鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者缺血癥狀的影響因素分析

王彥嶺，王兵，王穎，郭鵬，尚文煊

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州)

0 引言

現(xiàn)階段我國人口老齡化趨勢的加劇，動(dòng)脈硬化性疾病的發(fā)生率逐年升高，鎖骨下動(dòng)脈是弓上段動(dòng)脈硬化最常累及的部位，鎖骨下動(dòng)脈狹窄(subclavian artery stenosis， SAS)的患病人數(shù)也逐年上升，SAS 病因主要是是動(dòng)脈硬化[1]，其它較少見病因?yàn)榇髣?dòng)脈炎、主動(dòng)脈夾層、肌纖維發(fā)育不良、鎖骨下動(dòng)脈受壓、外傷等，SAS患者臨床癥狀主要分為后循環(huán)缺血引起的神經(jīng)癥狀和患側(cè)上肢缺血癥狀，神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)有眩暈、共濟(jì)失調(diào)、視物模糊、構(gòu)詞障礙、記憶力衰退、惡心、嘔吐等，患側(cè)上肢的缺血癥狀表現(xiàn)為：患肢的無力、皮溫低、皮膚蒼白及感覺異常等癥狀，隨著病變的進(jìn)展，癥狀加重甚至可出現(xiàn)上肢的肌肉萎縮、指端壞死等嚴(yán)重情況，嚴(yán)重影響了患者健康和生活質(zhì)量，因此本文旨在研究癥狀出現(xiàn)的影響因素，加強(qiáng)對疾病的認(rèn)識(shí)，以及在臨床工作中對不同人群制定適合的治療方案提供指導(dǎo)建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇

1.1.1 研究對象

選取2013 年1 月至2018 年1 月來鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院就診的67 例SAS 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按是否表現(xiàn)神經(jīng)癥狀或患側(cè)上肢缺血癥狀將患者分為癥狀組和無癥狀組。癥狀組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)CTA 或CTA 診斷為鎖骨下動(dòng)脈狹窄；(2)先前多次出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、視物模糊、構(gòu)詞障礙、記憶力衰退、上臂發(fā)涼、麻木、上臂活動(dòng)后相關(guān)神經(jīng)癥狀增強(qiáng)等癥狀；(3)雙臂收縮壓差大于20mmHg；(4)癥狀組排除標(biāo)準(zhǔn)：SAS 患者同時(shí)合并頸動(dòng)脈和(或)腋動(dòng)脈以遠(yuǎn)動(dòng)脈重度狹窄(狹窄程度＞70%)的可產(chǎn)生與循環(huán)或上臂缺血癥狀相似的患者。無癥狀組納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CTA 或DSA 診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄但無明顯癥狀的患者。患者一般情況見表1。

1.2 治療

對于無癥狀組患者根據(jù)患者的基礎(chǔ)病情況應(yīng)用抗血小板、他汀類降脂、降壓藥和降糖藥，嚴(yán)格血壓、血糖、血脂延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展減少腦血管意外的發(fā)生[2]。對于出現(xiàn)癥狀的SAS 患者應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)治療，糾正血流動(dòng)力血的改變，使后循環(huán)和(或)患側(cè)上肢供血恢復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，定性資料記錄以數(shù)量或以百分比表示，兩組間資料比較采用檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)：單因素分析采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic 多因素分析模型，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS 癥狀出現(xiàn)的單因素分析

分組(癥狀組=A，無癥狀組=B)比較A、B 兩組患者數(shù)據(jù)A 組在年齡、性別組成、高血壓、長期吸煙史都與B 組有顯著差異(P＜0.05)，詳見表2。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

見表3。

2.3 查體結(jié)果

雙臂收縮壓差是簡單便捷的查體方式，本研究67 例患者有54 例雙臂收縮壓差≥20mmHg，陽性率(80.6%)癥狀組和無癥狀組數(shù)值比較有顯著差異，詳見表4。

2.4 Logistic 回歸風(fēng)險(xiǎn)分析

從所得結(jié)果可知，兩組患者單因素變量 男性、高血壓、長期吸煙史，顱內(nèi)代償開放、雙臂收縮壓差等對比有顯著差異(P＜005)，將他們納入Logistic 回歸模型分析可得，男性、高血壓、術(shù)前收縮壓差都為鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表5。

3 討論

目前導(dǎo)致SAS 導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)的影響因素報(bào)道不多，研究結(jié)果也各異，從病理生理學(xué)角度分析，當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈起始部動(dòng)脈粥樣硬化性病變逐漸加重，引起上肢遠(yuǎn)端供血減少壓力降低，椎動(dòng)脈或起源于鎖骨下動(dòng)脈的側(cè)支血管的血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)明顯改變，代償供應(yīng)上肢血流。從而引起椎動(dòng)脈反流，從后循環(huán)盜取血液。從而引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和患側(cè)上肢缺血癥狀。

表1 患者一般情況

表2 SAS 癥狀出現(xiàn)的單因素分析(n=67)

表3 兩組患者狹窄程度，椎動(dòng)脈反流，顱內(nèi)動(dòng)脈代償情況比較[n(%)]

表4 臨床體征對比

表5 SAS 患者癥狀出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

側(cè)枝代償供血途徑最常見是椎動(dòng)脈-椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈代償途徑，其次還有頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈-基底動(dòng)脈-椎動(dòng)脈代償途徑和頸外動(dòng)脈-枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈等代償途徑[3-4]。此外，較少見的為冠狀動(dòng)脈-左內(nèi)乳動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈代償途徑，此途徑發(fā)生在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的患者，若存在鎖骨下動(dòng)脈狹窄，易從左內(nèi)乳動(dòng)脈盜取左前降支的血液，引起心臟缺血癥狀甚至惡性心律失常等嚴(yán)重后果[5]。根據(jù)影像檢查得到的結(jié)果，本研究67 例患者中，癥狀組顱內(nèi)動(dòng)脈代償供血開放12 例(25.5%)，無癥狀組16例(80%)，無癥狀組與癥狀組相比顱內(nèi)動(dòng)脈代償供血患者數(shù)量明顯增多，兩者相比較有顯著差異(P＜0.05)，因此當(dāng)一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄導(dǎo)致，患側(cè)椎動(dòng)脈反流，若代償供血途徑開放較少，則會(huì)造成椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)明顯缺血，引起后循環(huán)缺血癥狀，但是當(dāng)椎動(dòng)脈供血不足或盜血時(shí)，顱內(nèi)代償動(dòng)脈開放較多，后循環(huán)途徑血液得到補(bǔ)充，則可明顯減少癥狀的出現(xiàn)，。

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的癥狀一般都與狹窄程度有關(guān)，但回顧兩組患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，雖然重度狹窄及閉塞患者占總體的75%以上，但是比較兩組患者病變部位的狹窄程度，癥狀組SAS患者重度和閉塞患者的比例較無癥狀組無顯著差異(P＞0.05)，當(dāng)對比兩組患者的其他危險(xiǎn)因素，癥狀組患者在年齡、高血壓、血脂異常等與無癥狀組相比存在顯著差異(P＜0.05)，因此本研究考慮鎖雖然骨下動(dòng)脈重度狹窄或閉塞導(dǎo)致血流入路受阻，代償側(cè)枝可彌補(bǔ)上臂遠(yuǎn)端和后循環(huán)供血不足這在上文已提及，但年齡、高血壓、血脂異常等都為全身動(dòng)脈硬化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，若患者全身動(dòng)脈硬化情況嚴(yán)重，尤其是腦部動(dòng)脈動(dòng)脈硬化嚴(yán)重[6-7]則側(cè)枝代償供血會(huì)受到嚴(yán)重影響，因此癥狀出現(xiàn)的可能性大大增加，此外無癥狀組有3 例患者左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，但經(jīng)顱多普勒超聲顯示側(cè)枝代償開放充足，因此對癥狀影響較大得并非是狹窄程度，而是側(cè)枝代償開放，保證血供充足。

Fields 和Lemak 等[8]研究結(jié)果顯示只有極少數(shù)SAS 患者出現(xiàn)癥狀，本研究癥狀性SAS 患者比例較文獻(xiàn)報(bào)道明顯偏多，可能隨著生活方式和生活水平得轉(zhuǎn)變可能由于鎖骨下動(dòng)脈狹窄起病隱匿，大多為中老年患者，無癥狀或癥狀較輕微時(shí)容易與其他慢性病相混淆，若未作相關(guān)檢查則較難發(fā)現(xiàn)。也可能在臨床上我們常常忽略SAS 的臨床體征，劉勇等[9]的研究報(bào)道，鎖骨上窩聽診雜音陽性率達(dá)89.6%，Lobato 等[10]報(bào)道雙上臂收縮壓差≥20mmHg，陽性預(yù)測值為67%，陰性預(yù)測值為100%，因此專科查體時(shí)應(yīng)對臨床體征給予足夠的重視，本研究中67 例患者中有54 例患者出現(xiàn)雙上肢收縮壓差≥20mmHg，陽性率高達(dá)(80.6%)，此外臨床查體時(shí)我們應(yīng)該特別注意雙側(cè)SAS 患者，當(dāng)雙側(cè)都存在嚴(yán)重病變時(shí)，可能癥狀較嚴(yán)重，但雙上臂收縮壓差值較小或無差異，若不仔細(xì)排查，容易忽略病情。另外本研究比較癥狀組和無癥狀組患者收縮壓差值，結(jié)果有顯著差異(P＜0.05)，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)上雙臂收縮壓差為癥狀出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，國內(nèi)外的一些研究也有報(bào)道[11-13]雙臂收縮壓差與癥狀的出現(xiàn)有某種線性關(guān)系，因此雙臂收縮壓差對癥狀的出現(xiàn)有預(yù)測作用，此外，國外多項(xiàng)研究[14-16]表明雙上臂血壓差值≥15mmHg 可能與心血管事件有關(guān)，是心腦血管死亡率和全因死亡率升高的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，因此臨床工作中我們應(yīng)當(dāng)給予足夠得重視。

4 結(jié)論

4.1 年齡、男性、高血壓、長期吸煙史、雙臂收縮壓差、顱內(nèi)動(dòng)脈代償都為癥狀的影響因素。

4.2 癥狀出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為男性、高血壓、雙臂收縮壓差。

4.3 癥狀的出現(xiàn)與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度無管，而與顱內(nèi)側(cè)枝代償動(dòng)脈供血程度有關(guān)。