1 例卵巢惡性腫瘤患者胸壁植入式靜脈輸液港港座外露護(hù)理體會(huì)

徐然，舒春梅，陳明菊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶)

0 引言

植入式靜脈輸液港(implantable vascular access devices，ports)簡(jiǎn)稱靜脈港，是一種埋置于皮下組織中的植入式、可長(zhǎng)期留置的中心靜脈輸液裝置[1]。但在留置期間存在有導(dǎo)管相關(guān)性血栓、感染、導(dǎo)管脫落破裂甚至斷裂、港座外露、港座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管夾閉綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。我科于2019 年11 月30 日發(fā)生1 例卵巢惡性腫瘤患者胸壁植入式靜脈輸液港港座外露的病例，通過對(duì)港座外露的處理并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，得出護(hù)理體會(huì)。

1 病例介紹

患者，女，15 歲，因“下腹脹一周”于2019 年6 月入院，于同年6 月在我院婦科全麻下行剖腹探查術(shù)+經(jīng)腹腫瘤細(xì)胞殲滅術(shù)+右側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后診斷為右卵巢無性細(xì)胞瘤Ⅲc期，術(shù)后需行BEP(博來霉素+依托泊苷+奈達(dá)鉑)方案化療六次，患者于術(shù)后采用外周靜脈留置針輸注BEP 方案化療一次。術(shù)后第二次化療入住我科化療病房，考慮患者年齡偏小且需長(zhǎng)期化療，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)評(píng)估靜脈后，建議選擇植入式靜脈輸液港進(jìn)行化療，包括上臂式及胸壁式靜脈輸液港，患者及家屬經(jīng)考慮后選擇胸壁植入式靜脈輸液港。置管前患者完善血常規(guī)、凝血功能、胸片等檢查，無置管禁忌證，在簽署知情同意書后進(jìn)行輸液港安置。于2019 年7 月25 日采用德國(guó)貝朗生產(chǎn)的單腔標(biāo)準(zhǔn)型植入式胸壁式靜脈輸液港，由醫(yī)師和護(hù)士在局部麻醉及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮右頸內(nèi)靜脈植入式靜脈輸液港植管術(shù)。術(shù)中順利，導(dǎo)管置入15cm，皮下隧道6cm，行胸片定位導(dǎo)管尖端位于第六胸椎。使用蝶翼針垂直插入港體內(nèi)，回抽可見暗紅色血液，回抽通暢，預(yù)充式導(dǎo)管脈沖式正壓沖封管。第2 日遵醫(yī)囑給予BEP 方案化療，于化療當(dāng)日出現(xiàn)高熱達(dá)39.4℃，查血常規(guī)、血培養(yǎng)及降鈣素原，結(jié)果回示血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比為77.3%，血培養(yǎng)未見有細(xì)菌生長(zhǎng)，降鈣素原0.08ng/mL，考慮為博來霉素用藥后不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑予以靜脈輸注哌拉西林舒巴坦鈉Q8H 對(duì)癥治療，并暫停BEP 方案化療。于2019 年7 月27 日體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)予以BEP 方案化療?；颊呋熎陂g，輸液港正常使用，無并發(fā)癥發(fā)生，于11 月4 日化療全部療程結(jié)束，脈沖式正壓沖封管后拔出無損傷針后出院。患者出院后15 天自感港座部位瘙癢，自行再家中以碘伏進(jìn)行皮膚消毒，并以百多邦外涂后予以紗布覆蓋，涂后自感好轉(zhuǎn)。期間患者未出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，于2019年11 月30 日，患者發(fā)現(xiàn)輸液港座部分暴露于皮膚外(如圖1)。

圖1

經(jīng)測(cè)量約0.1cm ×0.2 cm，港座周圍泛紅，港座向表面突起約0.5cm，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用碘伏消毒后采用銀離子覆蓋港座，并用3M 敷貼固定。于第二日至我科就診，查看患者港座部位，港座暴露部位較前增大，約為整體港座的五分之一，面積約0.5cm*0.3cm(如圖2)。

圖2

周圍見有少許黃色液體流出，港座表面皮膚較薄，質(zhì)地脆。立即匯報(bào)上級(jí)護(hù)士長(zhǎng)和血管外科置港醫(yī)生，其建議有兩種方式：(1)每日按照PICC 維護(hù)流程進(jìn)行換藥，并用無菌敷料覆蓋，根據(jù)傷口愈合情況進(jìn)行相應(yīng)處理；(2)重新選擇健康皮膚，將港座移位，進(jìn)行重新港座置入；(3)拔出輸液港，不再保留。患者家屬考慮患者整體化療已療程結(jié)束，采用第二種方式。遂在完善血管B 超無異常后于2019 年12 月1 日由血管外科置港醫(yī)生在局麻下行輸液港拔出，拔出輸液港導(dǎo)管及港座完整，置港處傷口予以清創(chuàng)縫合，并在一周內(nèi)每日予以傷口換藥。醫(yī)護(hù)人員將拔出后導(dǎo)管患者及破潰皮膚處進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)送檢，皮膚組織及導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果回示：未見細(xì)菌生長(zhǎng)。復(fù)查血常規(guī)回示：WBC：3×109/L，HB：92g/L，生化血結(jié)果回示：鈉：127mmol/L，鉀：3.0mmol/L，肝腎功均正常，考慮患者為化療后輕度骨髓抑制及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑予以對(duì)癥處理，并予以頭孢地尼膠囊口服3-5 天，預(yù)防感染治療。患者在拔管后未出現(xiàn)發(fā)熱、傷口感染等癥狀，術(shù)后一月，患者傷口愈合。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者為卵巢無性細(xì)胞瘤Ⅲc 期，此病少見，好發(fā)于青少年，惡性程度呈低中度，因其癥狀早期不明顯且不容易被發(fā)現(xiàn)[3]。患者年齡偏小，分期較晚，其父母心理負(fù)擔(dān)重且家住偏遠(yuǎn)等各種因素導(dǎo)致本人及家屬對(duì)輸液港出現(xiàn)的并發(fā)癥感到焦慮，以及輸液港未治療期間如何繼續(xù)維護(hù)等問題存在疑慮。綜合以上多種問題，責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)共同與患者及家屬進(jìn)行真誠(chéng)溝通，分析港座發(fā)生暴露的原因，做好解釋安撫工作。與靜脈輸液港手術(shù)醫(yī)生溝通后，分析原因得出結(jié)論是患者處于化療結(jié)束后的觀察期，化療反應(yīng)導(dǎo)致患者食欲下降，自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳且皮下脂肪薄，免疫力下降。若選擇每日進(jìn)行港露處換藥，患者及家屬考慮其家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，不適宜此方法，而若選擇其他健康皮膚進(jìn)行重置輸液港，患者家屬擔(dān)心可能會(huì)再次出現(xiàn)港座暴露的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過患者家屬與血管外科置港醫(yī)生及科護(hù)士長(zhǎng)等溝通交流后，患者家屬?zèng)Q定拔除輸液港。

2.2 港座外露護(hù)理

港外露是指靜脈港座裸露在皮膚外面，造成輸液港外露的主要原因多與輸液港囊袋皮膚張力過高或者囊袋感染有關(guān)[4]，發(fā)生原因還包括[5]：胸壁輸液港注射座植入部位位于鎖骨下窩的皮下組織內(nèi)，易受牽拉造成移位；囊袋周圍血液循環(huán)變慢，皮膚彈性降低；植入輸液港后出現(xiàn)排異反應(yīng)等原因。一旦發(fā)生港外露，需根據(jù)患者化療療程及港座暴露的程度進(jìn)行處理[4]，若患者化療療程未結(jié)束，根據(jù)港座暴露程度可采取標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程進(jìn)行護(hù)理，也可根據(jù)患者局部皮膚情況，重新選擇囊袋安置注射座。若患者化療療程結(jié)束，而輸液港暴露程度較大者可予以拔除輸液港座。

2.3 港外露的預(yù)防

主管護(hù)士及置港醫(yī)生穿刺前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行植入式靜脈輸液港的禁忌癥，并評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及局部皮膚情況。在胸壁植入式輸液港與手臂植入式輸液港的選擇[6]上，兩者植入后港座外露的發(fā)生率無明顯差異，只是在血栓發(fā)生率、血胸、氣胸等并發(fā)癥方面手臂輸液港更低，且在美觀、生活滿意度以及方面手臂輸液港更具優(yōu)勢(shì)。在置港操作過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免在活動(dòng)度較大的肌肉旁制作囊袋，且需根據(jù)病人皮下組織厚度選擇PORT 型號(hào)，防止注射座過高導(dǎo)致皮膚張力增高[7]。對(duì)于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良者或化療反應(yīng)較重的患者可增加皮下埋置深度，重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者建議采用上臂港。在使用過程中，還需指導(dǎo)患者選擇合適的衣物、合理的肢體鍛煉以及健康教育[8]。嚴(yán)格執(zhí)行維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及流程，注重患者在置港期間的心理護(hù)理及細(xì)節(jié)護(hù)理[9]，密切觀察港座部位的皮膚情況，若出現(xiàn)異常，需及時(shí)干預(yù)處理。

3 體會(huì)

在婦科惡性腫瘤患者中，卵巢惡性腫瘤復(fù)發(fā)率極高，對(duì)于惡性腫瘤患者的血管保護(hù)尤為重要。植入式靜脈輸液港因其具有攜帶方便、對(duì)日常生活和工作影響極小、保護(hù)個(gè)人隱私，且每月只需維護(hù)一次等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛運(yùn)用于乳腺癌患者。因其價(jià)格昂貴，家屬均對(duì)此導(dǎo)管極為重視。在胸壁式輸液港與手臂式輸液港的選擇上，兩者港座外露的發(fā)生率并無明顯差異，但導(dǎo)管的使用年限與患者自身的疾病狀況和專業(yè)人員的維護(hù)是密不可分的，在導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)的港外露不僅會(huì)令患者無法繼續(xù)使用，還會(huì)引起患者家屬的負(fù)面情緒，引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前植入式靜脈輸液港在我院婦科惡性腫瘤患者中的應(yīng)用比例也在逐年上升。因此，在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對(duì)靜脈輸液港穿刺及日常維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)生置港醫(yī)生的穿刺技術(shù)，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，共同維護(hù)輸液港，延長(zhǎng)的使用壽命，為婦科惡性腫瘤患者血管的保護(hù)提供更好的保障。