如按照一般疾病診斷流程對待罹患者），造成勞動者及用人單位均不滿意，給政府帶來很大的壓力。

據了解，南京共有7 家職業(yè)病診斷機構，曾經有600 余名醫(yī)師取得了南京市職業(yè)病診斷醫(yī)師資格，目前約10%的醫(yī)師從事職業(yè)病診斷工作。其他醫(yī)師雖取得了職業(yè)病診斷資格，但因職業(yè)健康檢查工作或其他方面的工作需求，從未從事過職業(yè)病診斷工作。

因此，具體從事職業(yè)病診斷工作的診斷醫(yī)師數量不夠，缺乏專業(yè)后備力量。

缺乏完整的質量管理體系

職業(yè)病診斷機構最突出的問題是缺乏質量管理體系，從而導致職業(yè)病診斷爭議增加。主要表現在以下5 個方面：一是診斷程序不規(guī)范，如在塵肺病診斷過程中，不按塵肺病診斷標準的要求對照標準片，而是以醫(yī)師個人的讀片臨床經驗進行診斷，增加了診斷誤差；二是資料收集、整理、分析不全，如不與用人單位溝通，不收集勞動者既往的職業(yè)健康監(jiān)護檔案等資料，僅憑勞動者在職業(yè)病診斷機構所做的檢查結果即作出職業(yè)病診斷結論；三是目前國內尚無病歷書寫技術規(guī)范（亟需盡快起草相關規(guī)范）；四是職業(yè)病診斷證明書等法律文書書寫不嚴謹，診斷術語不符合法律法規(guī)和職業(yè)病診斷標準的要求，如影像科醫(yī)師在高仟伏X 線胸片的診斷結果中出具塵肺病的診斷結論；五是缺少專職質量控制人員。

診斷設備和技術不達標

塵肺病的主要診斷依據是X 射線胸片，影像設備的配置直接影響X 射線胸片的質量。在GBZ 70-2015/XG1-2016《職業(yè)性塵肺病的診斷》標準的修訂中，增加了數字化攝影（DR）胸片作為塵肺病診斷的主要依據。為了使高仟伏與DR 兩種胸片具有可比性，減少診斷誤差，標準中附錄F 對DR 胸片技術要求作出了明確規(guī)定。但有些診斷機構技術人員在DR 胸片拍攝過程中未嚴格按照標準要求進行參數調整及圖像處理，所拍攝的X 射線胸片與高仟伏X 射線胸片無可比性，或不按原始圖像大小進行打印膠片，容易出現診斷誤差。另外，從事職業(yè)病診斷工作的醫(yī)師以臨床醫(yī)師為主，在日常工作中接觸影像資料較少，尤其對塵肺病的鑒別診斷技術缺乏經驗，也是造成診斷誤差的原因。

對策建議

材料缺失和爭議問題

在職業(yè)病鑒定過程中，針對材料缺失和爭議的問題，建議采取衛(wèi)生行政部門判定的方式來解決。一是用人單位未在規(guī)定時間內提供職業(yè)病診斷與鑒定所需資料的，按照《職業(yè)病防治法》第四十七條和《管理辦法》第二十五條規(guī)定，提請衛(wèi)生行政部門督促用人單位提供；二是勞動者對用人單位提供的工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果等資料有異議的，按照《職業(yè)病防治法》第四十八條和《管理辦法》第二十六條規(guī)定，提請用人單位所在地的衛(wèi)生行政部門進行調查，衛(wèi)生行政部門自接到申請之日起30 日內，對存在異議的資料或者工作場所職業(yè)病危害因素情況作出判定，在衛(wèi)生行政部門作出調查結論或者判定前，診斷和鑒定機構可以中止職業(yè)病診斷與鑒定；三是如勞動者的用人單位解散、破產，無用人單位提供職業(yè)病診斷資料的，按照《職業(yè)病防治法》第四十八條和《管理辦法》第二十六條規(guī)定，提請衛(wèi)生行政部門進行調查，衛(wèi)生行政部門自接到申請之日起30 日內對存在異議的資料或者工作場所職業(yè)病危害因素情況作出判定，作出調查結論或者判定前，診斷和鑒定機構可以中止職業(yè)病診斷與鑒定。

引入勞動仲裁機制

勞動者對勞動關系、工種、工作崗位或者在崗時間有爭議的，可以按照《職業(yè)病防治法》第四十九條和《管理辦法》第三十六條規(guī)定，向當地的勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，接到申請的勞動人事爭議仲裁委員會必須受理并在30 日內作出裁決。

在南京市職業(yè)病診斷和鑒定工作實踐中，提請衛(wèi)生部門和勞動部門回復的有關診斷鑒定資料，盡管時效無法保證，但基本能保證農民工順利進入職業(yè)病診斷和鑒定程序，緩解了因職業(yè)病診斷與鑒定相關材料缺乏而引發(fā)的矛盾。

加強職業(yè)病診斷質量控制

南京市職業(yè)病診斷質量控制中心每年都對職業(yè)病診斷機構進行年審考核，考核內容如下：一是有無質量控制體系手冊，包括（1）質量負責人職責、質量控制目標、質量手冊的管理；（2）崗位職責；（3）職業(yè)病相關法律法規(guī)文件；（4）職業(yè)病診斷流程；（5）職業(yè)病臨床工作有關的技術規(guī)范和各種職業(yè)病診療常規(guī)；（6）職業(yè)病就診登記表，職業(yè)病診斷患者告知書，提交用人單位、衛(wèi)生和勞動部門的各種表格，發(fā)函使用流程和規(guī)范；（7）職業(yè)病診斷證明書和職業(yè)病診斷專用章的管理和使用規(guī)定。二是專業(yè)隊伍的建設。三是職業(yè)病診斷是否按法定程序進行。四是職業(yè)病診斷與鑒定結論的符合程度。五是職業(yè)病診斷醫(yī)師的法律法規(guī)培訓。六是病歷和職業(yè)病診斷證明書的書寫是否規(guī)范等。

完善設備及專業(yè)技術水平

針對X 射線胸片質量對診斷結論影響較大的問題，建議診斷機構在影像設備的購置及使用中，嚴格按照GBZ 70-2015/XG1-2016《職業(yè)性塵肺病的診斷》的技術要求，進行攝影參數調整及圖像處理，調試中關閉組織均衡、邊緣增強、降噪等圖像處理參數和調整亮度（密度）、對比度等參數，以獲取符合塵肺病診斷質量要求的X 射線胸片。同時，對職業(yè)病診斷醫(yī)師進行塵肺病診斷新標準的培訓，加強對結核病、間質性肺病、肺部腫瘤等相關疾病的鑒別診斷能力，提高閱片水平，減少誤診率。

加強職業(yè)病診斷機構網絡平臺建設

搭建職業(yè)病診斷機構網絡平臺實現信息化管理，避免勞動者在不同的職業(yè)病診斷機構進行重復診斷，實現職業(yè)病診斷信息共享。

職業(yè)病診斷與鑒定的法制化和制度化管理，是依法做好職業(yè)病診斷與鑒定工作的根本保證。也是保護農民工健康權益的法律依據。但是，職業(yè)病診斷鑒定工作還存在許多問題，面臨各種挑戰(zhàn)，應繼續(xù)總結經驗，為保證勞動者健康，構建和諧社會而不斷努力。（本文作者單位系江蘇省南京市天安科技有限公司）