獅航空難 波音737 MAX的機(jī)動(dòng)特性增強(qiáng)系統(tǒng)之殤

文·圖 /喬善勛

2018年10月29日，印尼獅航一架JT610航班在起飛12分鐘后墜毀在雅加達(dá)海域，機(jī)上189人全部遇難。歷時(shí)一年后，2019年10月25日，印尼交通部安全委員會(huì)調(diào)查人員在雅加達(dá)舉行新聞發(fā)布會(huì)，公布2018年10月29日獅航墜機(jī)事故的最終調(diào)查報(bào)告。本刊特約專家，對(duì)事故背后的原因進(jìn)行分析。

獅航610 號(hào)航班，是從印度尼西亞雅加達(dá)蘇加諾—哈達(dá)國(guó)際機(jī)場(chǎng)飛往同在印度尼西亞的邦加檳港德帕蒂·阿米爾機(jī)場(chǎng)的定期航班。2018 年10 月29 日，610 號(hào) 航 班 起飛12 min 后便墜毀在爪哇海中，事故共導(dǎo)致189人遇難，機(jī)上無(wú)人生還。

事故背景

執(zhí)飛610 航班的客機(jī)為波音737 MAX 8，注冊(cè)號(hào)為PK-LQP，該客機(jī)共飛行895 h 21 min 和443個(gè)起降周期。波音737 MAX 8 是波音737 家族的第4 代產(chǎn)品，主要外觀特征是使用了雙羽狀“先進(jìn)技術(shù)”翼梢小翼，737 MAX 8 還換裝了更大、更有燃油效率的CMF 國(guó)際LEAP-1B 型發(fā)動(dòng)機(jī)。

波音737 MAX 8 更換發(fā)動(dòng)機(jī)主要為了應(yīng)對(duì)空客A320neo 的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，波音工程師面臨最大的挑戰(zhàn)便是將LEAP-1B 發(fā)動(dòng)機(jī)集成到737 MAX 8 的機(jī)身中，他們將起落架加高了0.2 m，還將發(fā)動(dòng)機(jī)相對(duì)機(jī)翼前緣的位置做了改動(dòng)。工程師在研發(fā)737 MAX 客機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)，增大的發(fā)動(dòng)機(jī)短艙會(huì)在大空速、大迎角時(shí)產(chǎn)生升力，這也帶來(lái)更多不穩(wěn)定性因素。

因此，波音決定通過(guò)機(jī)動(dòng)特性增強(qiáng)系統(tǒng)（MCAS）提升客機(jī)穩(wěn)定和操控性，還能盡量減少737 MAX 和737 NG 之間的操縱差異。MCAS 可以在客機(jī)姿態(tài)接近迎角閾值時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)，使水平安定面以每秒0.27°偏轉(zhuǎn)并持續(xù)9.3 s，最終偏轉(zhuǎn)至2.5°位置。當(dāng)機(jī)載計(jì)算機(jī)讀取迎角數(shù)低于臨界值時(shí)，MCAS自動(dòng)復(fù)位，客機(jī)配平會(huì)返回MCAS激活前位置。不準(zhǔn)確的迎角數(shù)每5 s激活一次MCAS，直至數(shù)據(jù)糾正或系統(tǒng)被禁用。然而,正是這一系統(tǒng)成為610 號(hào)航班空難的“阿喀琉斯之踵”。

圖1 737 MAX的雙羽狀“先進(jìn)技術(shù)”翼梢小翼

610 號(hào)航班的機(jī)長(zhǎng)為巴夫耶·蘇尼加，31 歲，他是一名印度人，累計(jì)6 028 個(gè)飛行小時(shí)，其中波音737型5 176 個(gè)飛行小時(shí)。副駕駛是哈維諾，41 歲，他累計(jì)5 174 個(gè)飛行小時(shí)，其中波音737 型4 286 個(gè)飛行小時(shí)。

印尼獅航是印度尼西亞一家民營(yíng)低成本航空公司，也是東南亞第二大低成本航空公司。獅航總部位于雅加達(dá)，成立于1999 年9 月，最早通過(guò)濕租雅克-42 型客機(jī)開(kāi)始運(yùn)營(yíng)，后來(lái)機(jī)隊(duì)規(guī)模得以快速擴(kuò)張。目前,獅航機(jī)隊(duì)規(guī)模達(dá)117 架，還握有247 架訂單。印尼獅航增速驚人，還一度打破最大飛機(jī)訂單記錄，包括簽署224 億美元購(gòu)買234 架空客A320 型客機(jī)。獅航還是波音第二大客戶，簽下224 億美元大單，用以購(gòu)買230 架波音客機(jī)。

事故經(jīng)過(guò)

2018 年10 月29 日，獅 航610號(hào)航班共搭載了181 名乘客和8 名機(jī)組成員。副駕駛哈維諾進(jìn)入駕駛艙后告訴蘇尼加機(jī)長(zhǎng)，他是替別的飛行員來(lái)執(zhí)飛航班，凌晨4 時(shí)才接到通知。蘇尼加機(jī)長(zhǎng)則告訴哈維諾自己感冒了，駕駛艙錄音顯示，蘇尼加在起飛前1 h 咳嗽了15 次。

6 時(shí)20 分，獅航610 號(hào)航班從雅加達(dá)機(jī)場(chǎng)起飛?？蜋C(jī)在抬輪2 s后便觸發(fā)了抖桿器，這表示客機(jī)有失速的危險(xiǎn)并可能墜毀。隨后哈維諾報(bào)告蘇尼加指示空速不一致和正上升率后，后者下達(dá)收輪指令。

610 號(hào)航班在爬升時(shí)，飛行員無(wú)法找到正確的高度和空速值，他們只能尋求管制員的幫助。當(dāng)時(shí)，機(jī)長(zhǎng)和副駕駛前的顯示器呈現(xiàn)著不同的數(shù)值。

哈維諾說(shuō)：“這架飛機(jī)發(fā)生了什么？”并詢問(wèn)蘇尼加是否返航，他并未得到蘇尼加回應(yīng)。隨后，哈維諾向蘇尼加報(bào)告高度不一致，他得到后者確認(rèn)。哈維諾聯(lián)系管制員后，得到爬升至2.7 萬(wàn)英尺（8.2296 km）高度指令。

哈維諾從管制員處得知客機(jī)在雷達(dá)上的高度值為900英尺(274.32 m)，而機(jī)長(zhǎng)屏幕上的高度值為790 英尺(20.066 m)，他自己的顯示為1 040英尺(316.992 m)。蘇尼加要求哈維諾執(zhí)行空速不可靠檢查單。

6 時(shí)22 分，哈維諾開(kāi)始收起客機(jī)襟翼。此時(shí),蘇尼加的空速顯示為238 節(jié)，而哈維諾的空速顯示則是251 節(jié)。哈維諾向管制員申請(qǐng)爬升至5 000 英尺(1 524 m)，得到后者許可，并向左轉(zhuǎn)向50°。客機(jī)在轉(zhuǎn)向時(shí)坡度瞬時(shí)超過(guò)35°，觸發(fā)了近地警報(bào)系統(tǒng)。

客機(jī)在收起襟翼時(shí)，安定面自動(dòng)低頭配平被自動(dòng)激活?？蜋C(jī)下降率一度高達(dá)3 570英尺/分鐘(1 088.136 m/min)，這一下就掉去約600英尺（182.88 m）高度。聯(lián)合飛行員協(xié)會(huì)飛行員兼發(fā)言人丹尼斯·塔杰爾事后稱，飛機(jī)剛起飛就出現(xiàn)這種現(xiàn)象極不正常，也是不可接受的。

不久后，近地警報(bào)系統(tǒng)提示客機(jī)“空速低”。管制員稱客機(jī)在雷達(dá)上速度為322 節(jié)，而機(jī)長(zhǎng)側(cè)顯示為306 節(jié)，副駕駛側(cè)顯示為318 節(jié)。6時(shí)23 分，機(jī)長(zhǎng)側(cè)抖桿器被激活，并且一直持續(xù)到客機(jī)墜毀才終止。

圖2 波音737的迎角傳感器和安裝位置

圖3 客機(jī)水平安定面示意圖

圖4 機(jī)動(dòng)特性增強(qiáng)系統(tǒng)（MCAS）示意圖

蘇尼加驚呼空速不可靠，哈維諾同樣表示空速不可靠，后來(lái)更是稱沒(méi)有空速。不久后，高度警報(bào)器被激活，哈維諾連呼“高度”。飛行員開(kāi)始執(zhí)行“空速不可靠”檢查單，他們不知道是自己一直在和客機(jī)MACS 做對(duì)抗。

6 點(diǎn)30 分，副駕駛聯(lián)系上管制員，后者指揮他們轉(zhuǎn)向，并準(zhǔn)備在25L 跑道降落?？蜋C(jī)在飛行員和MACS 對(duì)抗中發(fā)出了超速警報(bào)聲，他們之間的拉鋸戰(zhàn)進(jìn)行了20 余次。駕駛艙中留下哈維諾最后一段話是“飛起來(lái)”，客機(jī)的下降率一度高達(dá)1 萬(wàn)英尺/分鐘（3.048 km/min）……

6 時(shí)31 分55 秒，610 號(hào)航班的駕駛艙語(yǔ)音記錄儀停止記錄?？蜋C(jī)和地面空中交通管制（ATC）失去聯(lián)系，管制員立刻將失聯(lián)消息上報(bào)給印尼當(dāng)局。

印尼國(guó)家搜救局隨即向事發(fā)地派出一架直升機(jī)和三艘船。7 時(shí)30分，印尼當(dāng)局收到獅航610 號(hào)航班確認(rèn)墜毀的消息，失事客機(jī)墜毀地點(diǎn)位于機(jī)場(chǎng)東北方向約65 km 處，事發(fā)地附近石油平臺(tái)的工人曾目擊了客機(jī)以陡峭的姿態(tài)墜入海中。

印尼獅航有著糟糕的航空安全記錄，印尼獅航航空公司曾在2007年被列入歐盟禁飛黑名單，禁止進(jìn)入歐盟市場(chǎng)，直至2016 年獅航才得以重返歐洲。此外，整個(gè)印尼民航業(yè)的安全記錄也很差，相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，過(guò)去20 年印尼就曾有600 人在空難中喪命。獅航610 號(hào)航班故事又給印尼航空業(yè)帶來(lái)沉重陰影。

事故調(diào)查

第一艘救援船只抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)，客機(jī)墜毀的地方水深約30 ～35 m。搜救隊(duì)將遙控水下航行器部署到現(xiàn)場(chǎng)，用來(lái)尋找幸存者和“黑匣子”。印度尼西亞國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（KNKT）接手了后續(xù)的調(diào)查工作。

調(diào)查員翻閱飛行維修記錄后發(fā)現(xiàn)，從2018 年10 月26 日至事發(fā)前，涉事客機(jī)4 個(gè)航段都有故障記錄。其中，僅機(jī)長(zhǎng)側(cè)主飛行顯示器的空速和高度指示故障燈就亮起3 次。

調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，涉事客機(jī)（PKLQP）的迎角傳感器曾發(fā)生故障，并進(jìn)行了更換和測(cè)試。10 月28 日，機(jī)務(wù)工程師在登巴薩將客機(jī)的迎角傳感器（序列號(hào)21401）拆下，并更換上序列號(hào)14488 的迎角傳感器。12月10 日，多方代表在柯林斯工廠對(duì)序列號(hào)21401 的迎角傳感器機(jī)進(jìn)行檢測(cè)，他們發(fā)現(xiàn)里面的解角器（一種位置感測(cè)器，其特點(diǎn)在于能夠應(yīng)付惡劣的環(huán)境，例如重工廠、焚化爐、發(fā)電廠、軍事設(shè)施以及太空設(shè)施等。解角器的運(yùn)作原理可以等效成量測(cè)旋轉(zhuǎn)角度的變壓器）發(fā)生故障，而且當(dāng)溫度高于60℃時(shí)正常，低于這個(gè)溫度則會(huì)發(fā)生異常。

事發(fā)前一天，涉事客機(jī)在執(zhí)飛獅航043 號(hào)航班（登巴薩—雅加達(dá)）航線時(shí)還出現(xiàn)故障跡象。當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)客機(jī)離地爬升時(shí)，先是抖桿，然后亮起多個(gè)警示燈。他決定維持現(xiàn)有推力保持15°仰角爬升，將控制權(quán)交給副駕駛后，通過(guò)儀表交叉檢查發(fā)現(xiàn)自己儀表發(fā)生故障。

043 號(hào)航班在加速和收襟翼途中出現(xiàn)三次異常爬升。副駕駛在停止配平操縱后，客機(jī)會(huì)自動(dòng)下俯配平，而且當(dāng)時(shí)拉桿時(shí)很費(fèi)力，幾乎要失控了。機(jī)長(zhǎng)決定關(guān)掉安定面配平，并以人工配平方式繼續(xù)飛向目的地。

043 號(hào)航班在保持可控飛行后，機(jī)長(zhǎng)向管制員通報(bào)了客機(jī)的異常問(wèn)題。機(jī)長(zhǎng)在執(zhí)行非正常檢查單時(shí)，又重新啟動(dòng)安定面配平系統(tǒng)，這導(dǎo)致客機(jī)再度低頭，于是機(jī)長(zhǎng)再度關(guān)閉該系統(tǒng)，并全程手動(dòng)操縱客機(jī)。

最后，在飛行員的努力下，客機(jī)安全降落在雅加達(dá)機(jī)場(chǎng)。機(jī)長(zhǎng)落地后向機(jī)務(wù)人員通報(bào)了客機(jī)故障信息，并記錄下空速、高度指示不一致和感覺(jué)壓差的內(nèi)容。

調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，610 號(hào)航班遭遇了和043 號(hào)航班類似的情形，當(dāng)飛行員確認(rèn)空速不可靠后，蘇尼加機(jī)長(zhǎng)指示哈維諾執(zhí)行空速不可靠記憶項(xiàng)目，但后者并沒(méi)有執(zhí)行，這些項(xiàng)目需要在閱讀檢查單之前就要做完。

蘇尼加和哈維諾之間簡(jiǎn)短的語(yǔ)言交流表示，610 號(hào)航班飛行員的工作壓力很高，其典型特征就是語(yǔ)言減少、工作表現(xiàn)變差、執(zhí)行項(xiàng)目錯(cuò)誤、忘記和遺漏。

蘇尼加發(fā)現(xiàn)客機(jī)控制困難后，他并未宣布客機(jī)進(jìn)入緊急狀態(tài)，這導(dǎo)致管制員沒(méi)有給610 號(hào)航班優(yōu)先權(quán)，并且下達(dá)多項(xiàng)反復(fù)機(jī)動(dòng)指令，不必要的溝通都會(huì)額外增加飛行員的工作負(fù)荷，讓整個(gè)局勢(shì)更加雪上加霜。

調(diào)查員還發(fā)現(xiàn)，610 號(hào)航班和043 號(hào)航班最大的不同在于航前準(zhǔn)備工作。043 號(hào)航班飛行員在飛行前和工程師討論過(guò)客機(jī)故障問(wèn)題，這也減少了飛行員面臨問(wèn)題時(shí)的反應(yīng)時(shí)間。而610 號(hào)航班飛行員并沒(méi)有了解此前的情況，當(dāng)抖桿和MCAS同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，直至客機(jī)墜毀，610號(hào)航班飛行員都未完成非正常檢查單內(nèi)容，他們至死都不知道客機(jī)上發(fā)生的確切問(wèn)題。找不到問(wèn)題所在，解決問(wèn)題就更無(wú)從談起。

此類案件中，買賣雙方基于買賣合同形成了以金錢給付為基礎(chǔ)的債權(quán)債務(wù)關(guān)系，顧客對(duì)商家負(fù)有給付金錢的債務(wù)，商家對(duì)顧客享有收取價(jià)款的債權(quán)。［5］行為人偷換商家二維碼致使商家喪失的是向顧客的價(jià)款請(qǐng)求權(quán)，實(shí)質(zhì)上是一種債權(quán)，是典型的財(cái)產(chǎn)性利益，完全具備盜竊罪的對(duì)象要素。例如，2013年最高人民法院、最高人民檢察院發(fā)布的《關(guān)于辦理盜竊案件的司法解釋》中第4條已將通訊電路、通信線路列入了盜竊罪的保護(hù)范圍。可見(jiàn)，財(cái)產(chǎn)性利益作為盜竊罪的犯罪對(duì)象具有合理性和合法性。

獅航610 號(hào)航班空難5 個(gè)月后，執(zhí)飛埃塞俄比亞航空302 號(hào)航班的波音737 MAX 8 在起飛不久后墜毀，機(jī)上149 名乘客和8 名機(jī)組成員悉數(shù)罹難。兩架新交付的同類型客機(jī)，以極為類似的姿態(tài)墜毀，使得737 MAX 系列客機(jī)的安全性備受質(zhì)疑。

2019 年3 月11 日，中 國(guó) 民 用航空局率先發(fā)出《關(guān)于暫停波音737-8 飛機(jī)商業(yè)運(yùn)行的通知》。隨后埃塞俄比亞航空公司也停飛了該國(guó)境內(nèi)所有波音737 MAX 型客機(jī)。截至2019 年5 月1 日，全球有58個(gè)國(guó)家和地區(qū)對(duì)737 MAX 機(jī)型下達(dá)了“禁飛令”，世界上所有352 架737 MAX 8 和28 架737 MAX 9已經(jīng)全部處于停飛狀態(tài)。

事故后整改

737 MAX 8 的系列空難也給該型客機(jī)的銷售蒙上陰影。2019 年3月22 日，印尼鷹航便宣布取消價(jià)值49 億美元的737 MAX 客機(jī)訂單。9月，波音公司和獅航610 號(hào)航班部分遇難者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，每人最少賠償120 萬(wàn)美元，約合844 萬(wàn)人民幣。這也是空難發(fā)生以來(lái)，波音和遇難者家屬達(dá)成首個(gè)賠償協(xié)議。

2019 年10 月25 日，印度尼西亞國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（KNKT）發(fā)布了獅航610 號(hào)航班最終的事故報(bào)告，事故報(bào)告厚達(dá)322 頁(yè)。報(bào)告指出610 號(hào)航班涉及9 項(xiàng)失誤，其中任何一環(huán)都可以避免空難發(fā)生。而737 MAX 8 的設(shè)計(jì)缺陷是導(dǎo)致610 號(hào)航班墜毀的關(guān)鍵因素。

事故報(bào)告指出，涉事的波音737 MAX 防止客機(jī)失速的MCAS，在設(shè)計(jì)和認(rèn)證時(shí)并未充分考慮客機(jī)失控的可能性。波音在設(shè)計(jì)MCAS 時(shí)，允許客機(jī)對(duì)水平尾翼調(diào)整的角度從0.6°提升至2.5°。但是波音并沒(méi)有將這一改變?cè)谔峤唤o美國(guó)聯(lián)邦航空管理局（FAA）的文件中予以體現(xiàn)，因此FAA 也沒(méi)有評(píng)估該系統(tǒng)的安全性。

波音公司也沒(méi)有向飛行員提供MCAS 的相關(guān)信息，導(dǎo)致機(jī)組成員在關(guān)鍵時(shí)刻無(wú)法了解所面臨的現(xiàn)實(shí)情況。飛行手冊(cè)和飛行員培訓(xùn)中同樣沒(méi)有MCAS 信息，因此機(jī)組成員即使發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也很難采取正確的糾正措施去解決問(wèn)題。

事故報(bào)告建議波音公司應(yīng)重新設(shè)計(jì)MCAS 系統(tǒng)，并引入防錯(cuò)式設(shè)計(jì)。波音工程師在設(shè)計(jì)時(shí)便要考慮到駕駛艙所有的警報(bào)和指示對(duì)機(jī)組成員的識(shí)別和反應(yīng)影響。他們需要考慮不同飛行員的能力，滿足所有飛行員進(jìn)行安全操作。同時(shí)建議波音將MCAS 信息列入飛行員手冊(cè)和培訓(xùn)計(jì)劃。

事故報(bào)告指出，獅航的運(yùn)行手冊(cè)沒(méi)有及時(shí)更新，而且手冊(cè)內(nèi)容存在不一致現(xiàn)象，報(bào)告建議獅航需要確保手冊(cè)及時(shí)、完善的更新。獅航的安全管理系統(tǒng)（SMS）培訓(xùn)大綱中對(duì)危險(xiǎn)源識(shí)別投入不足，這會(huì)降低員工對(duì)定義和報(bào)告危險(xiǎn)的能力。獅航的安全報(bào)告多是事故報(bào)告，這僅占危險(xiǎn)報(bào)告的5%。報(bào)告建議，獅航重新審查培訓(xùn)材料和培訓(xùn)時(shí)間。

失事客機(jī)（PK-LQP）曾有多次故障記錄，飛機(jī)維修記錄甚至還有多達(dá)31 頁(yè)的內(nèi)容缺失。根據(jù)相關(guān)文件要求，該客機(jī)如果及時(shí)停飛，并進(jìn)行系統(tǒng)性修復(fù)，就可能避免610號(hào)航班空難發(fā)生。（本文作者單位系河南工業(yè)貿(mào)易職業(yè)學(xué)院）

編輯 韓穎

?芬蘭召開(kāi)2019年全球職業(yè)安全健康“零愿景”峰會(huì)?

2019 年11 月12—14 日，在芬蘭首都赫爾辛基，芬蘭職業(yè)健康研究院（FIOH）組織召開(kāi)了2019 年全球職業(yè)安全健康“零愿景”峰會(huì)，總結(jié)全球近一年來(lái)職業(yè)安全健康工作進(jìn)展，交流分享作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)安全健康“零愿景”工作經(jīng)驗(yàn)。此次會(huì)議的主題內(nèi)容主要分為重新思考“零愿景”、員工績(jī)效支持、創(chuàng)新安全、組織學(xué)習(xí)、協(xié)作網(wǎng)絡(luò)、未來(lái)工作等六個(gè)方面，與會(huì)的政府官員、社會(huì)組織機(jī)構(gòu)代表、企業(yè)負(fù)責(zé)人和專家等就相關(guān)工作的開(kāi)展實(shí)施及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作了深入交流。（吳大明 譯）

?俄羅斯召開(kāi)危化科學(xué)與實(shí)踐會(huì)議?

2019 年12 月4 日，第一屆主題為“確?；瘜W(xué)品安全性問(wèn)題”的會(huì)議在俄羅斯緊急情況部民事保護(hù)學(xué)院舉行，會(huì)議旨在通過(guò)探討交流相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，來(lái)消除和防范危險(xiǎn)化學(xué)品對(duì)公眾和環(huán)境的威脅。此次會(huì)議的參會(huì)人數(shù)約有50 人，主要來(lái)自俄羅斯交通大學(xué)、彼得大帝戰(zhàn)略火箭部隊(duì)軍事學(xué)院、俄羅斯化學(xué)技術(shù)大學(xué)、莫斯科民防緊急情況和消防安全局。會(huì)上，參會(huì)者討論了危險(xiǎn)化學(xué)品風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)應(yīng)對(duì)、危險(xiǎn)化學(xué)品民防應(yīng)對(duì)策略，以及預(yù)防和消除新型危險(xiǎn)化學(xué)品的方法和策略等。此次會(huì)議論文集將在第一屆全俄科學(xué)與實(shí)踐會(huì)議論文集“確?；瘜W(xué)品安全性問(wèn)題”中發(fā)表。（吳大明 譯）

?英國(guó)開(kāi)展意外事故調(diào)查活動(dòng)?

2019 年11 月20 日，英國(guó)皇家事故預(yù)防協(xié)會(huì)（ROSPA）宣布，將組織開(kāi)展意外事故調(diào)查活動(dòng)，以獲取和掌握英國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)的意外事故發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，英國(guó)每年發(fā)生的意外事故多達(dá)數(shù)十萬(wàn)次，造成大量公眾傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。RoSPA 認(rèn)為，意外事故與生產(chǎn)安全事故一樣，如果全面掌握事故發(fā)生的規(guī)律和影響因素，是可以通過(guò)相關(guān)措施的實(shí)施來(lái)防范和降低事故的發(fā)生。此次調(diào)查活動(dòng)主要以線上調(diào)查為主，并在全國(guó)各地的醫(yī)院采集相關(guān)數(shù)據(jù)，并重點(diǎn)收集公眾日常生活事故的數(shù)據(jù)。（吳大明 譯）

?新西蘭成立國(guó)家應(yīng)急管理部?

2019 年12 月1 日，新西蘭正式成立國(guó)家應(yīng)急管理部，并撤銷新西蘭民防與應(yīng)急管理部，先前由新西蘭民防與應(yīng)急管理部擔(dān)負(fù)的職責(zé)職能及其人員均全部劃轉(zhuǎn)至新成立的國(guó)家應(yīng)急管理部。此次新西蘭國(guó)家層面應(yīng)急管理機(jī)構(gòu)改革是根據(jù)《民防應(yīng)急管理法（2002）》和《國(guó)家民防應(yīng)急管理計(jì)劃（2015）》的規(guī)定，國(guó)家應(yīng)急管理局將承擔(dān)民防與應(yīng)急管理部的全部職責(zé)。國(guó)家應(yīng)急管理部成立后，將成為總理和內(nèi)閣部的直屬部級(jí)部門(mén)，代部長(zhǎng)為卡羅琳·施瓦格（Carolyn Schwalger）。另外，此次新西蘭應(yīng)急管理體制改革僅為國(guó)家層面的改革，地方政府的應(yīng)急管理工作仍由各地方民防應(yīng)急管理部門(mén)負(fù)責(zé)。（吳大明 譯）

?美國(guó)2018年礦工傷亡統(tǒng)計(jì)情況?

2018 年，美國(guó)有27 名礦工死于工傷事故，比2017 年減少了1 人。這是美國(guó)礦山安全健康管理局（MSHA）自一個(gè)多世紀(jì)前開(kāi)始公布此類數(shù)據(jù)以來(lái)，工傷事故死亡人數(shù)第二少的一年。

在遇難的礦工中，有15 名是金屬礦和非金屬礦的礦工，有12 名是煤礦工人。其中有18 人死于地面作業(yè)，有9人死于地下作業(yè)。其中動(dòng)力運(yùn)輸設(shè)備共導(dǎo)致13 人死亡，略低于總死亡人數(shù)的一半。美國(guó)礦業(yè)安全和健康管理局稱，減少此類設(shè)備造成的危害的措施包括要求提供此類設(shè)備可能發(fā)生的技術(shù)變化信息，以及開(kāi)展公共培訓(xùn)活動(dòng)。

2016 年有25 名礦工死于與工作有關(guān)的工傷事故，創(chuàng)下了歷史最低記錄。在2014 年，有46 名礦工死于工傷事故，但自2014 年以后，每年死于工傷事故的礦工人數(shù)已連續(xù)4 年下降到30 人以下。

根據(jù)美國(guó)礦山安全健康管理局提供的數(shù)據(jù)，全國(guó)共有1 萬(wàn)2 000 座金屬礦和非金屬礦，礦工從業(yè)人數(shù)為25 萬(wàn)名；而在美國(guó)共有1 200 座煤礦，礦工從業(yè)人數(shù)為8.3 萬(wàn)名。（張曉蕾 譯）

?車輛是愛(ài)爾蘭工作場(chǎng)所最大的“殺手”?

近期，愛(ài)爾蘭職業(yè)安全衛(wèi)生管理局（HSA）公布的最新數(shù)據(jù)顯示，車輛是導(dǎo)致愛(ài)爾蘭工作場(chǎng)所死亡事故的最主要因素。

HSA 發(fā)布的《2018 年年度報(bào)告》顯示，2018 年向HSA 報(bào)告的與工作有關(guān)的死亡人數(shù)為39 人，而2017 年為48 人，同比下降了19%。但是，2018 年最大的危險(xiǎn)來(lái)自工作場(chǎng)所的車輛，2018 年各行業(yè)領(lǐng)域發(fā)生的與車輛有關(guān)事故共造成17人死亡。

2018 年，農(nóng)業(yè)領(lǐng)域職業(yè)傷害死亡人數(shù)為15 人，與2017 年死亡人數(shù)25 人相比，同比下降了40%。而建筑行業(yè)職業(yè)傷害死亡人數(shù)為5 人。

拖拉機(jī)造成的死亡事故占據(jù)2018年工作場(chǎng)所車輛死亡事故中的大多數(shù)，共造成6 人死亡，同時(shí)汽車、垃圾車和叉車也造成了死亡事故。

同時(shí)，年度報(bào)告還顯示，當(dāng)局在2018 年完成了15 起訴訟案件，罰款總額為70.5972 萬(wàn)歐元。檢查員共發(fā)出452 份整改通知、523 份禁止通知和35份現(xiàn)場(chǎng)罰款單。（張曉蕾 譯）