縣域醫(yī)共體背景下基層成員單位醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的思考

劉曉權，胡其英，胡金水，吳志英，胡冬娟，陳盧臻，黃慧華

(慶元縣中醫(yī)院，浙江)

0 引言

縣域醫(yī)療服務共同體作為較成熟的模式已在全國推進[1]，2017 年，浙江省開展縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體(以下簡稱“醫(yī)共體”)建設試點，探索醫(yī)共體建設的運行機制和制度安排，。試點取得一定成效后，2018 年9 月，浙江省以高質(zhì)量高水平建設健康浙江為主線，全面推進縣域醫(yī)共體建設。目標是到2022 年，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力明顯增強，資源利用效率明顯提升，群眾健康水平明顯提高；所有醫(yī)共體牽頭醫(yī)院達到縣級強院建設標準，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)所在地醫(yī)共體成員單位普遍具備較高水平的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務能力，基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上[2]。我院于2019 年開始正式醫(yī)共體建設，現(xiàn)慶元縣成立分別以人民醫(yī)院和中醫(yī)院牽頭醫(yī)院的醫(yī)共體。由于慶元縣原有基層醫(yī)療衛(wèi)生單位資源分配不均，醫(yī)療水平差距大，如何建設基層醫(yī)療學科與人才隊伍，提高基層成員單位醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)共體同質(zhì)化的管理，是各級衛(wèi)生行政部門和各醫(yī)療衛(wèi)生機構管理者思考的一個重要課題。

1 基層成員單位人才隊伍和學科調(diào)查

為了更好的了解醫(yī)共體和成員單位的具體情況，由牽頭醫(yī)院對各成員單位進行基礎調(diào)查。慶元縣中醫(yī)院醫(yī)共體現(xiàn)有基層成員單位包括8 家衛(wèi)生院和1 家社區(qū)衛(wèi)生院。具體人員情況見如下人員情況表1。

表1 基層單位人員情況

其中本科以上學歷(主要是在職教育取得)42 人，占50.60%，中級以上職稱4 人，占4.82%。

基層成員單位學科情況如表2。

表2 基層成員單位學科情況

其中只有一家衛(wèi)生院開展住院治療。

2 基層成員單位業(yè)務情況

2018 年9 家成員單位業(yè)務合計：1684.77(萬元)。

2019 年9 家成員單位業(yè)務合計：2270.73(萬元)。

3 基層成員單位質(zhì)量管理工作存在的主要問題

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理機制不完善

在醫(yī)共本建設前，基層醫(yī)院由縣衛(wèi)生行政部門直接管理，行政部門重視對基層的行政事務管理，但缺少對基層醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行長期實時定期的管理，工作重點以公共衛(wèi)生管理為主[3]，對臨床科室醫(yī)療業(yè)務能力提升和質(zhì)量管理不到位，或僅以簡單的門診量、業(yè)務量等作為年度考核的指標，存在主要以考核代替醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)象，其結(jié)果造成部分基層單位領導和臨床醫(yī)務人員缺乏醫(yī)療質(zhì)量的意識，對于臨床實踐中出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題不夠重視，不能及時、有效應對，不利于持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量管理，增加了各類醫(yī)療風險的發(fā)生，或者出現(xiàn)嚴重醫(yī)療事件以后才發(fā)現(xiàn)制度和機制明顯滯后的問題。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范

醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量包含的內(nèi)容較多，如門診質(zhì)量、臨床質(zhì)量、病歷質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感管理、醫(yī)技質(zhì)量、藥事管理質(zhì)量等，其中以臨床質(zhì)量為醫(yī)療質(zhì)量的核心內(nèi)容。對醫(yī)療質(zhì)量的評價在二級以上醫(yī)院有明確的規(guī)范和標準，根據(jù)標準定期對各臨床科室時行考核，而在醫(yī)共體前我縣基層單位，縣衛(wèi)生行政部門每年對基層醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量判斷標準不一致，而常常在年底才下發(fā)標準，導致基層單位評估方法不客觀、不嚴謹、不固定、主要是應付年度的考核，在實踐中沒有發(fā)揮導向性的作用。對醫(yī)療質(zhì)量的評估過程中存在很大的目的性，或與基層實際存在明顯的差距，對基層醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量的管理沒有太大的指導意義。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量的基礎不牢固

基層醫(yī)院與大型醫(yī)療機構相比，基礎建設包括人、財、物等較為薄弱，特別是醫(yī)護人員、技術人員、藥品和醫(yī)療設備等構成醫(yī)療質(zhì)量的基本條件，均可直接影響基層醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量?；鶎俞t(yī)療機構在發(fā)展建設中初試注重門診樓等硬件建設，對人力資源、服務水平等軟件并不是很注重，尤其是較偏遠地區(qū)也很難吸引到高學歷高層次的優(yōu)秀人才[4]。我縣中醫(yī)院醫(yī)共體成員單位的臨床醫(yī)生大多數(shù)為剛從醫(yī)學專科學校畢業(yè)的醫(yī)學生，經(jīng)過一年的全科醫(yī)師培訓后直接到基層醫(yī)院從事醫(yī)療服務，缺少有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師的帶教，缺少規(guī)范的專業(yè)培訓，也缺少關于醫(yī)療質(zhì)量管理方面的意識。近幾年來縣衛(wèi)生行政部門對基層的考核工作重點以公共衛(wèi)生管理為主，部分弱化了對醫(yī)療業(yè)務和質(zhì)量的管理。

3.4 醫(yī)療質(zhì)量管理意識不強烈

按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求，為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量管理首先要有制度保障，我縣基層單位，由于人員較少并且人員不穩(wěn)定，醫(yī)療質(zhì)量管理的組織不健全，制度落后，在實際工作中由于臨床醫(yī)務人員質(zhì)量意識比較薄弱，對醫(yī)療質(zhì)量的管理常發(fā)生落實隨意的情況，難以堅持有效的對管理制度進行執(zhí)行，平時難以定期開展質(zhì)控工作。

4 提升基層單位醫(yī)療質(zhì)量的措施

4.1 完善基層單位醫(yī)療質(zhì)量管理組織

根據(jù)每個基層單位基本情況和人員構成，每個成員單位成立以單位負責人為第一責任人的質(zhì)量管理小組，每項任務責任到人，全員參與質(zhì)量管理過程。在人員較少的單位，兼職醫(yī)療、藥事等質(zhì)量管理。實行統(tǒng)一的任務清單管理，管理小組每月對照任務清單逐條自查完成情況，按時上報牽頭醫(yī)院醫(yī)共體辦公室，作為年度工作考核的內(nèi)容之一。完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度和流程，培養(yǎng)先進理念和管理思路。

4.2 推進基層單位同質(zhì)化管理

實行縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體建設后，我縣有9 家基層醫(yī)療機構加入我院醫(yī)共體，實行統(tǒng)一管理。經(jīng)過實地摸底調(diào)查后，為了提升基層醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)與牽頭醫(yī)院同質(zhì)化的管理，保障基層單位醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，實行了一系列的改革措施。如定期召開基層單位負責人聯(lián)系會，匯報交流醫(yī)療質(zhì)量管理工作及醫(yī)療風險分析。定期由牽頭醫(yī)院組織包括醫(yī)療、護理、院感、藥事、公共衛(wèi)生等質(zhì)控專業(yè)人員對成員單位進行檢查和考核，及時反饋發(fā)現(xiàn)的問題，并要求每家單位對自己的問題作出整改。建立全－?？崎T診，定期下派專家指導基層全科醫(yī)師對基層常見的高血壓病、糖尿病、慢性支氣管疾病的診治和隨訪。牽頭醫(yī)院定期下沉專家參加基層單位的教學查房和三級查房。

4.3 實行基層單位模塊化培訓

定期選擇性的對基層醫(yī)院就醫(yī)療質(zhì)量相關的內(nèi)容進行模塊化的培訓，醫(yī)療安全、病歷等醫(yī)療文書的書寫、合理用藥、護理工作、院感知識、公共衛(wèi)生、處方點評等工作的進行模塊化的培訓。鼓勵基層人員參加牽頭醫(yī)院平時的業(yè)務學習和繼續(xù)教育，如中醫(yī)適宜技術的推廣、西學中教育，應急知識培訓等。基層醫(yī)院選派骨干員工赴上級醫(yī)療機構進行進修學習，提升醫(yī)療質(zhì)量管理能力水平。與上級醫(yī)院進行聯(lián)合會診，積極有效的幫助基層醫(yī)院提高急救能力水平，提升醫(yī)療質(zhì)量。

4.4 落實牽頭醫(yī)院科室對口幫扶責任制

根據(jù)每個基層單位的實際情況和特色，實行牽頭醫(yī)院科室對口幫扶，如每個病區(qū)護士長對接一個基層單位的護理和院感工作，每個臨床科室質(zhì)控員對接一個基層單位的醫(yī)療質(zhì)量，人員不足的藥劑科、檢驗科、設備科等實行定期下基層指導，提升對應科室的管理水平和質(zhì)量。

4.5 加強基層耗材和設備的管理

對醫(yī)用耗材實行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一驗收、集中供應，改變原來各自各家少量采購的亂象，加強對設備和耗材的準入進行嚴格把控，在進行采購的過程中，由專業(yè)人員對供應商的證件進行嚴格審查，保證耗材和設備的質(zhì)量和安全。對新購的設備如監(jiān)護儀、除顫儀由專業(yè)人員進行使用前培訓，使所有臨床使用人員對設備充分了解，考核合格后才能上崗使用。對設備和耗材的管理制度進行完善，如建設定期檢查制度，管理責任人制度，設備不良事件上報制度等。將設備和耗材的質(zhì)量管理列入基層單位管理責任書，作為績效考核的內(nèi)容之一。

4.6 構建共享型信息化平臺

信息化建設是基層醫(yī)單位有效利用牽頭醫(yī)院資源得力措施，強化醫(yī)共體內(nèi)部和醫(yī)共體之間檢驗、影像、心電、病理等診斷中心的互聯(lián)互通信息網(wǎng)絡建設，2019 年我縣中醫(yī)院醫(yī)共體建立了“云藥房”，取消了原各基層單位各自備存中藥飲片，實時平臺處方，由牽頭醫(yī)院集中統(tǒng)一發(fā)藥(距離遠的由快遞寄出)，有效提升了中藥飲片的質(zhì)量和管理水平。實現(xiàn)醫(yī)療信息互認互用，實現(xiàn)利用進雙向轉(zhuǎn)診平臺，快速完成基層急危重患者的轉(zhuǎn)診。另一方面實施互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康工程，以“最多跑一次”改革為統(tǒng)領，創(chuàng)新機制，根據(jù)基層需求，逐步構建覆蓋縣域內(nèi)所有成員單位，涵蓋醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生和健康管理各領域的醫(yī)療健康信息化服務體系。

5 結(jié)果

經(jīng)過6 個多月的運行，2019 年底，縣衛(wèi)生健康委組織由醫(yī)療、護理、院感、藥事、公共衛(wèi)生等相關質(zhì)控人員組成的考核組對9 家醫(yī)共體基層單位進行考核，其成績作為基層單位的績效發(fā)放和評優(yōu)的依據(jù)之一。與2018 年相比，2019 年基層成員單位合計醫(yī)療情況見表3。考核結(jié)果顯示，基層單位的公共衛(wèi)生管理水平提高，醫(yī)療質(zhì)量管理意識提高，制度基本建全，特別是院感的規(guī)范管理明顯提升，藥事管理水平明顯提升，基層機構的業(yè)務水平有所提高，人員的交流學習明顯增加，員工滿意度明顯提高。

表3 2018、2019 醫(yī)共體成員單位醫(yī)療服務情況

6 討論和思考

以縣級醫(yī)院為龍頭，全面整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構的人財物等資源要素，形成管理、服務、利益、責任、文化共同體，讓縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構從原先單打獨斗的“兩家人”變成整體推動提升的“一家人”完善醫(yī)共體內(nèi)部人員的統(tǒng)籌。激發(fā)基層人員以及下派醫(yī)生的工作熱情，從根本上扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)生隊伍結(jié)構不合理、能力不強等問題，基層群眾得到同質(zhì)化的服務[5][6]，這是醫(yī)共體建設的根本目的。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療機構的核心內(nèi)容，是一個需要不斷提升的管理內(nèi)容，要所有醫(yī)務人員積極參與，提升質(zhì)量管理意識和安全意識，并通過對診療操作的不斷學習，提高技術水平的同時提升服務質(zhì)量[3]。從根本上提升基層醫(yī)療服務能力，讓基層患者因為信任基層醫(yī)療機構的能力而情愿在基層看病[7]。

在醫(yī)共體背景下要提升基層醫(yī)療質(zhì)量管理水平，對醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)療機構相應業(yè)務實行扁平化管理，強化醫(yī)共體服務能力建設，首先要加強牽頭醫(yī)院的能力建設做強縣級“龍頭”，努力實現(xiàn)群眾“大病不出縣”。醫(yī)共體模式效果在部分地方已經(jīng)有所展現(xiàn)[8]。加強縣級強院建設，通過緊密型醫(yī)聯(lián)體、城市“1+X”醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等多種形式，更高質(zhì)量地向縣級醫(yī)院下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的醫(yī)療服務水平。

完善基層基本醫(yī)療服務功能，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救、全科醫(yī)療、兒科、康復、中醫(yī)藥和家庭醫(yī)生簽約服務，解決基層常見病、慢性病、多發(fā)病診治能力不足的問題。要根據(jù)各個崗位的特點加強訓，針對醫(yī)療、護理和行政等不同的崗位，制定針對性的培訓方案[9]。

實行模塊化的培訓后，基層人員的服務能力明顯提升。要實現(xiàn)基層單位的同質(zhì)化管理，基層醫(yī)院選派骨干員工赴上級醫(yī)療機構進行進修學習，提升醫(yī)療質(zhì)量管理能力水平有效的措施[10]。加強與醫(yī)共體成員間的聯(lián)系和溝通機制，對成員單位實時統(tǒng)一的考核標準，按照標準定時對成員單位進行檢查和跟蹤，及時的反饋，并對問題要求作為整改，結(jié)果顯示這樣的措施是有效的。

牽頭醫(yī)院科室對口幫扶，是牽頭醫(yī)院根據(jù)基層單位的實際需求，發(fā)揮基層的積極性、選擇性，安排臨床、護理、藥劑科、檢驗科、設備科專業(yè)人員定期下基層指導，特別是護理和院感工作的指導[11]，有針對性的提升對應科室的“短板”，是快速提升專業(yè)管理水平和質(zhì)量的可取方式。也是加強醫(yī)共體緊密性建設的有益補充。

信息化建設是基層醫(yī)單位有效利用牽頭醫(yī)院資源得力措施，強化醫(yī)共體內(nèi)部和醫(yī)共體之間檢驗、影像、心電、病理等診斷中心的互聯(lián)互通信息網(wǎng)絡建設，實現(xiàn)共享。充分利用信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診，遠程會診，惠及基層，也是 “最多跑一次”改革的目標。

醫(yī)用耗材實行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一驗收、集中供應，在2020 年疫情防控中物資的保障中得到實踐的檢驗，由牽頭醫(yī)院實行統(tǒng)一的集中采購，按工作需求集中發(fā)放，有力的保障和維持基層單位的防控用品的領用，為疫情中醫(yī)務人員的防護提供前提。

我縣基層醫(yī)療單位規(guī)模小，各單位間水平相差懸殊，由于基層實際居民人數(shù)不斷的減少，部分單位功能弱化明顯，衛(wèi)生院衛(wèi)生室化嚴重，也給同質(zhì)化管理帶來較大的挑戰(zhàn)，提升不同規(guī)模的基層單位醫(yī)療質(zhì)量需要更多的研究。