腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療先天性腸旋轉(zhuǎn)不良對比研究

左 偉，葛大海，劉 翔，高 威，趙 萍，張燕敏

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是新生兒常見胃腸道畸形之一，僅少部分患兒無臨床癥狀。一旦出現(xiàn)膽汁性嘔吐等相應(yīng)臨床癥狀，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。其經(jīng)典的手術(shù)方式為Ladd′s術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)在小兒外科的推廣，多數(shù)學(xué)者對于腹腔鏡治療先天性腸旋轉(zhuǎn)不良持肯定態(tài)度[1]，但也有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)在新生兒期先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的應(yīng)用需要進(jìn)一步的探討[2]，該文旨在研究腹腔鏡手術(shù)治療先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的安全性和可行性。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2008年10月～2018年2月183例腸旋轉(zhuǎn)不良病例，根據(jù)患兒是否合并中腸扭轉(zhuǎn)及中腸扭轉(zhuǎn)是否滿足360°，分為0～<360°、360°及以上2個組別。其中無中腸扭轉(zhuǎn)或有中腸扭轉(zhuǎn)但扭轉(zhuǎn)不到360°組別共66例，有中腸扭轉(zhuǎn)并達(dá)到或超過360°以上組別共117例，每個組別再根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組，所有手術(shù)均由兩名高年資醫(yī)師完成。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次入院；② 術(shù)前B超或經(jīng)消化道造影確診；③ 家屬簽署知情同意書；④ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 懷疑中腸扭轉(zhuǎn)腸壞死者；② 合并嚴(yán)重心肺畸形或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；③ 重復(fù)入院患者；④ 臨床資料缺失。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1腹腔鏡手術(shù) 患兒采用3通道手術(shù)，首先在臍部直視下放置5 mm套管作為目鏡通道，然后在右上腹肝臟下緣腋前線處和右中腹部放置3 mm套管作為操作通道。手術(shù)時首先尋找到回盲部，確定腸旋轉(zhuǎn)不良診斷并明確有無中腸扭轉(zhuǎn)以及扭轉(zhuǎn)程度。對中腸扭轉(zhuǎn)先進(jìn)行復(fù)位，腸管復(fù)位后切斷Ladd′s帶，解除壓迫和梗阻，對于個別Ladd′s帶壓迫緊密難以操作的病例，可以經(jīng)腹壁進(jìn)行縫線懸吊以便于切斷Ladd′s帶，不額外增加套管。之后將腸系膜根部充分展開，常規(guī)切除闌尾，最后將小腸和結(jié)腸重新排列。見圖1。

1.3.2開腹手術(shù) 對患兒采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，首先確定腸旋轉(zhuǎn)不良診斷，明確有無中腸扭轉(zhuǎn)，隨后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的Ladd′s手術(shù)。

1.4 術(shù)后觀察及隨訪術(shù)后觀察患兒進(jìn)食、切口、有無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等情況，出院后1月復(fù)查了解患兒生長發(fā)育狀況，進(jìn)行B超等檢查；如恢復(fù)良好，生長發(fā)育正常，定期隨訪至2歲。

1.5 觀察指標(biāo)分別收集兩組患兒的病史資料包括：患兒性別、孕周、入院日齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行研究。

2 結(jié)果

腸旋轉(zhuǎn)不良無中腸扭轉(zhuǎn)或伴中腸扭轉(zhuǎn)0～<360° 共66例；腹腔鏡手術(shù)39例，1例因為腸管脹氣擴(kuò)張，腹腔操作空間狹小而中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)，完成腔鏡手術(shù)38例，術(shù)中1例發(fā)生腸管漿膜層損傷，在腔鏡下進(jìn)行漿膜層修補(bǔ)，術(shù)后無黏連性腸梗阻和復(fù)發(fā)病例，1例出現(xiàn)肺炎，經(jīng)治療后痊愈；開放手術(shù)27例，術(shù)后無復(fù)發(fā)，2例術(shù)后黏連性腸梗阻，經(jīng)保守治療緩解。兩組間手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥均無統(tǒng)計學(xué)差異。

圖1 腹腔鏡手術(shù)

表1 一般資料

表2 手術(shù)資料

腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)360°及以上患兒共117例，其中腹腔鏡手術(shù)85例，開放手術(shù)32例，腔鏡組2例因為中腸扭轉(zhuǎn)2周以上，復(fù)位失敗而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其余83例完成腹腔鏡手術(shù)，平均手術(shù)時間99(45～205)min，術(shù)后住院平均天數(shù)9.96(5～28)d，術(shù)后并發(fā)癥7例，其中黏連性腸梗阻1例，經(jīng)保守治療緩解，術(shù)后復(fù)發(fā)3例，均再次手術(shù)治愈，其它并發(fā)癥包括切口疝1例，腸管漿膜層損傷1例，肺炎1例；開放手術(shù)平均手術(shù)時間79(45～120)min，術(shù)后住院日平均12.91(5～25)d，術(shù)后黏連性腸梗阻2例，1例經(jīng)保守治療緩解，1例手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，再手術(shù)治愈。腹腔鏡手術(shù)時間明顯延長且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(99 minvs79 min，P=0.001)，術(shù)后黏連性腸梗阻發(fā)生率低于對照組(1.2%vs6.3%)，術(shù)后復(fù)發(fā)和總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后住院日較對照組明顯縮短(9.96 dvs12.91 d，P=0.014)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一般資料和手術(shù)資料見表1、2。

3 討論

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是比較常見的先天性消化道畸形，其發(fā)生率約0.5%～1%，具體病因尚未明確。本病多在新生兒期發(fā)病，及時診斷和手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)方式為開腹Ladd′s手術(shù)，1995年首次報道腹腔鏡手術(shù)治療一例腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)的新生兒[3]，此后，相繼有學(xué)者[4]報道腹腔鏡手術(shù)治療腸旋轉(zhuǎn)不良的成功經(jīng)驗，取得了較好的治療效果。新生兒腹腔鏡Ladd′s手術(shù)的難點主要在于如何克服新生兒腹腔容積小、中腸復(fù)位困難及減少術(shù)后復(fù)發(fā)等。和文獻(xiàn)中提及的腹腔鏡下中腸復(fù)位的經(jīng)驗[5-6]有所不同，課題組的經(jīng)驗是自橫結(jié)腸復(fù)位方便、確切，采用該經(jīng)驗無復(fù)位失敗而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的病例。對于個別Ladd′s帶壓迫緊密難以操作的病例，通過適當(dāng)?shù)膽业跫夹g(shù)[7-8]，經(jīng)腹壁進(jìn)行縫線懸吊回盲部以便于切斷Ladd′s帶，并且不額外增加套管。

近期的文獻(xiàn)[9-10]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療腸旋轉(zhuǎn)不良可減少術(shù)后腸道黏連和切口并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院日和降低醫(yī)療費(fèi)用等。在本研究中，腹腔鏡手術(shù)無一例出現(xiàn)切口問題，腹腔鏡組的術(shù)后黏連性腸梗阻發(fā)生率均明顯小于開腹手術(shù)組(中腸扭轉(zhuǎn)<360°組別：0vs7.4%；中腸扭轉(zhuǎn)≥360°組別：1.2%vs6.3%)，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率也小于開腹手術(shù)組(中腸扭轉(zhuǎn)<360°組別：5.1%vs11.1%；中腸扭轉(zhuǎn)≥360°組別：8.2%vs12.5%)。而在中腸扭轉(zhuǎn)一周及以上組別中，腹腔鏡組的術(shù)后住院日要明顯縮短，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)對于中腸扭轉(zhuǎn)程度嚴(yán)重的病例，術(shù)后恢復(fù)更有優(yōu)勢。

目前，對于腹腔鏡治療先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的爭議在于腹腔鏡手術(shù)似乎有較高的中轉(zhuǎn)率和術(shù)后再發(fā)腸扭轉(zhuǎn)率，一些學(xué)者[2,9,11]建議對小于6個月的患兒選擇開放手術(shù)，但本研究中腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)率約2.4%，并沒有顯著增加，并且腔鏡組術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率與開放手術(shù)組復(fù)發(fā)率相當(dāng)(3.5%vs3.1%)，該研究結(jié)果和黃壽獎 等[12]的研究結(jié)果一致。目前認(rèn)為術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)可能與腸系膜根部未能充分?jǐn)U展及未能完全矯正旋轉(zhuǎn)不良的腸管等有關(guān)[13]。該研究中3例復(fù)發(fā)病例均為早期腹腔鏡手術(shù)病例，再手術(shù)發(fā)現(xiàn)腸系膜根部未能充分展開造成復(fù)發(fā)，在此后的研究中，由于注意充分?jǐn)U展腸系膜根部，未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良安全、可行，可以在大部分情況下取代開腹手術(shù)的操作，隨著術(shù)者手術(shù)技巧的熟練，腹腔鏡手術(shù)并不會明顯增加術(shù)后并發(fā)癥，在合并中腸扭轉(zhuǎn)360°以上的病例中，比傳統(tǒng)手術(shù)恢復(fù)更快，可以進(jìn)行推廣。