終末期腎病不同透析方式患者的貧血情況及其與透析齡的關(guān)系

胡錦錦，熊飛，萬勝，張燕敏，田洪丹，丁艷瓊，羅慶

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2.武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢)

0 引言

終末期腎病( ESRD) 常見的并發(fā)癥之一就是腎性貧血，對(duì)患者的生活質(zhì)量有很大的影響。重組促紅細(xì)胞生成素( rh－EPO) 的臨床應(yīng)用和靜脈鐵劑在臨床的普遍應(yīng)用大大改善了臨床貧血的治療。但是隨著血液凈化治療的持續(xù)，患者的貧血情況可能逐漸惡化，本研究即為探究透析齡與不同血液凈化方式下貧血情況的相關(guān)性。

1 研究資料

1.1 基本資料

選取2018 年在武漢市第一醫(yī)院進(jìn)行穩(wěn)定血液凈化治療的腹膜透析患者386 例和血液透析患者571 例，作為PD 組和HD 組，所有患者透析齡＞3 月，PD 患者在我中心定期隨訪復(fù)查，HD 患者在我中心規(guī)律透析。

1.2 透析方案

PD 患者為持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)，采用 Baxter Dianeal透析液，每天3～5 袋交換，2L/次，腹透液鈣濃度1.5mmol/L。HD患者均使用碳酸氫鹽透析液，每次透析4.0～4.5h，2～3 次/周，血流量250mL/min，透析液流量500mL/min，透析液鈣濃度1.5mmol/L。

2 研究方法

2.1 貧血診斷與治療靶目標(biāo)

世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦，居住在海平面水平地區(qū)的成年人，男性血紅蛋白＜130g/L，非妊娠婦女血紅蛋白＜120g/L，妊娠女性＜110g/L，即可診斷為貧血。美國(guó)腎臟基金會(huì)腎臟疾病質(zhì)量倡議(KDOQI)[1]推薦貧血治療靶目標(biāo)值為110-120g/L。腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2018 修訂版)[2]推薦Hb 目標(biāo)值為≥115g/L。中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南[3]推薦≥100g/L。所有指南均不推薦Hb 超過130g/L。本研究以≥100g/L 作為達(dá)標(biāo)值計(jì)算達(dá)標(biāo)率。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用stata15 作為統(tǒng)計(jì)工具進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述()，兩組比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料可通過對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布如PTH，不能轉(zhuǎn)化成符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以M(P25，P75)表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 PD 與HD 患者基本情況

PD 與HD 的基本情況比較，兩組間的性別、貧血治療、年齡、透析齡、舒張壓、PTH、白蛋白有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)(表1)。

3.2 PD 與HD 的貧血情況

以Hb ≥100 作為達(dá)標(biāo)，整體達(dá)標(biāo)率42.53%，其中HD 有39.58%達(dá)標(biāo)，PD 有46.89%達(dá)標(biāo)；以Hb ≥110 作為達(dá)標(biāo)值，整體達(dá)標(biāo)率24.56%，HD 有23.99%達(dá)標(biāo)，PD 有25.39%達(dá)標(biāo)；以Hb ≥115 作為達(dá)標(biāo)值，整體達(dá)標(biāo)率17.87%，HD 達(dá)標(biāo)率17.93%，PD 為20.79%。兩組間的血紅蛋白、平均血紅蛋白濃度以及紅細(xì)胞體積分布寬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。PD 患者的上述三項(xiàng)指標(biāo)平均值均高于HD 患者(表2)。

3.3 不同透析齡患者PD 與HD 貧血情況

將PD 與HD 患者根據(jù)透析齡分為5 組：＜1 年組，1 年～3 年組，3 年～5 年組，5 年～8 年組，＞8 年組。PD 患者，5 組人數(shù)分別為83、116，、54、103、30 人；HD 患者5 組人數(shù)分別58、163、154、123、73 人。為5 組中，＜1 年組的PD 與HD 患者的紅細(xì)胞相關(guān)指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1 年～3 年組，PD 和HD 患者的紅細(xì)胞分布寬度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余均無顯著差異。3 年～5 年組，PD 和HD 患者血紅蛋白、平均血紅蛋白濃度之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5 年～8 年組，PD 和HD 患者血紅蛋白和紅細(xì)胞分布寬度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。＞8 年組，PD 和HD 患者的平均血紅蛋白濃度有顯著差異，其余均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3～6)。

3.4 PD 與HD 患者紅細(xì)胞隨透析齡的變化

對(duì)于所有透析患者而言，透析齡大于1 年的患者的貧血狀況明顯優(yōu)于透析1 年內(nèi)。對(duì)于PD 患者而言，透析齡大于1 年的患者，隨著透析齡的增大，貧血狀況基本穩(wěn)定，5 年～8 年組的Hb 與RBC 稍低于其他組，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平。對(duì)于HD 患者而言，透析齡1 年～8 年的3 組患者，隨著透析齡的增加，Hb 水平逐漸降低，3 組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)透析齡大于8年時(shí)，Hb 水平顯著高于前兩組(圖1)。

3.5 PD 與HD 患者血紅蛋白達(dá)標(biāo)的相關(guān)危險(xiǎn)因素

對(duì)本次研究的所有患者的血紅蛋白達(dá)標(biāo)率(Hb ≥100g/L)進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，在校正了透析齡、PTH、年齡、性別、白蛋白后，PD 較HD(PD=1；HD=0)而言是血紅蛋白達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)=1；未達(dá)標(biāo)=0)的保護(hù)因素(OR=1.76，95%CI(1.03～3.00)，P=0.04)。對(duì)于PD 患者而言，除白蛋白(OR=1.20，95%CI(1.11～1.30)，P＜0.01)外，透析齡、PTH、年齡、性別與血紅蛋白達(dá)標(biāo)率間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性(P＞0.05)。對(duì)于HD 患者而言，上述所有因素都與Hb 達(dá)標(biāo)率無顯著相關(guān)(P＞0.1)。

按不同透析齡組對(duì)HD 和PD 患者分別進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸，同時(shí)校正年齡、性別、PTH、鐵劑使用、EPO 使用、Kt/V 因素。結(jié)果顯示：HD 患者3～5 年組的透析齡可能與血色素達(dá)標(biāo)率相關(guān)(OR=0.96，95%CI(0.91～0.99)，P=0.05)；其余透析齡組的透析齡與血色素達(dá)標(biāo)率無明顯相關(guān)(P＞0.1)。PD 患者的各透析齡組的透析齡均與Hb 達(dá)標(biāo)率無關(guān)。注：a 為U 值，其余為t 值。*P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。**P＜0.01 有極其顯著差異。#鐵蛋白數(shù)據(jù)不全，PD 觀測(cè)值n=376；HD 觀測(cè)值n=342。

表1 患者一般情況

表2 紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)

表2 紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)

總體 HD PD 統(tǒng)計(jì)值 P 值Hb(g/L) 95.9±22.36 94.44±22.81 98.08±21.52 6.13 ＜0.01**RBC(1012/L) 3.33±0.68 3.34±0.66 3.31±0.71 0.76 0.38 MCV(fl) 88.05±22.89 89.76±24.62 86.86±21.67 1.56 0.06 RDW(%) 46.31±4.52 46.85±4.31 45.5±4.7 16.20 ＜0.01**RDWsd(fl) 14.17±1.34 14.31±1.29 13.96±1.39 20.90 ＜0.01**HCT(%) 30.51±6.08 30.72±5.82 30.2±6.45 1.66 0.20 MCH(pg) 29.6±2.22 29.51±2.31 29.71±2.07 1.87 0.17 MCHC(g/L) 322.04±12.51 320.23±12.11 324.71±12.62 30.35 ＜0.01**

表3 不同透析齡組PD、HD 患者的血紅蛋白比較(g/L)

表4 不同透析齡組PD、HD 患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(109/L)

表5 不同透析齡組PD、HD 患者的平均血紅蛋白濃度比較(g/L)

表6 不同透析齡組PD、HD 患者的紅細(xì)胞平均體積比較(fl)

表7 不同透析齡組PD、HD 患者的紅細(xì)胞分布寬度比較(RDW(%))

圖1 紅細(xì)胞隨透析齡變化

圖2 不同透析齡患者的貧血治療

表8 HD 患者h(yuǎn)b 達(dá)標(biāo)的logistic 回歸--<1 年組

表9 HD 患者h(yuǎn)b 達(dá)標(biāo)的logistic 回歸--1～3 年組

表10 HD 患者h(yuǎn)b 達(dá)標(biāo)的logistic 回歸--3～5 年組

表11 HD 患者h(yuǎn)b 達(dá)標(biāo)的logistic 回歸--5～8 年組

表12 HD 患者h(yuǎn)b 達(dá)標(biāo)的logistic 回歸-->8 年組

4 結(jié)論與討論

4.1 終末期腎病患者的貧血情況與治療

貧血是慢性腎臟病的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，同時(shí)也是終末期腎病患者不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)腹膜透析和血液透析的患者的紅細(xì)胞等指標(biāo)進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示：PD 和HD 者的Hb、MCHC、RDW 比較有顯著差異，兩組的貧血的治療也存在較大差異。已知慢性腎臟病患者出現(xiàn)貧血的主要原因是缺乏重組促紅細(xì)胞生存素，導(dǎo)致紅細(xì)胞個(gè)數(shù)生成減少，故常見慢性腎衰竭患者貧血為正細(xì)胞正色素性貧血。在本研究中PD 患者血紅蛋白隨透析齡的變化與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化基本一致，可推知對(duì)于腹膜透析患者而言，貧血的主要原因或許還是與缺乏EPO，紅細(xì)胞生成少相關(guān)。而對(duì)HD 患者而言，1～3 年組、3～5 年組、5～8 年組的血紅蛋白逐漸降低，但紅細(xì)胞計(jì)數(shù)不見下降，反有上升之勢(shì)，而MCHC 略有下降，紅細(xì)胞分布寬度略有上升，導(dǎo)致此結(jié)果的可能原因有：(1)HD 能清除尿毒癥毒素，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，從而提高紅細(xì)胞的形成和生存期。但長(zhǎng)期的HD 治療引起的操作失血、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、微炎癥狀態(tài)以及大分子尿毒癥毒素如PTH 的清除不完全導(dǎo)致等多種原因累積下，反而會(huì)加重貧血，對(duì)此有研究指出血液灌流聯(lián)合血液透析能顯著改善貧血情況[4]。(2) HD 的EPO 治療率高達(dá)95.62%，促紅素的使用使得紅細(xì)胞計(jì)數(shù)保持穩(wěn)定，但是長(zhǎng)期的促紅素使用應(yīng)警惕促紅素抵抗以及后期鐵蛋白的缺乏。有研究指出隨著CKD 的發(fā)展，貧血程度與EPO 相關(guān)性逐漸變?nèi)?，? 期和5期CKD 患者中則完全消失[5]。此外有研究指出即使是非貧血患者的低鐵蛋白水平與血紅蛋白獨(dú)立的一些并發(fā)癥有關(guān)，而加強(qiáng)補(bǔ)鐵治療可能改善患者預(yù)后[6]。(3) 除EPO 和鐵缺乏外，CKD 貧血還與多種因素有關(guān)，炎癥、鐵調(diào)素、腎臟低氧誘導(dǎo)因子(HIF)通路紊亂在CKD 貧血中發(fā)揮了重要作用[7]。炎癥導(dǎo)致CKD 貧血EPO治療低反應(yīng)[8]，炎癥和鐵儲(chǔ)備增高導(dǎo)致鐵調(diào)素升高，鐵調(diào)素減少鐵的腸道吸收和細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)釋放入血[9]。本研究中MCHC 稍有下降，或許與后期鐵缺乏或鐵利用不足有關(guān)。HD 患者＞8 年組的血紅蛋白水平明顯高于前兩組，考慮與多數(shù)貧血患者生存期短有關(guān)。

4.2 透析齡對(duì)貧血的影響

對(duì)于PD 患者而言，透析齡對(duì)貧血的并無顯著影響，但對(duì)于HD 患者而言，1 年以后隨著透析齡的增加，血紅蛋白水平和血紅蛋白達(dá)標(biāo)率逐漸降低，尤其是在3～5 年時(shí)間段內(nèi)，透析齡增加1月，血紅蛋白達(dá)標(biāo)的可能性降低4%，雖然P=0.05，不是傳統(tǒng)意義上的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但考慮到組內(nèi)樣本量較小n=145，且校正因素較多，故仍具有一定可信度。3～5 年組內(nèi)的透析齡對(duì)血紅蛋白達(dá)標(biāo)率的影響最大，或許是某種貧血因素在此階段蓄積效應(yīng)達(dá)到最大水平，或許是EPO 低反應(yīng)在此階段較為顯著，具體原因需進(jìn)一步的研究。

4.3 小結(jié)

HD 患者相較于PD 患者貧血情況更為嚴(yán)重，盡管鐵蛋白數(shù)據(jù)不全，但根據(jù)目前的數(shù)據(jù)提示HD 患者的鐵蛋白水平也明顯低于PD 組，但HD 的補(bǔ)鐵治療率僅26.62%，而其也有研究證實(shí)非貧血患者的低鐵蛋白水平的危害性，故對(duì)于透析患者加強(qiáng)鐵儲(chǔ)備與鐵利用的監(jiān)測(cè)并積極補(bǔ)鐵，或許能獲得更高獲益。對(duì)于長(zhǎng)期透析的患者，透析齡對(duì)患者貧血的影響不容忽視，尤其是在3～5 年期間，透析齡對(duì)貧血的影響更為突出，但此階段究竟有何特殊之處尚不明晰，待進(jìn)一步的研究。不足之處：本研究雖然樣本量較大，但仍有不少缺漏指標(biāo)，如殘腎功能、電解質(zhì)、炎癥指標(biāo)、轉(zhuǎn)鐵蛋白等未納入研究，在回歸分析中可能存在偏倚。