數(shù)字化成形鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血危險因素分析☆

王宣之 徐善水 方興根 李真保 戴易 江曉春

難治性顱內(nèi)高壓通常會選擇去骨瓣達到外減壓的目的[1]，但遺留的顱骨缺損會導(dǎo)致患者出現(xiàn)“顱骨缺損綜合征”。顱骨修補術(shù)可以恢復(fù)缺損顱骨的解剖結(jié)構(gòu)，起到美容、改善腦血流灌注及避免腦脊液循環(huán)障礙等作用[2]。顱骨修補術(shù)后有發(fā)生并發(fā)癥的可能，其中術(shù)區(qū)出血是一種常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和積極處理[3]。為了分析顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的原因和危險因素，現(xiàn)對2017年1月至2020年1月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科行顱骨修補手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫的患者進行回顧性分析,旨在為顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的防治提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：顱骨缺損部位均位于額顳頂部；均使用數(shù)字化成形鈦網(wǎng)作為修補材料；術(shù)區(qū)出血類型包括硬膜外血腫和/或腦內(nèi)血腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍手術(shù)期臨床資料不完整；術(shù)區(qū)出血診斷不明確。收集2017年1月至2020年1月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科行顱骨修補手術(shù)患者共162例，有4例圍手術(shù)期臨床資料不完整，有3例術(shù)區(qū)出血診斷不明確。最終共155例患者入組該研究，其中男 100例，女 55例，年齡（47.5±11.0）歲。所有患者術(shù)后72 h內(nèi)行頭顱CT檢查，根據(jù)術(shù)區(qū)是否有血腫將研究對象分為出血組 （32例）和未出血組（123例）。

1.2 資料收集回顧性收集患者臨床資料，包括年齡、性別、鈦網(wǎng)位置、皮瓣塌陷、皮下積液、服用抗凝藥物、腦積水、修補時機、手術(shù)時間、出血量、頭皮最薄處的厚度、缺損原因和缺損面積。鈦網(wǎng)位置的界定：根據(jù)術(shù)后頭顱CT（骨窗）中鈦網(wǎng)與顳底部肌肉的關(guān)系，將鈦網(wǎng)位置分為顳肌外（鈦網(wǎng)位于顳肌的上方）和顳肌下（鈦網(wǎng)位于顳肌的下方）。皮瓣塌陷的判定：根據(jù)術(shù)前頭顱CT（骨窗），將術(shù)前皮瓣分為塌陷 （有皮瓣位于缺損兩端骨緣外板連線的下方）與未塌陷（皮瓣均位于缺損兩端骨緣外板連線的上方）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率 (%)表示，組間比較采用檢驗，采用二分類多因素Logistic回歸分析對術(shù)后術(shù)區(qū)出血的影響因素進行分析，對影響術(shù)后出血的獨立危險因素繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），并計算 ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC），評價各危險因素對術(shù)后出血的預(yù)測效能。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料分析顱骨修補手術(shù)155例，術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫32例，占20.65%，其中硬膜外血腫31例，腦內(nèi)血腫2例（1例患者存在硬膜外血腫合并腦內(nèi)血腫）。32例術(shù)區(qū)出血患者中，有26例鈦網(wǎng)位于顳肌外（圖1A-B），占81.25%。123例術(shù)區(qū)未出血患者中，有69例鈦網(wǎng)位于顳肌下（圖1C-D），占56.10%。

圖1 顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)位置與術(shù)區(qū)血腫 A-B：鈦網(wǎng)位于顳肌的上方（鈦網(wǎng)：白色箭頭示；顳肌：紅色虛線內(nèi)），術(shù)后術(shù)區(qū)發(fā)生硬膜外血腫；C-D：鈦網(wǎng)位于顳肌的下方（鈦網(wǎng)：白色箭頭示；顳?。杭t色虛線內(nèi)），術(shù)后術(shù)區(qū)未見血腫

2.2 顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的臨床特征分析統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)兩組患者在鈦網(wǎng)位置（=14.180,P＜0.001）、皮瓣塌陷(=5.520,P=0.019)和顱骨缺損面積（t=2.921,P=0.004）方面存在差異。見表1。

2.3 顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的多因素回歸分析將顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素再進行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)位置(OR=0.174,P=0.001)、皮瓣塌陷 (OR=3.652,P=0.010)和顱骨缺損面積(OR=1.047,P=0.023)是顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的獨立危險因素。見表2。

2.4 鈦網(wǎng)位置、皮瓣塌陷、顱骨缺損面積及三者聯(lián)合檢測對修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的預(yù)測價值鈦網(wǎng)位置、皮瓣塌陷和顱骨缺損面積單獨預(yù)測顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的AUC分別是0.683(95%CI：0.585～0.781)、0.614(95%CI：0.510～0.719)和 0.678(95%CI：0.584～0.773)，三者聯(lián)合預(yù)測的 AUC 為0.792(95%CI：0.714～0.870)（圖 2）。其中顱骨缺損面積單獨預(yù)測的最佳臨界值是99.18 cm2，此時靈敏度和特異度分別是68.8%和65.0%；三者聯(lián)合預(yù)測的最佳臨界值是0.150，此時靈敏度和特異度分別是90.6%和61.0%（表3）。鈦網(wǎng)位置、皮瓣塌陷和顱骨缺損面積對顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血均有一定預(yù)測價值，以三者聯(lián)合預(yù)測的價值最大。

圖2 鈦網(wǎng)位置、皮瓣塌陷、顱骨缺損面積及三者聯(lián)合檢測預(yù)測顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的ROC曲線

表1 顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血組與未出血組患者臨床特征

表2 顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的多因素Logistic回歸分析

表3 顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的危險因素預(yù)測價值

3 討論

顱骨修補手術(shù)后的常見并發(fā)癥有術(shù)區(qū)出血、癲癇、皮下積液、感染等[4]，其中術(shù)區(qū)出血作為一種嚴(yán)重并發(fā)癥需要及時發(fā)現(xiàn)和積極處理[5]。本組155例顱骨修補患者，術(shù)后有32例出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫，占本組患者的20.65%，這提示我們顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的發(fā)生率較高，需引起術(shù)者高度重視。

通過對出血組和未出血組患者的臨床資料分析，發(fā)現(xiàn)兩組在口服抗凝藥物、腦積水、皮瓣厚度、修補時機及缺損原因等方面的比較無統(tǒng)計學(xué)差異。而兩組在鈦網(wǎng)位置、皮瓣塌陷和缺損面積上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且進一步的回歸分析提示三者是顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的獨立危險因素。顱骨修補術(shù)中鈦網(wǎng)與顳肌的位置關(guān)系取決于手術(shù)方式的選擇，目前主要有顳肌外和顳肌下兩種修補手術(shù)方式[6]。李漢城等[7]認(rèn)為顳肌外修補方法手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于顳肌下組。本組155例患者中，采用顳肌外修補80例，顳肌下修補75例，在術(shù)后出血的32例患者中，有26例采用了顳肌外修補方式，在手術(shù)方式的選擇對術(shù)后出血的影響上，兩組比較有顯著差異。分析原因考慮如下：①既往認(rèn)為顳肌外與顳肌下修補最大的區(qū)別在于術(shù)中是否將顳肌自硬膜或假性硬膜層分離。顳肌外修補時需要分離的顳肌少，術(shù)后顳肌再出血的概率小，而顳肌下修補時需要自硬膜或假性硬膜層的上方分離顳肌，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后顳肌再出血的概率大。但我們的臨床資料分析結(jié)果并非如此，雖然顳肌外修補時需要分離的顳肌較少，但術(shù)中為了避免損傷面神經(jīng)額支和便于鈦網(wǎng)的植入，自帽狀腱膜下分離至顳部脂肪層時會分離部分顳肌，將鈦網(wǎng)置于顳肌的上方，此時頭皮縫合后的皮瓣張力作用于鈦網(wǎng)上，對下方的顳肌無壓迫止血作用，加上鈦網(wǎng)邊緣對顳肌的切割作用，容易造成鈦網(wǎng)下方顳肌出血致硬膜外血腫的形成。顳肌下修補時雖然顳肌的創(chuàng)面大于顳肌外修補，但植入鈦網(wǎng)后，將分離的顳肌覆蓋在具有網(wǎng)格孔的鈦網(wǎng)表面并縫合固定，頭皮縫合后的皮瓣張力作用于顳肌上，對下方的顳肌起到壓迫止血作用，避免了術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生。②不論何種手術(shù)方式，術(shù)后的引流管都置于皮下，而術(shù)后出血的主要來源是顳肌，顳肌外修補后顳肌與引流管之間被鈦網(wǎng)分隔，若顳肌和鈦網(wǎng)之間有空隙，會造成引流不充分。而顳肌下修補后引流管直接位于顳肌的表面，引流相對充分，避免了術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生。術(shù)前皮瓣塌陷的患者，修補術(shù)后早期腦組織難以膨脹，造成硬膜與鈦網(wǎng)之間形成空隙，即使術(shù)中予以懸吊，也難以完全消除空間，術(shù)后創(chuàng)面滲血易導(dǎo)致硬膜外血腫的形成[8]。PENG等[9]分析了131例顱骨修補術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生的相關(guān)危險因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)前皮瓣塌陷是術(shù)后硬膜外血腫形成的獨立危險因素。本組32例術(shù)后出血的患者中，有25例術(shù)前有皮瓣塌陷，且僅有的2例術(shù)后腦內(nèi)血腫患者均有皮瓣塌陷，提示術(shù)前皮瓣塌陷不僅是術(shù)后硬膜外血腫形成的危險因素，也容易導(dǎo)致腦內(nèi)血腫，這可能與術(shù)中過度牽拉皮瓣，損傷腦皮層血管有關(guān)[3]。顱骨缺損面積越大，術(shù)中皮瓣需要分離的范圍越廣，術(shù)后創(chuàng)面滲血的概率增高。有研究表明大面積顱骨缺損區(qū)域的腦組織在顱骨修補前承受大氣壓，修補后承受負(fù)壓，急劇的顱內(nèi)壓變化會導(dǎo)致缺損區(qū)域的腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失，引起腦出血[10]。本組病例術(shù)區(qū)出血組的缺損面積為（101.92±8.23）cm2，大于未出血組的（94.59±13.54）cm2。

目前關(guān)于顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的研究大多聚焦在危險因素的分析上，針對危險因素預(yù)測修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的研究甚少。本研究在發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)位置、皮瓣塌陷和顱骨缺損面積是顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的獨立危險因素基礎(chǔ)上進一步對獨立危險因素繪制了ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)位置、皮瓣塌陷和顱骨缺損面積的AUC分別為0.683、0.614和0.678，提示三者單獨對顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血均有一定預(yù)測價值，其中顱骨缺損面積單獨預(yù)測的臨界值是99.18 cm2。值得注意得是三者聯(lián)合預(yù)測的AUC是0.792，靈敏度和特異度分別是90.6%和61.0%，可見三者聯(lián)合預(yù)測比單獨預(yù)測價值更大。

顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血是一種常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)予以重視。本研究發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)置于顳肌外、皮瓣塌陷和大面積顱骨缺損是顱骨修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血的獨立危險因素，均能單獨預(yù)測術(shù)后出血，其中顱骨缺損面積單獨預(yù)測的最佳臨界值是99.18 cm2，三者聯(lián)合預(yù)測修補術(shù)后術(shù)區(qū)出血有較高的準(zhǔn)確性。該三項指標(biāo)中皮瓣塌陷和顱骨缺損面積在術(shù)前不易改變，而術(shù)中鈦網(wǎng)的位置術(shù)者可以改變，選擇顳肌下修補有助于減少術(shù)后術(shù)區(qū)出血的發(fā)生。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏少，研究結(jié)果仍需前瞻性大樣本多中心進一步驗證。