腰椎后路術后引流量的影響因素分析

蔣秋煥 張俊娟 楊 颯 賈 曼 柴 森 王語嫣 李 靜

河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院 河南大學人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003

腰椎間盤突出癥的病理表現(xiàn)為椎間盤組織膨出壓迫脊髓神經(jīng)根，臨床表現(xiàn)為腰疼、坐骨神經(jīng)痛等癥狀，主要發(fā)生在中老年人群。保守治療效果不佳時，腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術能夠有效改善腰椎退行性病變臨床癥狀，但該手術操作復雜，手術時間長，術中出血多[1]。除術中出血外，術后還需要留置引流，引流量過多易導致患者術后發(fā)生貧血和低蛋白血癥，降低免疫力，延長拔管時間等[2-4]。但目前對腰椎后路手術后患者引流量的影響因素尚不清楚，較少探討術后引流量對白蛋白和血紅蛋白的影響[5]。本研究探索腰椎融合術患者術后引流量的影響因素及其對術后康復的預測作用，旨在為優(yōu)化臨床治療程序和改善護理措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2018-01―2019-11河南省人民醫(yī)院腰椎退行性疾病行腰椎后路椎管減壓滑脫復位椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術的患者為研究對象。納入標準：(1)影像學診斷明確且具有典型腰腿疼痛、麻木癥狀的腰椎退行性疾病患者，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、退行性脊柱側彎；(2)手術由同一組高年資醫(yī)師進完成，手術方式為腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術；(3)年齡18～80歲；(4)術后無切口感染、脂肪液化等并發(fā)癥，常規(guī)時間拆線。排除標準：術前凝血酶原時間(PT)，部分凝血活酶時間(PTT)和國際標準化比率(INR)異常的患者。研究小組成員回顧性的對患者的資料進行了綜合評估，剔除不符合納排標準的患者，最終確定患者303例，男152例，女151例，年齡20～80(55.54±14.83)歲。手術方式均為經(jīng)后路切開復位+椎管減壓+神經(jīng)根松解+植骨融合內(nèi)固定術。本研究經(jīng)過河南省人民醫(yī)院倫理委員會的批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2臨床資料收集收集患者臨床數(shù)據(jù)資料：術前情況：年齡、性別、疾病診斷、手術節(jié)段、白蛋白、血紅蛋白；術后情況：手術時間、引流管留置時間、術后6 d每日的引流量，術后首次下床時間、術后第1、3天和出院當日的白蛋白、血紅蛋白值。臨床資料均來自于患者的電子病歷，雙人提取并將收集的信息統(tǒng)一錄入本研究設計的資料統(tǒng)計Excel表單并核對。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，獨立樣本t檢驗分析患者的年齡、性別、是否早期下床活動、疾病診斷、手術節(jié)段患者術后引流液的差異。采用Spearman相關性分析檢驗年齡、性別，是否早期下床活動、手術節(jié)段、手術時長、手術診斷和拔管時間與患者的總引流液的相關性。采用單因子虛擬變量回歸分析對患者的分類資料進行統(tǒng)計，采用多重線性回歸分析對連續(xù)變量進行分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1術前、術后引流液、白蛋白、血紅蛋白水平腰椎后路手術患者的術后總引流量為(556.11±394.78)mL，患者手術后返回病房的即刻引流量30～120 mL，引流管的留置時間(3.52±1.68)d。本研究統(tǒng)計患者術后1～6 d引流量、術前、術后1、3 d和出院時的白蛋白和血紅蛋白計數(shù)。見表1。

2.2腰椎后路手術患者術后引流量的影響因素分析

2.2.1 單因素分析：據(jù)數(shù)據(jù)類型，將性別、年齡、診斷、手術節(jié)段、是否術后24 h下床活動與術后總引流量進行獨立樣本t檢驗和方差分析，結果顯示不同性別、年齡、診斷和手術節(jié)段與總引流量相關(P<0.05)，患者是否早期下床與總引流量無相關關系(P>0.05)。見表2。采用Spearman相關性分析檢驗患者的年齡、性別、是否早期下床活動、手術節(jié)段、手術時長、手術診斷和拔管時間與患者的總引流液的相關性，結果顯示性別、年齡、手術階段、手術時長、診斷和拔管時間與患者的總引流量相關(P<0.05)。見表3。

表2 腰椎融合術患者的臨床資料與總引流量的單因素分析

表3 腰椎后路手術患者術后總引流量的相關性分析

2.2.2 多元線性回歸分析：將年齡、性別、疾病診斷、手術節(jié)段、是否早期下床活動與術后總引流量作單因子虛擬變量回歸；將患者的手術時長、引流管留置時間設置為自變量，以P<0.05為相關性分析有意義，進行多重線性回歸分析。研究結果示ANOVA模型中F=46.647(P=0.000)，表明回歸分析模型中至少有一項自變量對因變量有顯著影響，調(diào)整后的R2為0.624，表明納入的自變量對腰椎術后引流量的影響程度占62.4%，表明該多元回歸方程對結果具有較好的預測性。多元線性回歸分析顯示，年齡、性別、疾病診斷、手術節(jié)段、手術時長和引流管留置時間對腰椎后路手術患者的引流量具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 腰椎后路患者術后引流量的多因素分析 (n=303)

2.3早期下床活動后引流量與血紅蛋白、白蛋白的相關性采用皮爾遜相關系數(shù)分析腰椎融合術后早期下床活動患者與拔除引流管后下床活動患者的總引流量與術后1 d、術后3 d、出院時血紅蛋白水平、白蛋白水平的相關性，研究結果顯示，無論患者是否早期下床活動，血紅蛋白水平與引流量均顯著相關(P<0.05)，與白蛋白水平無顯著相關(P>0.05)。見表5。

3 討論

3.1腰椎融合術患者術后引流量的影響因素分析

3.1.1 患者一般資料對術后引流量的影響：元線性回歸結果顯示性別、年齡與腰椎后路手術患者的引流量相關。本研究納入的研究對象中，≥60歲的患者所占比例較大，可能是近年來腰椎退行性疾病年輕化有關?！?0歲患者的平均引流量高于年齡<60歲的患者，可能與老年人傷口愈合較慢導致引流量增加有關。本研究顯示，女性患者的引流量高于男性患者，可能是女性患者對術后疼痛的敏感性高，運動的耐受力低，減弱了康復效果，延緩了傷口愈合。但有研究顯示，男性和女性的術后總引流量無顯著性差異，因此還需要深入探討。研究[6]表明，不同疾病診斷患者的術后總引流量顯著不同，與不同診斷患者手術過程中涉及的手術節(jié)段有關。但患者是否早期下床活動與患者術后總引流液無顯著相關，表明早期下床活動不會增加患者的引流液，故應該鼓勵患者早期下床。研究表明腰椎后路手術患者早期下床活動能夠縮短引流管的留置時間及住院時間，加速患者康復。

表5 早期下床活動組和拔管后下床活動組引流量與白蛋白、血紅蛋白的相關性分析

3.1.2 留置引流管時間對術后引流量的影響：引流管留置時間是評估患者住院期間康復水平的重要標準[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，引流管留置時間與最終引流量呈正相關(P<0.05)。本研究引流管留置時間1～10(3.53±1.69)d。相關研究[8]顯示，腰椎后路手術患者術后拔管時間通常是48 h或者72 h。引流管留置時間過長會使引流液過多，導致患者發(fā)生貧血和傷口延緩愈合，影響患者的預后，故基于加速康復外科理念，醫(yī)生應該明確拔管指證，盡早拔除引流管道減少對康復的影響，促進患者早期康復。但是若腰椎后路手術患者術后引流液過多，應根據(jù)患者的具體情況，延長拔管時間，避免傷口出現(xiàn)血腫壓迫神經(jīng)等并發(fā)癥。

3.1.3 手術時長和手術節(jié)段數(shù)對術后引流量的影響：元回歸分析結果顯示，患者的手術時長、手術節(jié)段數(shù)與腰椎后路手術后總引流量呈正相關，為減少患者術后的引流量提供理論參考，如最大限度的縮短手術時間。本研究中不同的疾病診斷對應不同的手術方式，其中大部分患者影像學檢查提示有腰椎不穩(wěn)，手術中涉及多節(jié)段的腰椎融合，手術涉及的節(jié)段越多其術后出血量較多，與相關研究的結果一致[9]，故可根據(jù)患者的具體情況，實施選擇性腰椎融合術。

3.2腰椎融合術患者引流液對血紅蛋白、白蛋白的影響研究表明，腰椎融合手術患者的術中失血量，術后引流量和患者的輸血量與患者的血紅蛋白水平密切相關，血紅蛋白下降會增加患者的住院時間[10-11]。本研究顯示，引流量與術后血紅蛋白水平呈負相關，患者的引流量越多，患者的血紅蛋白水平越低。同時相關研究[12]表明，血紅蛋白過低是腰椎后路手術患者需要輸血的獨立危險因素，血紅蛋白過低會影響患者的預后，因此有必要在腰椎后路手術中采取措施減少引流量，如改善術前血紅蛋白水平、術中使用凝血藥、術中術后輸血等措施，以減少患者的最終引流量，改善其血紅蛋白水平，加速患者康復。相關研究[13]表明，術前低白蛋白血癥是選擇性脊柱術后并發(fā)癥發(fā)生率增加的獨立危險因素，但本研究結果顯示，白蛋白水平與腰椎融合手術患者的術后引流量無顯著相關，可能原因是本研究中患者的營養(yǎng)狀態(tài)均較好。但是相關研究表明，腹腔術后患者是否留置引流管不會對患者的白蛋白水平產(chǎn)生影響[14]。研究結果不一致的原因可能與研究對象選擇偏倚有關，故需要進一步的深入研究證明白蛋白與術后引流量的關系。

3.3腰椎術后留置引流管對腰椎后路手術患者康復的影響本研究中患者的引流量為(556.11±394.78)mL，處于較高水平，導致患者住院期間的血紅蛋白水平呈下降趨勢，因此應針對增加腰椎后路手術患者術后總引流液的因素進行干預，減少術后引流量，改善患者的生理指標，加速患者腰椎功能康復。腰椎后路手術患者術后留置引流管的目的是預防血腫發(fā)生，但也會增加患者傷口感染和輸血的風險。現(xiàn)階段腰椎手術已提倡不再留置引流管，研究[15]表明，不留置引流管與留置引流管相比，患者的感染率和硬膜外血腫的發(fā)生率并未增加；WALID等[16]回顧分析了402例行減壓融合腰椎融合術的患者，觀察到留置引流管時患者的感染率為3.5%，不留置引流管時感染率為2.6%；以上研究表明，不留置引流管并不會增加患者并發(fā)癥的風險。故應進一步改善手術水平和改進手術設備，盡量以減少術后引流量對早期康復的影響。

本研究證實了患者的性別、年齡、手術時長、手術節(jié)段和引流管留置時長均與患者總引流量顯著相關，而引流液的增加會降低患者的血紅蛋白水平，影響其康復。研究[9]表明，脊柱手術患者術后引流量會受到多種因素的影響，除了本研究中確定的相關因素外，還包括體質(zhì)量、引流管是否夾閉、腰椎融合水平、患者植骨量、術中是否使用抗凝劑、自體輸血或同種異體輸血和手術級別的影響。術后引流量是影響腰椎間盤突出癥患者術后康復的重要因素，故還需要進行大樣本的隊列研究，以探討輸血、使用抗凝劑、改變手術方式、夾閉引流管等方式對患者術后引流量進行干預，探索影響腰椎后路手術患者長期預后的影響。